Detalhes
A resposta da saúde mental a desastres e outros incidentes críticos tem sido proposta como método de redução de problemas em curto e longo prazos que podem ocorrer após um único evento de vida distinto ou uma perturbação pública.[1][2] Advindas originalmente em decorrência das preocupações sobre soldados e primeiros socorristas, as dimensões de saúde mental decorrentes de desastres e outros incidentes críticos são hoje consideradas uma prioridade no planejamento, na resposta e pesquisa de desastres.
Vários grupos trabalharam em recomendações consensuais para o manejo de desastres e outros incidentes críticos. Um grupo de trauma nos EUA propôs uma estratégia de manejo.[3] The European Network for Traumatic Stress (TENTS) realizou um processo Delphi de três fases, e outras organizações também desenvolveram diretrizes em consenso.[4][5][6][7] Do Chile, foi proposto um modelo semelhante com base em uma revisão bibliográfica.[8] Embora a base de evidências científicas para responder à saúde mental imediata e, em menor grau, em longo prazo subsequente ao trauma e ao desastre ainda esteja surgindo, o conteúdo deste tópico reflete as boas práticas nesta área com base no consenso e na experiência obtidas de especialistas.
Incidentes críticos variam de pequenos eventos, como ressuscitações cardíacas malsucedidas, a eventos de larga escala, como desastres. Essas ameaças graves são estressantes e podem causar uma grande variedade de doenças e sintomas imediatos e persistentes, tanto no nível individual quanto no organizacional. Incidentes críticos são definidos de forma diversa em contextos diferentes. Um fator comum entre as definições é que o evento ameaça a continuidade da vida do indivíduo ou a existência coletiva da comunidade.[9]
É válido situar incidentes críticos ao longo de um espectro. O estresse pode ser considerado um distúrbio no equilíbrio de um indivíduo e pode ser de origem fisiológica, psicológica, interpessoal ou ambiental. É qualquer evento que perturbe o senso de equilíbrio de uma pessoa, mas para o qual existem mecanismos de enfrentamento para recuperação.
Um trauma envolve exposição a morte ou risco de morte, lesão grave ou violência sexual. O trauma ocorre por meio de um ou mais dos seguintes: vivenciar diretamente o evento traumático; testemunhar diretamente alguém vivenciando o evento; saber que o evento ocorreu a um familiar ou amigo próximo; ou experimentar exposição repetida ou extrema a detalhes aversivos do evento.[10]
Finalmente, um desastre é um trauma que devasta uma comunidade. Para simplificar, somente desastres, os incidentes críticos maiores e mais complexos, serão descritos daqui em diante. No entanto, os princípios devem ser aplicados a todos os incidentes.[11]
Os profissionais da saúde fazem parte do grupo oficial de primeiros socorristas e devem ser envolvidos regularmente no treinamento de preparação para desastres realizado na comunidade e em hospitais. Uma atividade de educação continuada útil para profissionais da saúde é a leitura do Psychological First Aid Field Operations Guide.[12][13] Ele fornece uma visão geral útil da resposta imediata a desastres. Outro recurso útil é o guia da Organização Mundial da Saúde (OMS) para primeiros socorros psicológicos.[14]
Desastres são situações caóticas nas quais as regras mudam repentinamente. Pode haver destruição de estradas, problemas em sistemas de comunicação e terríveis perdas de vida, e todos esses eventos podem tornar o funcionamento normal praticamente impossível. Embora não seja possível sabermos com certeza como o desastre mudará o cenário, pesquisas sobre desastres nos ensinaram os tipos de desafio que provavelmente enfrentaremos, além das maneiras pelas quais nossas reações a esses problemas podem não levar a uma solução.[15] Por exemplo, após um desastre, pessoas vão sozinhas ou levam outras vítimas para o hospital sem perguntar às autoridades quem está no comando. Isso significa que os sistemas de triagem têm muito menos chance de trabalhar à medida que os pacientes se aglomeram em uma unidade mais próxima ou melhor. O treinamento pode ajudar nesta situação, mas deve prever as reações espontâneas de muitas pessoas.
Uma resposta organizada a um desastre envolve a avaliação das experiências passadas da comunidade devastada por desastres, uma avaliação das necessidades sobre sua situação atual e a integração dessas informações em protocolos preexistentes. De modo ideal, os médicos que são acionados já possuem treinamento pré-evento nesses protocolos ou estarão prontos para passar por um treinamento eficiente no momento certo.
O impacto de desastres na saúde mental pode ser mais bem compreendido em relação temporal ao evento.[11] O período agudo pode ser entendido como aquele que ocorre horas, dias ou nas primeiras semanas após o evento. Por outro lado, o período pós-agudo ocorre semanas, meses ou anos mais tarde. É difícil determinar precisamente o limite temporal entre esses dois períodos, mas, teoricamente, o período agudo pode ser considerado aquele em que os eventos ainda estão em curso. Já o período pós-agudo começa assim que a situação aguda se tranquiliza ou normaliza.
Durante o período agudo, reações sintomáticas, em vez de transtornos psiquiátricos, são a regra. Embora a recorrência de transtornos preexistentes seja possível durante o período agudo, não é, de outra forma, um momento em que o diagnóstico é adequado. Reações agudas podem envolver respostas de sofrimento (alterações no sentimento das pessoas); respostas cognitivas (alterações no modo de pensar das pessoas); e respostas comportamentais (alterações no comportamento das pessoas).[16] Muitas dessas respostas são normativas e, possivelmente, adaptáveis. No entanto, elas têm maior probabilidade de exigir atenção clínica se perdurarem ou, principalmente, se gerarem disfunção ou sofrimento excessivo. Embora a maioria das evidências sugira que as taxas de suicídio são elevadas principalmente em áreas com exposições repetidas a desastres, qualquer suicídio, por mais incomum que seja, justifica preocupação clínica urgente.[17]
Se as respostas sintomáticas iniciais persistirem, elas poderão coalescer em novos transtornos psiquiátricos ao longo do tempo. Durante o período pós-agudo, diagnósticos psiquiátricos tornam-se o foco de atenção, semanas ou meses depois, pois inicialmente as respostas psicológicas adaptativas certamente terão perdido a utilidade. Os diagnósticos de preocupação mais comuns após um desastre agudo são transtorno do estresse pós-traumático, depressão maior e transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas, embora transtornos decorrentes do uso de outras substâncias e reações de luto também possam ser comuns.[18][19] Dentre estes, os transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas são os que apresentam maior probabilidade de refletir recorrência que novos problemas iniciais.[20]
No cenário pós-desastre, sobretudo agudamente, com tantos problemas práticos relacionados à recuperação que os sobreviventes enfrentam enquanto eles e suas comunidades, em geral, tentam literalmente reconstruir suas vidas, os problemas de saúde mental correm o risco de se tornarem cada vez menos prioritários que o normal à medida mesmo que se tornem mais difundidos. Assistência e rastreamento, especialmente no período agudo, são, portanto, essenciais para ajudar a conectar os sobreviventes aos serviços.[19][21][22]
A assistência requer o deslocamento dos serviços de saúde mental para os cenários de saúde não mental, situando-se, em especial, entre a grande variedade de serviços pós-desastres oferecidos a uma comunidade, geralmente chamados de centros de assistência a famílias.[18] Outros elementos da assistência incluem campanhas publicitárias, alcançando os indivíduos com assistentes sociais ou conselheiros de crise, fazendo parcerias com comunidades ou agências e identificando as populações-alvo para essas iniciativas.[23]
O rastreamento ativo para diagnósticos psiquiátricos, especialmente na fase pós-aguda, é essencial, pois as sequelas na saúde mental decorrentes de trauma em massa geralmente não são tão evidentes quanto as lesões físicas resultantes.[19] Portanto, em ambientes como centros de assistência a famílias, iniciativas ativas de rastreamento e diagnóstico para quadros clínicos como transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) e depressão maior são essenciais. Mesmo fora do contexto de um grande desastre, o American College of Surgeons recomenda que os centros de traumatologia realizem uma triagem breve de todos os pacientes em risco de sofrimento psíquico (incluindo depressão e TEPT) após um trauma físico. Os fatores de risco observados incluem história psiquiátrica prévia, exposição prévia a traumas, as características da lesão e a reação pós-lesão do paciente.[24]
Instrumentos de rastreamento podem ser usados com eficiência para estimular uma avaliação clínica por um profissional da saúde ou de saúde mental. Supondo que haja mais profissionais de saúde disponíveis no local ou nas proximidades, eles podem ser usados para avaliação inicial de indivíduos “rastreados” e encaminhamento para profissionais de saúde mental para casos mais desafiadores, como seria o caso em ambientes usuais de atenção primária. Para uma revisão dos muitos instrumentos validados de rastreamento, consulte North and Pfefferbaum, 2013.[19]
Um excelente modelo para rastreamento que foi proposto para sobreviventes de lesões traumáticas tem muita aplicabilidade a sobreviventes de desastres e envolve o seguinte:
Rastreamento inicial nos dias logo após o trauma/desastre
Acompanhamento com rastreamento por telefone em aproximadamente 4 semanas para sobreviventes inicialmente considerados em risco
Agendar consultas de tratamento de forma pessoal para sobreviventes em risco considerados altamente sintomáticos.[25]
Profissionais da saúde constituem um dos serviços colaborativos aos quais serão feitos encaminhamentos. Há uma probabilidade de que eles se deparem com vítimas de lesões ou perdas e pessoas que apresentam reações intensas aos fatos vivenciados. Logo após o incidente crítico, os profissionais da saúde precisam estabelecer um nível basal completo da saúde física e mental.[19][26][27]
Logo após desastres agudos, as pessoas precisam reafirmar a continuidade da vida e unir-se a outras pessoas a fim de reparar as lesões causadas a si mesmas, às redes sociais e aos sistemas físicos.[26][28][29][30] A parte essencial para o sucesso no gerenciamento de um incidente crítico é garantir que o incidente não destrua a pessoa nem a sociedade do indivíduo. Os principais pesquisadores de traumas dos EUA, cientes de não haver técnicas comprovadas para intervenções de saúde mental após desastres, convocaram uma reunião a fim de avaliar quais estratégias tinham respaldo em evidências.[3] Esse grupo identificou cinco elementos essenciais:
Sentimento de segurança
Estratégia para acalmar
Sentimento de autoeficácia e eficácia da comunidade
Conectividade
Esperança.
Dois importantes centros de pesquisa colaboraram para converter esses cinco domínios em ações que os profissionais pudessem executar logo após um desastre. Os cinco princípios identificados na primeira fase do trabalho foram convertidos em oito atividades principais:
Contato e envolvimento
Segurança e conforto
Estabilização
Coleta de informações
Assistência prática
Conexão com mecanismos de apoio social
Informações sobre enfrentamento
Vínculo com serviços colaborativos.
Essas atividades se traduzem na prática de primeiros socorros psicológicos, o que equivale, em saúde mental, aos primeiros socorros clínicos. Essas atividades capturam as intervenções básicas, essencialmente não técnicas, necessárias para lidar com reações psicológicas comuns ao desastre e, idealmente, evitar que se tornem transtornos psiquiátricos.[12][13][14]
Como os sintomas geralmente tendem a regredir com o tempo, o manejo de suporte costuma ser aconselhável na fase inicial, exceto quando há problemas que causem risco de vida, como probabilidade de suicídio e homicídio ou recorrência de transtornos psiquiátricos preexistentes. Pessoas que precisam especialmente da ajuda de um ambiente de apoio são pacientes vulneráveis, entre eles crianças, idosos e pessoas com deficiência, e o profissional da saúde, como parte do sistema colaborativo, pode encaminhar para as pessoas que constam no sistema e que são responsáveis por alimentação, abrigo e relações sociais. Em alguns casos, a experiência sugere que um tratamento criterioso com medicamento em curto prazo pode ajudar a aliviar os sintomas em alguns sobreviventes, especialmente aqueles com insônia ou ansiedade significativa, embora a base de evidências para isso ainda seja muito limitada.[18][19][31] Há pesquisas em andamento para encontrar medicações que possam prevenir o início de condições pós-traumáticas, como o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) em um estudo sobre o uso do antidepressivo paroxetina para prevenir que o TEPT se desenvolva nas vítimas recentes de trauma ortopédico.[32]
O gerenciamento de estresse em incidentes críticos (GEIC) foi conceituado como uma abordagem sistemática à crise, que envolve treinamento antes que os eventos ocorram e um debriefing após os eventos terem ocorrido.[33] O debriefing psicológico é o componente do gerenciamento de estresse em incidentes críticos que foi estudado de forma mais completa. Ele consiste em uma intervenção de sessão única realizada por um profissional qualificado, na qual indivíduos ou grupos de indivíduos que foram expostos recentemente a um evento crítico, analisam o ocorrido e como se sentiram a respeito, assim como possíveis problemas e sintomas que possam surgir no futuro.
Várias revisões sistemáticas foram realizadas a fim de examinar a efetividade do GEIC ou do debriefing psicológico.[1][2][26][34][35][36][37] Uma revisão Cochrane, finalizada pela primeira vez em 2001 e publicada na internet em 2002, concluiu que não havia evidências do efeito do tratamento.[35] A revisão recomendou a interrupção do debriefing psicológico dos indivíduos e apontou a necessidade de mais estudos sobre a técnica em grupos. Uma revisão contemporânea da literatura concluiu que, na maioria dos casos, o GEIC é ineficaz e pode ser prejudicial para populações vulneráveis.[1] Na prática, algumas pessoas afetadas por desastres geralmente valorizam a oportunidade imediata de compartilhar suas experiências em um debriefing, seja individualmente ou em grupo, e, portanto, os sobreviventes ou socorristas podem e provavelmente devem ter a oportunidade de participar voluntariamente. O debriefing psicológico não deve ser obrigatório. O debriefing em grupo deve ser o mais homogêneo possível para evitar a exposição dos participantes a um novo trauma substancial.
Um número limitado de estudos avaliaram o debriefing em crianças.[38] Ainda faltam conclusões definitivas sobre os benefícios de intervenções nesses estudos devido a limitações metodológicas. Evidências anedóticas sugerem que o debriefing para crianças deve ser voluntário (com o consentimento de pais e cuidadores), não deve ocorrer imediatamente após o incidente e deve evitar retraumatização por meio do alívio das experiências do desastre. Por outro lado, há algumas evidências limitadas sugerindo que as terapias psicológicas, como a terapia cognitivo-comportamental, podem prevenir o início do TEPT em crianças expostas a trauma.[39]
Preferencialmente, intervenções agudas de qualquer tipo não apenas aliviariam o sofrimento, mas também evitariam o aparecimento de problemas de saúde mental pós-traumáticos a longo prazo, como o TEPT. No entanto, a literatura sobre essa aspiração ainda é escassa. Por exemplo, uma revisão da Cochrane constatou que as evidências de várias intervenções psicológicas precoces e de várias sessões, como psicoeducação, primeiros socorros psicológicos em grupo e psicoterapia cognitivo-comportamental, eram sugestivas, mas insuficientes para respaldar seu uso na prevenção do TEPT.[40]
[ 
]
Uma discussão detalhada do tratamento em longo prazo de transtornos relacionados a desastres, como o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT), depressão maior e transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas, foge ao escopo deste tópico. Consulte Transtorno do estresse pós-traumático, Depressão em adultos e Transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas.
A American Psychological Association e o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido publicaram diretrizes para o tratamento do TEPT.[41][42] Fontes adicionais de informações incluem The European Network for Traumatic Stress Opens in new window e EFPA: resources Opens in new windowresistente.
É essencial que o planejamento de saúde mental seja incorporado no planejamento pré-evento, seja por associações profissionais, organizações de voluntários, agências de operações emergenciais ou departamentos de saúde. Isso requer muita defesa e persistência em nome dos profissionais de saúde mental, mas garante que, na ocorrência de um desastre, os serviços de saúde mental estão incluídos e integrados.
Com o desenrolar de cada incidente crítico, os grupos precisam avaliar o incidente específico e responder às necessidades essenciais.[43][44][45] Essas atividades exigem que os grupos colaborem para planejar e colocar as decisões em prática. Essas ações dependem do funcionamento de muitos sistemas naturais, entre eles, sistemas familiares, grupos religiosos, escolas e empresas. Esses grupos vão muito além do círculo de primeiros socorristas, para os quais foi desenvolvido o gerenciamento de estresse em incidentes críticos. Apoiar e coordenar esse complexo conjunto de organizações sociais, a maioria das quais deseja contribuir, é uma função central das autoridades de saúde e de saúde pública, tanto no planejamento quanto na resposta a incidentes críticos.[43] Uma resposta exemplar entre agências de saúde mental foi a coalizão de resiliência, que surgiu após o furacão Katrina.[46]
O manejo dos sistemas segue um conjunto de atividades semelhantes àquelas do Psychological First Aid Field Operations Guide. No entanto, essas atividades são direcionadas para a criação de um recenseamento de grupos sociais, identificando suas funções normais e solicitando que os grupos as executem, assim como as novas funções necessárias para a recuperação após o trauma.
Em conformidade com o tom pragmático de primeiros socorros psicológicos, os profissionais da saúde devem se considerar, por extensão, humanitários em primeiro lugar e profissionais da saúde em segundo lugar. Do mesmo modo, os profissionais de saúde mental relacionada a desastres devem se considerar humanitários em primeiro lugar, profissionais da saúde em segundo lugar e profissionais de saúde mental em terceiro lugar.
A equipe que desenvolveu o Psychological First Aid Field Operations Guide defende pesquisas sobre adaptação positiva e enfrentamento entre sobreviventes.[47] Trata-se de uma grande mudança em relação à pesquisa orientada a sintomas ou diagnósticos que domina a literatura sobre desastre. A hipótese é que a promoção de um sentimento de segurança e a aceleração do retorno a uma situação de conforto ajudem as pessoas a sentir que são capacitadas e competentes nos âmbitos individual e coletivo. A abordagem também deve criar habilidades para que as pessoas se sintam mais bem preparadas para enfrentar outros problemas da vida, apoiados por sua resiliência, em vez de se sentirem enfraquecidas por uma tragédia passada. Estratégias que visam aumentar a resiliência têm recebido atenção especial na pandemia da doença do coronavírus de 2019 (COVID-19) entre os profissionais de saúde, fornecendo evidências que poderiam embasar sua aplicação em populações mais amplas expostas a traumas.[48]Novos paradigmas de pesquisa serão necessários para testar essas hipóteses interessantes. Os instrumentos de rastreamento parecem ter uma função importante para identificar pessoas com alto risco de doenças e que precisam de tratamento. Esses instrumentos precisarão ser aperfeiçoados para uso entre as populações e após muitos tipos de eventos. Por fim, permanece a necessidade de mais evidências para orientar o tratamento de sequelas agudas e de longo prazo advindas de eventos traumáticos.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal