Considerações de urgência
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Uveíte
A uveíte pode ter início agudo ou insidioso com exacerbações recorrentes. A inflamação ocular pode ser causada por fatores traumáticos, infecciosos, autoimunes e idiopáticos.[7] Sintomas comuns incluem diminuição da visão, vermelhidão, desconforto ocular e fotofobia. A perda da visão pode ser significativa com comprometimento da retina e do nervo óptico. A inflamação pode ser prolongada e exigir imunossupressão tópica ou sistêmica. Cicloplégicos tópicos podem ser usados para desconforto ocular. Pacientes com sintomas significativos, visão profundamente reduzida, um defeito pupilar aferente relativo ou uma etiologia desconhecida que requer corticosteroides sistêmicos ou tópicos, devem ser submetidos a avaliação oftalmológica imediata.
A uveíte não tem nenhuma relação direta com o aparecimento da ptose, mas a ptose pode ocorrer em pessoas com esta condição como uma resposta secundária à dor ocular, fotofobia e edema da pálpebra.
Mau posicionamento do globo ocular
O mau posicionamento do globo ocular refere-se a qualquer processo que altere a posição anatômica normal do globo ocular dentro da órbita, incluindo alterações de volume do globo ocular. Alterações nessa relação resultam em mau posicionamento palpebral.
A causa do mau posicionamento do globo ocular geralmente é elucidada pelo levantamento cuidadoso da história clínica (por exemplo, congênita versus adquirida, aguda versus crônica, traumática versus cirúrgica). Doenças inflamatórias, como doença ocular tireoidiana e síndrome inflamatória orbital, podem resultar em fibrose de tecidos moles, causando pseudoptose. Traumas faciais que resultam em perfuração do globo ocular ou em fratura orbital significativa requerem intervenção cirúrgica urgente.
Doença tireoidiana
A doença ocular tireoidiana pode ser resultante de miopatia extraocular restritiva ou de edema palpebral, embora a retração palpebral com proptose seja característica. A hipertrofia grave dos músculos extraoculares pode resultar em perda da visão por neuropatia óptica compressiva. O uso de corticosteroides sistêmicos, irradiação da órbita ou descompressão cirúrgica por especialista podem ser indicados.[10]
Miastenia gravis
A flutuação e a fatigabilidade são traços característicos. A ptose é o sinal mais comum, e >50% das pessoas apresentam sinais e sintomas oculares no início da doença.[15]
Doença sistêmica associada a disfagia e dispneia pode ter implicações de risco de vida e necessitar de tratamento de urgência com agentes anticolinesterase e imunoterapia.[9]
Transecção traumática do músculo levantador ou aponeurose
Trauma direto no músculo levantador ou aponeurose, ou cirurgia palpebral prévia, pode causar desinserção ou deiscência da aponeurose do músculo levantador de seus ligamentos tarsais. Características de feridas salientes, como prolapso de gordura orbital com ou sem diminuição da visão, sugerem transecção do músculo levantador ou perfuração do globo ocular. Pode ser difícil avaliar a função do músculo levantador devido ao edema de tecidos moles. É necessário fazer um encaminhamento cirúrgico de urgência para avaliação e reparo da ferida primária.
Fratura orbital e facial
A presença de trauma nas estruturas orbitais e intracranianas e nos seios paranasais adjacentes pode estar associada a enoftalmia e ptose significativas, bem como a diplopia. Fraturas orbitais pediátricas podem estar associadas a edemas mínimos e a outros sinais e sintomas de lesão orbital. Recomenda-se avaliação oftalmológica de urgência.[16]
Laceração palpebral
A laceração palpebral com hérnia de gordura orbital requer avaliação de laceração do músculo levantador e da aponeurose, e também para verificar se há perfuração do globo ocular. Uma laceração com extensão medial ao ponto lacrimal sugere lesão do canalículo lacrimal. Qualquer trauma palpebral com diminuição da visão ou um defeito pupilar aferente relativo requer avaliação oftalmológica de urgência com possível reparo cirúrgico.
Paralisia do terceiro nervo
A presença de defeito pupilar aferente relativo com paralisia parcial ou completa do terceiro nervo deve suscitar prontamente exames de neuroimagem, com avaliação neurológica de urgência para avaliar a presença de lesão compressiva ou aneurisma.[17] A paralisia do terceiro nervo com cefaleia e perda da visão sugere arterite (temporal) de células gigantes. Uma avaliação oftalmológica com possível biópsia da artéria temporal por especialista pode ser indicada.
Uma paralisia completa do terceiro nervo em um paciente com evidência de hipertensão, diabetes mellitus ou aterosclerose é provavelmente decorrente de doença isquêmica microvascular. Portanto, nesta coorte de pacientes, uma paralisia completa do terceiro nervo sem anormalidades pupilares pode ser observada com cautela.[12]
síndrome de Horner
A síndrome de Horner congênita está associada a trauma no plexo braquial durante o nascimento. A motilidade extraocular e a função do músculo levantador são preservadas. Crianças com episódio novo de síndrome de Horner são avaliadas para detectar a presença de possível neuroblastoma. A síndrome de Horner adquirida em adultos justifica uma apuração cuidadosa da história de outros sintomas que possam auxiliar na localização da lesão (por exemplo, tumor pulmonar apical que comprime o tronco simpático). Dor de cabeça ipsilateral ou perda temporária da visão sugere possível dissecção da carótida ou aneurisma. Exames de neuroimagem ou arteriografia com avaliação neurológica são apropriados.[13][17][18]
Acidente vascular cerebral (AVC)
O início agudo dos sintomas pode estar correlacionado à via de circulação e à região de isquemia. É obrigatória uma avaliação neurológica de urgência para o devido tratamento.
Celulite orbitária
Os pacientes apresentam-se com dor e desconforto orbital, diminuição da visão, proptose e diplopia. A história é significativa para infecção do seio nasal recente concomitante, cirurgia dentária e facial recente, trauma, celulite pré-septal ou estado imunocomprometido. A celulite orbital representa uma urgência que ameaça a visão, com potencial risco de vida. Ela requer exames de neuroimagem apropriados e antibióticos intravenosos de amplo espectro.[17] A avaliação oftalmológica é obrigatória no início do ciclo clínico. Uma resposta inicial insatisfatória aos antibióticos pode exigir a adição de antifúngicos ou intervenção cirúrgica.[19][20]
Corpo estranho na pálpebra
Um corpo estranho na pálpebra pode refletir trauma ou intervenção cirúrgica prévia. A história clínica é um fator contribuinte. Exames de imagem da órbita são indicados em formas traumáticas de ptose quando a laceração palpebral está associada a corpos estranhos de localização profunda ou a trauma ocular franco.[17] O tratamento inclui a remoção cirúrgica do corpo estranho localizado na pálpebra.
Arterite de células gigantes
A arterite de células gigantes é uma doença inflamatória que afeta ramos da artéria carótida. Os pacientes geralmente são idosos, com história de cefaleia temporal, perda da visão e desconforto ocular ou orbital variável. Os sintomas associados incluem claudicação da mandíbula, ptose, fadiga, letargia, perda de apetite e perda de peso. Os sinais associados incluem sensibilidade à palpação da artéria temporal superficial e ausência de pulsação dessa artéria. A perda visual pode ser significativa, e os sintomas podem se desenvolver no olho contralateral na ausência de uma identificação imediata e intervenção apropriada. É necessário realizar uma avaliação oftalmológica de urgência para evitar a perda permanente da visão.
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