Etiologia
A psicose pode ocorrer em qualquer pessoa, mas o risco é maior em indivíduos com predisposição genética subjacente e naqueles que tenham sofrido danos em estruturas cerebrais (por exemplo, por meio de trauma, doenças ou exposição a substâncias químicas/medicamentos). Em algumas pessoas, mais de um fator de risco pode estar presente. Por exemplo, a psicose induzida pelo uso de substâncias ilícitas pode ocorrer em um paciente com esquizofrenia crônica concomitante. Portanto, é importante considerar todas as etiologias possíveis.
Transtornos psicóticos primários
Transtornos psicóticos primários são comuns e incluem:
Esquizofrenia
Transtorno esquizoafetivo
Transtorno psicótico breve
Transtorno esquizofreniforme
Depressão com características psicóticas
Transtorno bipolar
Transtorno delirante.
Essas doenças são diferenciadas baseadas na presença dos principais sintomas positivos ou negativos, na duração dos sintomas e na presença ou ausência de perturbações do humor. Causas secundárias deverão ser descartadas antes que a psicose possa ser atribuída a um transtorno psicótico primário.
Exposição a medicamentos ou toxinas
Medicamentos e suplementos de venda livre, medicamentos de prescrição e drogas recreativas podem causar psicose e outros sintomas psiquiátricos.
Medicamentos de venda livre
Exemplos de medicamentos de venda livre que podem causar psicose incluem:
Anti-histamínicos
Erva-de-São-João
Dextrometorfano (antitussígeno)
Fenilpropanolamina (descongestionante).
A psicose geralmente ocorre com o uso crônico desses medicamentos, ou doses muito elevadas. Suplementos fitoterápicos que contiverem Ephedra, como ma huang, poderão desencadear uma psicose.
Medicamentos vendidos sob prescrição
Medicamentos de prescrição que podem desencadear uma psicose incluem:
Adrenérgicos (estimulantes, propranolol e clonidina)
Anticolinérgicos
Corticosteroides
Agonistas dopaminérgicos
Hormônios tireoidianos.
A psicose é um efeito adverso raro e relativamente idiossincrático de muitos outros medicamentos. Estes abrangem isotretinoína, indometacina, diversos antibióticos e medicamentos antivirais.
Drogas recreativas
A psicose pode ser induzida por intoxicação com drogas recreativas, como:
Bebidas alcoólicas[12]
Anfetaminas
Cannabis
Cocaína
Inalantes (solventes, aerossóis, gases, nitritos)
Fenciclidina.
O uso de maconha (cannabis) é um fator de risco para o desenvolvimento de um transtorno psicótico persistente.[13] Isso ocorre de acordo com a dose, elevando o risco em duas a seis vezes em pacientes sem outros fatores de risco.[14] Foi demonstrado que o uso de cannabis por volta dos 15 anos de idade eleva o risco de evoluir para um transtorno esquizofreniforme.[15] A maconha (cannabis) também pode causar uma psicose de curta duração. Paradoxalmente, pacientes com transtornos psicóticos podem usar a maconha (cannabis) como forma de aliviar temporariamente a ansiedade e o sofrimento associados aos seus sintomas. No entanto, há uma clara relação entre o uso de maconha (cannabis) e a recidiva psicótica.[16][17][18] Síndromes de abstinência, como de benzodiazepínicos, barbitúricos e bebidas alcoólicas, também podem incluir psicose.
Exposição a metais pesados
A exposição a metais pesados causa uma ampla gama de sequelas psiquiátricas e físicas (cardiovasculares, renais, reprodutivas, gastrointestinais e neurológicas). Os metais pesados mais comumente responsáveis por exposições tóxicas, nos EUA, são arsênico, mercúrio e chumbo. Qualquer um deles pode causar psicose, mas ela é um sintoma raro.
A ingestão de venenos para formigas que contêm arsênico, a contaminação industrial (produção de vidro e semicondutores, preservação de madeira) e a contaminação agrícola são importantes fontes de exposição a arsênico nos EUA. O arsênico encontrado em frutos do mar (orgânico) é de baixa toxicidade para seres humanos e é rapidamente excretado na urina. O vinho feito de uvas que tenham sido borrifadas com pesticidas contendo arsênico pode ter níveis significativos de arsênico inorgânico tóxico. O envenenamento por arsênico por meio da ingestão de água de poços artesianos contaminados é comum em Bangladesh e nas áreas contíguas do subcontinente indiano.[19]
A exposição ocupacional ao chumbo pode ocorrer em soldadores, vidraceiros e sucateiros. Pais com essas ocupações podem trazer poeira de chumbo para casa, alojada em suas roupas, expondo também membros da família. Hobbies associados à possível exposição ao chumbo podem abranger a confecção de projéteis, frequentar estandes de tiro, fabricar pesos para pesca, soldar (mosaicos) e reformar casas antigas.
Todas as formas de mercúrio são tóxicas, mas as formas orgânicas são mais tóxicas para o sistema nervoso central que as inorgânicas. A exposição ocorre por meio da ingestão de peixes contaminados e é um risco presente em uma ampla gama de indústrias (por exemplo, indústria automotiva, fábricas de papel, fabricação de baterias, agricultura e confecção de joias).
Exposição a organofosforados
Os organofosforados são um amplo grupo de substâncias químicas usado em ambientes domésticos e industriais que pode induzir a psicose. Essas substâncias são usadas em inseticidas, herbicidas e agentes oftalmológicos. Os sintomas exatos da toxicidade dependem da substância específica.
Distúrbios neurológicos
As agressões ao sistema nervoso central podem acarretar diversos sintomas psiquiátricos, incluindo a psicose. As causas incluem:
Epilepsia
Lesão cerebral traumática
Esclerose múltipla
Tumores cerebrais
Demência
Acidente vascular cerebral (AVC).
Pacientes com epilepsia têm um risco quase oito vezes maior de psicose.[20] A psicose associada à epilepsia é classificada de acordo com a época do início em relação às convulsões. Os sintomas são classificados como:
Ictal (ocorrendo durante a atividade convulsiva)
Pós-ictais (que ocorrem em até 7 dias após uma crise)
Interictais (que ocorrem independentemente das crises).
A psicose interictal está associada a gangliogliomas e hamartomas pequenos. "Psicose alternativa" refere-se a uma situação na qual ocorrem sintomas psicóticos após a supressão da atividade convulsiva, devido ao tratamento com medicamentos antiepilépticos ou após cirurgia para epilepsia. Nesses pacientes (geralmente indivíduos com epilepsia de longa duração), os sintomas psicóticos estão inversamente relacionados à ocorrência das convulsões.[21]
A psicose secundária à lesão cerebral traumática está geralmente associada a uma lesão cerebral moderada a grave ou múltiplas lesões cerebrais leves. O início da psicose pode ser agudo (por exemplo, secundário a um hematoma subdural) ou ocorrer anos após o trauma cranioencefálico.[4]
A esclerose múltipla é uma doença neurológica comum que afeta 1 em 700 indivíduos nos EUA. Ela geralmente começa em adultos em meados dos 30 anos de idade, mas pode se apresentar a qualquer momento da infância até 50 a 60 anos de idade. A psicose ocorre em cerca de 5% dos pacientes com esclerose múltipla, possivelmente causada por lesões no lobo temporal.[22]
Demências (Alzheimer, Parkinson, Huntington, demência vascular, demência com corpos de Lewy) deverão ser consideradas quando houver ocorrência de novos episódios de psicose em idosos e/ou em indivíduos com comprometimento cognitivo. Muitas vezes, ela está associada a sintomas mais clássicos, específicos do transtorno, como perda de memória, tremor ou coreia.
Os tumores intracranianos são causas raras de psicose, porém devem ser incluídos no diagnóstico diferencial, pois podem ser tratáveis se identificados precocemente. Um tumor intracraniano deve ser considerado quando outras características neurológicas, como convulsões, cefaleias e deficits neurológicos focais (por exemplo, fraqueza nos braços ou pernas ou perda da visão) estiverem presentes. Muitas vezes, os pacientes apresentarão sintomas sutis por um longo período, antes que o tumor seja diagnosticado. Também foram relatados casos de psicose persistente como um resultado de tumores intracranianos ocorridos na infância.[23]
Aproximadamente 7% dos pacientes desenvolvem novo episódio de sintomas psicóticos após um AVC.[24][25] Pode haver um início tardio dos sintomas psicóticos e os pacientes têm maior probabilidade de desenvolver um transtorno delirante. A psicose pode ocorrer com mais frequência em indivíduos com lesões frontoparietais à direita e atrofia subcortical, podendo estar associada a convulsões.[26]
Infecção
A psicose pode ser uma manifestação da encefalite. A encefalite pode ser amplamente agrupada em encefalite autoimune e encefalite infecciosa.
A encefalite infecciosa é tipicamente causada por infecção viral (particularmente o vírus do herpes simples [HSV]-1). As causas incluem:
Vírus do herpes (por exemplo, HSV-1, HSV-2, vírus da varicela-zóster, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr)
vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Sarampo
Caxumba
Raiva.
Outras causas de encefalite infecciosa incluem:
Bactérias (por exemplo, o espiroqueta Treponema pallidum, causando neurossífilis, Neisseria meningitidis e Mycoplasma)
Parasitas (por exemplo, malária, a tênia Taenia solium [neurocisticercose])
Doenças por príons (por exemplo, doença de Creutzfeldt-Jakob)
Fungos (por exemplo, criptococose).
A encefalite autoimune pode ser mediada por anticorpos, paraneoplásica ou associada a outra doença autoimune (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico).[27] Consulte a seção “Doenças autoimunes” abaixo.
Delirium
O delirium (também chamado de "estado confusional agudo") é uma síndrome comum caracterizada por consciência prejudicada, função cognitiva comprometida e percepção, incluindo alucinações auditivas e visuais, e uma evolução flutuante. A psicose é uma característica comum. O delirium é muitas vezes reversível, mas apresenta morbidade e mortalidade altas. O delirium ocorre mais frequentemente em pacientes idosos e naqueles com distúrbios clínicos preexistentes. A gama de causas é ampla e inclui hipóxia, hipoglicemia, hipertermia, toxicidade anticolinérgica, abstinência de bebidas alcoólicas, sepse, distúrbios metabólicos, distúrbios neurológicos, reações adversas aos medicamentos e estados pós-operatórios. Consulte o tópico “Avaliação do delirium” no BMJ Best Practice para obter mais informações.
Deficiência de vitaminas
Deficiências de vitaminas que podem estar associadas à psicose incluem:[28][29][30][31]
Deficiência de folato (vitamina B9)
Deficiência de cobalamina (vitamina B12)
Deficiência de niacina (vitamina B3)
Deficiência de tiamina (vitamina B1).
A deficiência de folato é a deficiência de vitamina mais comum na América do Norte e na Europa Ocidental, mais frequentemente em resultado do abuso de álcool. A deficiência de folato pode causar psicose, mas é mais frequentemente associada à depressão. Indivíduos com erro inato do metabolismo de folato (hiper-homocisteinemia) também podem apresentar sintomas psicóticos acompanhados por sinais neurológicos.
A deficiência de vitamina B12 pode causar psicose, bem como vários sintomas psiquiátricos. As características associadas da deficiência de B12 incluem anemia (anemia perniciosa), neuropatia periférica, fraqueza, diminuição da sensibilidade vibratória e propriocepção. A deficiência grave e de longa duração causará a degeneração da medula espinhal e da substância branca do cérebro (degeneração combinada subaguda). Os sintomas psiquiátricos podem incluir a psicose aguda e crônica, em conjunto com delirium, comprometimento cognitivo e alterações de personalidade ou humor. A deficiência de vitamina B12 geralmente ocorre devido a absorção inadequada, mas a deficiência pode se desenvolver em adeptos de dietas veganas que não tomem suplementos vitamínicos.
A deficiência de niacina pode causar psicose, acompanhada por comprometimento da memória, desorientação, confusão e confabulação, depressão, mania ou delirium. Essa deficiência pode ser causada por desnutrição, cirrose, diarreia crônica ou medicamentos que causem a inativação da piridoxina (por exemplo, anticonvulsivantes, isoniazida, cicloserina, corticosteroides ou penicilamina). Efeitos gastrointestinais, na pele e membrana mucosa são comuns.
A deficiência crônica de tiamina, um resultado de alto consumo crônico de álcool, pode causar psicose de Korsakoff. Os sintomas incluem perda de memória, confusão, amnésia, alteração de personalidade e confabulação e podem acompanhar a encefalopatia de Wernicke, que é caracterizada por confusão, ataxia e disfunção oculomotora (nistagmo e oftalmoplegia). O diagnóstico é baseado em uma história de abuso de álcool crônico e resposta favorável ao tratamento com tiamina.
Endocrinopatias
Causas endócrinas de psicose incluem:[32][33][34][35][36][37]
Síndrome de Cushing
Hiperparatireoidismo
Timoma
Disfunção tireoidiana.
O hipercortisolismo, causado por diversos fatores, inclusive a síndrome de Cushing e corticosteroides exógenos, também pode causar psicose.
O hiperparatireoidismo, causado por tumores das glândulas paratireoides, é outra causa rara de psicose. Sintomas de fraqueza e depressão também estão presentes e são geralmente de longa duração.
O timoma, um tumor do timo, muitas vezes associa-se a doenças paraneoplásicas. Ele raramente causa alucinações, déjà vu, alteração do nível de consciência e na percepção de paladar ou aroma.
O hipertireoidismo raramente pode causar uma psicose afetiva, com componentes depressivos ou maníacos. O tratamento clínico ou cirúrgico adequado do estado hipertireóideo geralmente causará a resolução da psicose.
O hipotireoidismo pode causar diversos sintomas psiquiátricos. O sintoma mais comum é a depressão, mas pode ocorrer comprometimento da memória, diminuição da atenção, apatia e psicose. O hipotireoidismo é raro em adolescentes, mas quando ocorre é mais frequentemente associado a alucinações, convulsões e confusão.
Distúrbios autoimunes
Indivíduos com certas doenças autoimunes, inclusive tireotoxicose, doença celíaca, má absorção intestinal, anemia hemolítica adquirida, hepatite crônica ativa, cistite intersticial, alopecia areata, miosite, polimialgia reumática e síndrome de Sjögren, têm aproximadamente 45% mais risco de desenvolverem um transtorno psicótico crônico em comparação com a população em geral. Não se sabe se há uma vulnerabilidade compartilhada subjacente ou se a psicose é um sintoma da doença autoimune.[38]
Autoanticorpos dirigidos contra a superfície neuronal e proteínas sinápticas podem resultar em encefalite autoimune.[39] Embora potencialmente fatal, os pacientes geralmente respondem à imunoterapia se tratados precocemente.[40] A encefalite autoimune é mais comumente causada por anticorpos contra o receptor N-metil-D-aspartato (RNMDA).[41] Ela acomete predominantemente mulheres adultas jovens, e cerca de 20% dos casos estão associados a teratomas ovarianos.[40] A síndrome clínica tem diversos estágios, com sintomas psiquiátricos proeminentes no início e comprometimento cognitivo, convulsões, movimentos anormais e níveis reduzidos de consciência surgindo mais tarde. A psicose é o sintoma psiquiátrico mais comum e as pacientes frequentemente se apresentam inicialmente aos serviços de saúde mental. Autoanticorpos contra os antígenos LGI1, CASPR2 e AMPAR também podem causar encefalite autoimune associada a sintomas psicóticos, entre outros. Mais de 25 autoanticorpos diferentes foram identificados, os quais podem causar encefalite autoimune, e autoanticorpos continuam a ser descobertos.[42] Diretrizes de consenso internacional para o diagnóstico de encefalite autoimune e o diagnóstico e manejo da psicose autoimune foram publicadas.[43][44]
A cerebrite lúpica causa inflamação do cérebro, causando cefaleias, convulsões, AVC e, raramente, psicose. A psicose ocorre em <3% das pessoas com lúpus eritematoso sistêmico (LES) e tende a se apresentar precocemente na evolução da doença. Além disso, os corticosteroides usados para tratar o LES podem causar psicose.[45]
Distúrbios metabólicos
A psicose está associada a:
Doença de Wilson
Doenças do armazenamento lisossomal
Homocistinúria
Porfiria hepática aguda
Leucodistrofia metacromática.
A doença de Wilson é um distúrbio hereditário no qual quantidades excessivas de cobre se acumulam no corpo. Embora o acúmulo de cobre se inicie no nascimento, os sintomas aparecem posteriormente, entre os 6 e 40 anos de idade. Embora o sintoma primário para cerca de 40% dos pacientes seja a doença hepática, muitos pacientes desenvolvem inicialmente sintomas neurológicos, psiquiátricos ou ambos. Os sintomas psiquiátricos podem ser semelhantes ao início de uma psicose, juntamente com alterações de personalidade, comportamento inapropriado e piora no desempenho escolar/no trabalho.
Doenças de Niemann-Pick, pertencentes a um grupo de doenças do armazenamento lisossomal que afetam o metabolismo, são causadas por mutações recessivas dos lisossomos. A doença de Niemann-Pick tipo C (NPC) é um distúrbio extremamente raro (afetando 1:150,000 indivíduos), sobre o qual há poucos casos publicados de psicose. A doença de Niemann-Pick pode ser reconhecida apenas com características emergentes de demência, ataxia, disartria e oftalmoplegia supranuclear vertical.
A doença de Tay-Sachs (DTS) é outro doença do armazenamento lisossomal, com um padrão de herança autossômica recessiva. A forma de início tardio é rara, ocorrendo entre os 20 e 40 anos de idade, com sintomas de dificuldade de fala e deglutição, marcha instável, espasticidade, declínio cognitivo e doença psiquiátrica. A psicose está presente em 30% a 50% dos casos em que o início se dá na vida adulta. Em populações com descendência de judeus asquenazes, franco-canadense e cajun, a taxa de portadores da DTS pode chegar a 1 em 30, em contraposição a 1 em 300 na população geral.[46]
A doença de Fabry é uma doença recessiva do armazenamento lisossomal, ligada ao cromossomo X, causada por uma deficiência da enzima necessária à metabolização de lipídios. A deficiência causa um acúmulo nocivo de lipídios na pele, olhos, rins e coração. A depressão é comum; e a psicose, rara. Se houver suspeita desse distúrbio por causa da história familiar, será possível confirmá-la por meio de um ensaio da enzima alfagalactosidase em plasma ou soro.
A homocistinúria pode ser causada por um raro distúrbio autossômico recessivo do metabolismo de metionina (que afeta 1 em 200,000 pessoas). Os sintomas típicos são: atraso no desenvolvimento, subluxação do cristalino e/ou miopia grave, anormalidades esqueléticas e tromboembolismo. Cerca de metade dos pacientes afetados apresentam uma doença psiquiátrica, com psicose, como uma característica comum. Exames quantitativos de homocistina na urina e no sangue estão comercialmente disponíveis. Testes genéticos moleculares estão disponíveis clinicamente.[47]
A porfiria hepática aguda (1 em 100,000 adultos) é caracterizada por psicose, convulsões, dor aguda abdominal e nas costas e polineuropatia aguda.
A leucodistrofia metacromática é um distúrbio autossômico recessivo raro (1 em 40,000), causando desmielinização dos sistemas nervosos central e periférico. Quando os sintomas começam no final da adolescência ou na vida adulta, eles são predominantemente psiquiátricos, incluindo alucinações auditivas e delírios bizarros em 50% dos pacientes. Outros sintomas incluem distúrbio da marcha e neuropatia periférica. O diagnóstico poderá ser estabelecido se houver redução da atividade da enzima arilsulfatase A nos leucócitos ou em fibroblastos cutâneos cultivados.[48]
Há diversos relatos de caso que associam outros distúrbios genéticos/metabólicos raros com a psicose. Tais distúrbios abrangem deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, síndrome de Kartagener e albinismo. No entanto, não há boas evidências de uma relação causal, e a psicose não é um sintoma comum. Portanto, uma investigação desses distúrbios em relação a uma nova apresentação de psicose não será justificável sem outros motivos pelos quais suspeitá-los.
Alterações cromossômicas
Alterações cromossômicas associadas à psicose abrangem:
Síndrome de Klinefelter
Síndrome da deleção 22q11.2 (síndrome velocardiofacial, síndrome de DiGeorge)
Síndrome de Prader-Willi.
A síndrome de Klinefelter (XXY) ocorre em até 1 em 400 homens e apresenta certas evidências de aumento do risco de psicose, embora um estudo populacional conteste essa afirmação.[49][50] Não se sabe se indivíduos com a síndrome de Turner (XO) apresentam aumento do risco de psicose.
Estima-se que a síndrome da deleção 22q11.2 (síndrome de DiGeorge) afete 1 em 4000 nascimentos. A doença pode ser mais comum, porque alguns indivíduos com a deleção apresentam poucos sinais e sintomas e podem não ter sido diagnosticados. Quase todos os casos (entre 78% e 93% dos casos) apresentam uma deleção do 22q11.2 de novo (nova na família), e outros herdam a deleção 22q11.2 de um progenitor, de maneira autossômica dominante. A psicose é comum, ocorrendo em 10% a 30% dos indivíduos, e acompanha diversos sintomas, inclusive cardiopatia congênita (74%), anormalidades do palato (69%), dificuldades de aprendizado (70% a 90%), perda auditiva, convulsões, anormalidades esqueléticas e anormalidades renais. Um exame citogenético molecular confirmará o diagnóstico.
A síndrome de Prader-Willi (1 em 10,000 a 20,000 crianças) é causada por genes ausentes ou inativos no cromossomo 15. Os sintomas psicóticos estão fortemente associados a um subtipo, no qual há duas cópias maternas do cromossomo 15. A síndrome de Prader-Willi é geralmente diagnosticada na primeira infância, em consequência de hipotonicidade, retardo das fases de desenvolvimento e apetite insaciável, que causa obesidade.
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