Considerações de urgência
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Artrite séptica não gonocócica
Sem dúvida, é a causa mais grave de uma articulação inflamada. Pacientes em risco incluem:[36][37]
Idosos
Usuários de drogas intravenosas
Aqueles com bacteremia recente
Pessoas com diabetes
Pacientes imunocomprometidos (por exemplo, aqueles com doença por HIV ou recebendo agentes imunossupressores ou com outros estados imunocomprometidos)
Pacientes com doença falciforme ou outras hemoglobinopatias
Pessoas com artrite reumatoide
Aqueles com articulações protéticas
Aqueles submetidos recentemente a artroscopia ou artrocentese.
Se o diagnóstico for equivocado e o tratamento com antibióticos adequados não for instituído precocemente, a artrite séptica não gonocócica poderá causar lesões permanentes à articulação e risco de vida.
O diagnóstico definitivo de artrite séptica requer aspiração da articulação e análise do líquido sinovial (incluindo coloração de Gram e cultura). Em todos os pacientes com suspeita de artrite séptica, a antibioticoterapia empírica deve ser iniciada após coleta de amostras adequadas (isto é, sangue e líquido sinovial) para cultura.[38] A cobertura antibiótica empírica deve incluir cobertura para Staphylococcus aureus (incluindo MRSA), Streptococcus pyogenes e bactérias Gram negativas e anaeróbias em pacientes vulneráveis.
Os antibióticos são administrados geralmente por via intravenosa durante 2 semanas, seguidos por 4-6 semanas de terapia oral. As infecções na articulação protética são tratadas de maneira mais agressiva e, geralmente, justificam a remoção da prótese, o tratamento com antibióticos agressivos e, então, a reposição da prótese antiga por uma nova após erradicar a infecção.
Artrite gonocócica
A artrite gonocócica é uma manifestação da infecção gonocócica disseminada (IGD). A IGD é muito mais comum em mulheres, principalmente durante o período perimenstrual, devido ao rompimento do endométrio, que permite que a Neisseria gonorrhoeae entre na corrente sanguínea. Os pacientes se apresentam inicialmente com poliartralgia, tenossinovite (geralmente dos punhos e/ou dos tornozelos) e lesões cutâneas vesículo-pustulares esparsas e dolorosas. Posteriormente, a doença se manifesta com monoartrite ou oligoartrite (que envolve <5 articulações).
O diagnóstico pode ser estabelecido pela coloração de Gram e cultura de swabs uretrais, cervicais, retais ou orofaríngeos ou por sonda DNA do fluido da articulação afetada. Também é possível coletar culturas das pústulas cutâneas, embora o produto seja escasso. A infecção concomitante por Chlamydia trachomatis, sífilis e HIV é frequente e deve ser testada. A bacteremia e a artrite devem ser tratadas com ceftriaxona ou antibióticos similares, dependendo da política local e as sensibilidades.
Infecções indolentes
As artrites tuberculosa, micobacteriana não tuberculosa, brucélica e fúngica são muito menos comuns que a artrite piogênica (séptica) aguda ou gonocócica e, geralmente, são indolentes. É necessário ter um alto índice de suspeita e, em geral, é difícil estabelecer o diagnóstico correto. Algumas pistas radiológicas podem sugerir artrite tuberculosa, como osteopenia justa-articular, erosões ósseas periféricas e estreitamento gradual do espaço articular (tríade de Phemister). A biópsia sinovial e a cultura em meios especiais são necessárias se a aspiração articular não fornecer um diagnóstico definitivo. Se o diagnóstico for equivocado ou for instituído o tratamento incorreto, pode ocorrer lesão articular permanente, e a doença pode se disseminar e causar risco de vida. Antibióticos e agentes antifúngicos específicos para o organismo causador geralmente são administrados por 6 a 18 meses. No caso do surgimento de um abscesso, talvez seja necessário realizar drenagem aberta da articulação e desbridamento.
Trauma articular
Em pacientes com história recente de trauma articular, dor e edema na articulação envolvida sempre levanta a possibilidade de fratura, luxação, anormalidade interna, derrame traumático ou hemartrose. Ocasionalmente (por exemplo, com superdosagem de medicamentos, intoxicação alcoólica ou história de convulsão ou concussão), a história de lesão articular pode não estar disponível; dessa forma, se houver suspeita de trauma a uma articulação, são necessários imobilização e exames de imagem adequados para descartar fratura ou outras anormalidades anatômicas.
Hemartrose aguda
Esta condição deve ser considerada particularmente em:
Pacientes com história conhecida de distúrbio hemorrágico (por exemplo, hemofilia A ou B ou inibidor do fator VIII adquirido)
Pacientes sob anticoagulação
Pessoas com histórico de lesão recente da articulação afetada (por exemplo, ligamento cruzado rompido).
A artrocentese revela sangue na cavidade sinovial, que desencadeia uma reação inflamatória intensa. Se a artrocentese terapêutica (às vezes, repetida) não for realizada imediatamente, as enzimas lisossomais liberadas das células inflamatórias poderão destruir a cartilagem e causar lesão articular permanente. É possível que sejam necessárias investigações adicionais, como radiografias simples e ressonância nuclear magnética (RNM) da articulação afetada, em caso de suspeita de trauma na articulação.
Câncer metastático intra-articular
Embora extremamente rara, a metástase pode ser a primeira manifestação de uma malignidade cuja origem primária é desconhecida. É necessário ter um alto índice de suspeita em pacientes com uma malignidade conhecida. A conservação da função articular pode ser obtida por meio de uma cirurgia minimamente invasiva.
Sarcoma sinovial
Essa malignidade rara afeta adultos jovens, com idade mediana de 35 anos no momento em que o diagnóstico é estabelecido. As articulações dos membros inferiores são os locais afetados mais comuns. Com o diagnóstico precoce, é possível obter a cura em pacientes com doença localizada. No entanto, o diagnóstico errado pode causar a destruição articular local e a doença metastática incurável. O tratamento mais comum é a cirurgia para remoção do tumor inteiro com margens negativas (isto é, sem células cancerosas na margem ou na borda do tecido removido durante a cirurgia). Se a primeira cirurgia não obtiver margens de tecido negativas, talvez seja necessário realizar uma segunda cirurgia.[39]
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