Abordagem
Uma anamnese detalhada e um exame físico meticuloso devem permitir a elucidação do diagnóstico na maioria dos pacientes com artrite soronegativa. Os dados confirmatórios ou corroborantes são obtidos a partir de estudos laboratoriais e de imagens.
História
O número e a localização das articulações envolvidas (monoarticulares em contraste com poliarticulares), o modo de início (agudo em contraste com contínuo e evolutivo) e as características do envolvimento das articulações fornecem pistas para a etiologia da artrite.
Principais características
Dor articular: pode se apresentar abruptamente ou como um desconforto gradual. Quando os sintomas duram mais de 6 semanas, a doença é considerada como sendo crônica. É necessário determinar se o envolvimento da articulação ocorreu simultaneamente, de modo aditivo (a dor persiste em uma ou mais articulações e dissemina-se para outras articulações), ou de modo migratório (a dor persiste em uma ou mais articulações, a seguir desaparece das articulações inicialmente envolvidas e migra para outras articulações).
Envolvimento articular: também é importante estabelecer se o envolvimento da articulação é simétrico ou assimétrico. Os sintomas axiais e de envolvimento da articulação periférica devem ser confirmados.
Rigidez matinal: a presença de rigidez matinal com duração >1 hora sugere artrite inflamatória.[38][39]
Dorsalgia inflamatória: início insidioso de lombalgia em um paciente <35-45 anos de idade com história familiar positiva de espondiloartropatia, que piora na segunda metade da noite, diminui com exercícios e anti-inflamatórios não esteroidais e está associada a dor alternada nas nádegas e rigidez matinal de ≥1 hora, pode ser sugestivo de espondiloartropatia axial subjacente.[40][41][42][43][44][45]
Outras características importantes da história
Sintomas constitucionais: tais como febre, sugestiva de processos ou de infecção sistêmica. Uma revisão completa dos sistemas deve revelar se há características extra-articulares.
Infecção: os fatores de risco característicos da monoartrite infecciosa devem ser verificados, incluindo idade acima de 80 anos, diabetes mellitus, artrite reumatoide, cirurgia de articulação, prótese de quadril ou joelho, infecção cutânea e infecção por vírus da imunodeficiência humana.[15][16][17][18]
História medicamentosa: uma história familiar de espondiloartropatia, história de uveíte, psoríase, doença inflamatória intestinal, uretrite e doenças sexualmente transmissíveis devem ser consideradas em pacientes com suspeita de espondiloartropatia. Se houver suspeita de gota, deve-se verificar se há uma história de podagra (inflamação do hálux), embora ela possa não estar presente em mulheres com gota poliarticular. História de picada de carrapatos ou mosquito, viagens e doenças de crianças ou animais de estimação devem ser considerados. A artrite por vírus chikungunya deve ser considerada na presença de antecedentes de viagens recentes ao sudeste asiático, Caribe ou países da América do Sul, especialmente se os sintomas tiverem um início agudo ou explosivo.
Exame físico
Principais características do exame físico
Exame das articulações: para limitar os diagnósticos diferenciais, é importante documentar a presença de sinovite e a distribuição do envolvimento. As artropatias virais raramente causam derrames diretamente. Se houver presença de dactilite, as espondiloartropatias deverão ser consideradas.
Exame da coluna: em pacientes com espondiloartropatia presente há muito tempo, pode-se observar restrição da amplitude de movimento (ADM) da coluna. Um teste de Schober pode ser conduzido colocando-se uma fita métrica a 10 cm de distância da linha média na coluna lombar inferior. Solicita-se que o paciente tente tocar seus dedos dos pés sem dobrar os joelhos. Geralmente, a flexão da coluna lombar resultaria em uma excursão de 5 cm ou mais. Se a excursão for <4 cm, isso pode indicar restrição da ADM da coluna lombar devido à formação de sindesmófitos.
Alterações cutâneas: um exame dermatológico cuidadoso deve ser conduzido para revelar sinais de psoríase, eritema nodoso, queratoderma blenorrágica, púrpura, manifestações cutâneas de doença do tecido conjuntivo (alopecia, lesões discoides, erupção cutânea malar, erupção serpiginosa, pápulas de Gottron, erupção troncular de dermatomiosite) e características de esclerodermia nas mãos (esclerodactilia, espessamento da pele, depressões ou úlceras digitais, fenômeno de Raynaud, capilaroscopia anormal da dobra ungueal, calcinose subcutânea). Erupções cutâneas podem estar associadas com artrite viral. Uma erupção cutânea morbiliforme maculopapular, hiperpigmentação e lesões intertriginosas podem ocorrer em infecção por vírus chikungunya.
Linfadenopatia: observada em distúrbios ou infecção sistêmica.
Fraqueza muscular: a fraqueza muscular proximal pode sugerir uma miopatia inflamatória.
Mononeurite múltipla: observada na vasculite ou no lúpus eritematoso sistêmico.
Pleuropericardite ou derrame pleural: pode sugerir doença do tecido conjuntivo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Psoríase em placas: pernasDo acervo de Dr. Tsu-Yi Chuang; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema nodoso na canela (região da tíbia) de um pacienteDo acervo de Dr. Om P. Sharma; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ceratodermia blenorrágica em um paciente com artrite reativaImagem fornecida pela CDC Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manchas eritematosas maculares (pápulas de Gottron) nos dedos dos pés com cutículas distróficasAdaptado de BMJ Case Reports 2009 [doi:10.1136/bcr.06.2009.2027] Copyright © 2009 by the BMJ Publishing Group Ltd [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mão demonstrando esclerodactilia em flexão, pele brilhante dos dedos e telangiectasiasDo acervo de Maureen D. Mayes; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Polpas digitais sem úlcerasDo acervo de Maureen D. Mayes; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mãos demonstrando o fenômeno de RaynaudDo acervo de Maureen D. Mayes; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esclerodactilia de estágio tardio com contraturas decorrentes do enrijecimento grave da peleDo acervo de Maureen D. Mayes; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hiperemia ou eritrodermia difusa durante a fase aguda da infecção pelo vírus da chikungunyaDo acervo de Dr Fabrice Simon; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupção cutânea morbiliforme difusa durante a fase aguda da infecção pelo vírus da chikungunyaDo acervo de Dr Fabrice Simon; usado com permissão [Citation ends].
Características das espondiloartropatias
A espondilite anquilosante manifesta-se em pacientes com idade entre 20 e 30 anos e tem uma razão de homens/mulheres de 3:1.[46][47] Ela mostra agregação familiar, e o antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27) está presente em 90% dos pacientes.[48] Clinicamente, se manifesta com artrite assimétrica dos membros inferiores, sacroileíte simétrica e sindesmófitos marginais delicados (inicialmente envolvendo a coluna lombar e torácica inferior). A uveíte ocorre ocasionalmente, enquanto a entesite e a dactilite são incomuns, e as manifestações dermatológicas são inespecíficas. Outras manifestações extra-articulares são a regurgitação aórtica, defeitos de condução, fibrose pulmonar do lobo superior e nefropatia por imunoglobulina A (IgA).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia simples mostrando sacroileíte em um paciente com espondilite anquilosanteBMJ 2006;333:581-585. Copyright@2009 by the BMJ Publishing Group [Citation ends].
A artrite reativa manifesta-se em pacientes com idade entre 20 a 30 anos e tem uma razão homens/mulheres de 5:1. Ela mostra agregação familiar, e o HLA-B27 está presente em 80% dos pacientes. Clinicamente ela se manifesta com artrite assimétrica dos membros inferiores, sacroileíte assimétrica e sindesmófitos volumosos. A uveíte, a entesite e a dactilite são comuns, e ocorrem manifestações dermatológicas de ceratoderma blenorrágica e de balanite circinada. A regurgitação aórtica é outra manifestação extra-articular.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ceratodermia blenorrágica em um paciente com artrite reativaImagem fornecida pela CDC Public Health Image Library [Citation ends].
A artrite psoriática se manifesta em pacientes com idade entre 35 a 45 anos e ocorre igualmente em homens e mulheres. Ela mostra agregação familiar, e o HLA-B27 está presente em 40% dos pacientes. Ela pode envolver qualquer articulação periférica e causa uma sacroileíte assimétrica, bem como sindesmófitos marginais volumosos (normalmente na coluna cervical). A uveíte ocorre ocasionalmente, enquanto a entesite e a dactilite são comuns, e se manifesta dermatologicamente como psoríase. A regurgitação aórtica é outra manifestação extra-articular.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Artrite psoriáticaDo acervo de Dr. Tsu-Yi Chuang; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Psoríase em placas: pernasDo acervo de Dr. Tsu-Yi Chuang; usado com permissão [Citation ends].A artrite enteropática pode se manifestar em qualquer idade e ocorre igualmente em homens e mulheres. Ela mostra agregação familiar, e o HLA-B27 está presente em 30% dos pacientes. Clinicamente, se manifesta com artrite assimétrica dos membros inferiores, sacroileíte simétrica e sindesmófitos marginais delicados. A entesite ocorre com menor frequência, a dactilite é incomum e a uveíte ocorre ocasionalmente. Manifestações dermatológicas do eritema nodoso e pioderma gangrenoso, bem como a regurgitação aórtica, também ocorrem.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema nodoso na canela (região da tíbia) de um pacienteDo acervo de Dr. Om P. Sharma; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Características das espondiloartropatiasAdaptado de Kataria RK, Brent LH. Am Fam Physician. 2004;69:2853-2260 e Gladman DD. Am J Med Sci.1998;316:234-238 [Citation ends].
Características diferenciadoras na poliartrite
Febre precedendo a artrite indica a possibilidade de artrite viral, artrite de Lyme, artrite reativa, artrite idiopática com início na juventude ou em idade adulta, ou endocardite bacteriana. Uma temperatura >40 °C (>104 °F) pode indicar uma artrite idiopática com início na juventude ou em idade adulta, artrite bacteriana ou lúpus eritematoso sistêmico (LES).
Um padrão migratório de artrite ocorre na febre reumática, infecção meningocócica ou gonocócica disseminada, artrite viral e LES. As recorrências episódicas ocorrem na doença de Lyme, artrite induzida por cristais, artrite enteropática, doença de Whipple, artrite idiopática com início na juventude ou em idade adulta e no LES.
Uma dor desproporcional à intensidade de um derrame indica a possibilidade de febre reumática, leucemia aguda ou síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), enquanto a presença de um grande derrame com menos dor pode indicar artrite tuberculosa, endocardite bacteriana subaguda, artrite enteropática, arterite de células gigantes ou doença de Lyme.
A leucopenia pode estar presente no LES e na artrite viral.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Características diferenciadoras na poliartriteAdaptado de Pinals R. N Engl J Med. 1994;330:769-774 [Citation ends].
Testes diagnósticos
A avaliação laboratorial e dos exames de imagem devem se concentrar na suspeita diagnóstica.
Suspeita de envolvimento multissistêmico
Devem ser realizados os seguintes exames: hemograma completo com diferencial, perfil metabólico abrangente, urinálise, proteína C-reativa e velocidade de hemossedimentação. Uma radiografia torácica também pode ser útil para a identificação de doenças subjacentes, como a tuberculose e a sarcoidose.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Adenopatia hilar bilateralDo acervo de Muthiah P. Muthiah, MD, FCCP; usado com permissão [Citation ends].
Suspeita de artrite reumatoide
Anticorpos contra o peptídeo citrulinado cíclico podem estar envolvidos em um paciente com a poliartrite simétrica. Embora sejam altamente específicos para artrite reumatoide, podem também ocorrer na artrite psoriática e denotar um prognóstico pior.[49][50]
Suspeita de doença do tecido conjuntivo
A investigação inicial inclui fatores antinucleares e anticorpos síndrome de Sjögren A e síndrome de Sjögren B.
Suspeita de espondiloartropatia
Realizar apenas a medição do HLA-B27 geralmente não é útil porque tem baixo valor preditivo para a espondiloartropatia na população geral.[51] Porém, em combinação com achados clínicos e radiológicos, pode aumentar a confiança diagnóstica e auxiliar no diagnóstico precoce da espondiloartropatia axial.[43][44]
As radiografias simples podem ser úteis para detectar erosões ou sinais específicos de um processo da doença. No entanto, na artrite precoce, as alterações ósseas podem não ser detectadas, o que limita sua utilidade.[52][53] A característica principal da espondiloartropatia é o envolvimento da coluna. A formação de sindesmófitos e sinais de sacroileíte podem ser observados. Em pacientes com artrite psoriática, a radiografia pode detectar erosões marginais, que geralmente são indistinguíveis daquelas presentes na artrite reumatoide. Entretanto, elas tendem a ter uma distribuição assimétrica afetando o carpo, as articulações metacarpofalângicas e interfalangianas. O membro superior está envolvido com mais frequência que os membros inferiores. Nos membros inferiores, são comuns erosões de articulações interfalangianas. Uma nova formação óssea periosteal, erosão de articulação interfalangiana distal ou deformidades em "lápis-na-xícara" também podem ser observadas.[54]
Caso haja suspeita de espondiloartropatia axial e as radiografias da articulação sacroilíaca sejam negativas, a ressonância nuclear magnética (RNM) do sacro pode ser usada para detectar inflamação ativa, metaplasia tecidual e erosões no ilíaco.[55] A RNM da coluna vertebral pode detectar sinal elevado na medula óssea e metaplasia adiposa nos corpos vertebrais. O prognóstico e o valor preditivo da RNM neste contexto não é claro, e as diretrizes da European League Against Rheumatism (EULAR) não aconselham exames de imagem de rotina da coluna vertebral para a detecção de casos.[55][56][57]
A sonografia é mais sensível que o exame físico na detecção de sinais de sinovite, tenossinovite e entesite. Ela pode ter uma função na classificação da artropatia inflamatória precoce, bem como na detecção da entesite periférica.[52][55][58][59] Além disso, pode detectar erosões e periostite nesses pacientes.[60][61]
O diagnóstico tardio está associado a desfechos mais desfavoráveis nos pacientes com espondiloartropatia axial.[62][63] O grupo de trabalho da Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) propôs e validou novos critérios de classificação para a espondiloartrite axial com o objetivo de identificar pacientes mais precocemente e não confiar totalmente em alterações radiográficas na articulação sacroilíaca ou da coluna.[64] Estudos relataram aumento da incidência de espondiloartropatia com base nesses critérios de classificação.[65][66][67] No entanto, somente uma proporção desses pacientes pode evoluir para ter uma evidência radiográfica da espondiloartropatia.[64]
Suspeita de febre reumática
A evidência de uma infecção recente por estreptococos pode ser investigada por swabs da garganta ou títulos de antiestreptolisina O. Porém, a sensibilidade desses exames pode ser baixa, e talvez seja necessário verificar os títulos de anti-DNase B e antiestreptoquinase.[26]
Suspeita de infecção
A aspiração da articulação é importante para descartar a infecção.[68] No entanto, artropatias por depósito de cristais podem coexistir com a artrite infecciosa.[69]
A biópsia sinovial de uma articulação pode ser indicada se houver suspeita de um distúrbio infeccioso ou granulomatoso, como a tuberculose. Entretanto, poderá ser inútil no diagnóstico ou prognóstico da artrite periférica não infecciosa.[70]
Suspeita de artrite viral
Exames sorológicos específicos para vírus podem ser realizados com base no quadro clínico. Em mulheres de meia-idade com poliartrite aguda, imunoglobulina G/imunoglobulina M (IgG/IgM) para parvovírus podem ser investigados.
Se houver suspeita de artrite por chikungunya, podem ser solicitados anticorpos IgG e IgM.
Reação em cadeia da polimerase para hepatite B ou C, vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou vírus chikungunya pode ser solicitada se forem detectados anticorpos relevantes.
Uma minoria dos pacientes com artropatia por chikungunya pode desenvolver sintomas crônicos. Esses pacientes devem ser avaliados quanto ao desenvolvimento de artrite reumatoide, assim como outras artropatias soronegativas de acordo com suas características clínicas. Uma artropatia erosiva negativa para fator reumatoide e positiva para anticorpos anti-CCP pode se desenvolver, mas raramente.[71][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia simples mostrando sacroileíte em um paciente com espondilite anquilosanteBMJ 2006;333:581-585. Copyright@2009 by the BMJ Publishing Group [Citation ends].
Suspeita de artropatia por depósito de cristais
O diagnóstico pode ser feito por aspiração da articulação e pelo reconhecimento de depósitos tofáceos no semicírculo da borda auricular ou nas superfícies extensoras dos dedos das mãos.
Os níveis de ácido úrico geralmente são verificados em pacientes com suspeita de gota, embora eles possam ser normais em uma exacerbação aguda.[72]
A aspiração da articulação é útil quando há suspeita de gota ou de doença de depósito de pirofosfato de cálcio (DPFC).[68] O líquido sinovial deve ser aspirado e os cristais de DPFC intracelulares devem ser demonstrados.[73]
Um diagnóstico de gota tofácea pode ser sugerido por erosões clássicas com bordas suspensas na radiografia simples. A presença de condrocalcinose na fibrocartilagem triangular ou no menisco dos joelhos é um indicativo de DPFC. A calcificação sinovial também pode ser observada nas articulações metacarpofalângicas e metatarsofalangeana, punhos e joelhos. É necessário o exame do líquido sinovial sob microscopia polarizada plana para confirmar o diagnóstico.[74]
A sonografia pode ser útil no diagnóstico da artropatia por depósito de cristais devido à deposição diferencial de cristais de pirofosfato de cálcio e urato na cartilagem.[75] Depósitos tofáceos também podem ser reconhecidos.[75]
Embora a RNM mostre uma sinovite ativa, as aparências da gota não são únicas, o que limita a utilidade desta técnica ao diagnóstico da artropatia por depósito de cristais.[76][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gota tofácea crônica mostrando nódulos nas estruturas periarticulares e artriteAdaptado de BMJ Case Reports 2009 [doi:10.1136/bcr.03.2009.1668] Copyright © 2009 by the BMJ Publishing Group Ltd [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia do joelho com depósitos calcificados lineares de calcificação da cartilagemDo acervo de Dra. Ann K. Rosenthal, MD; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia de punho de paciente com artrite crônica por pirofosfato de cálcio, mostrando alterações degenerativas gravesDo acervo de Dra. Ann K. Rosenthal, MD; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de cristais de pirofosfato de cálcio intracelulares sob microscopia óptica polarizante compensadaDo acervo de Dra. Ann K. Rosenthal, MD; usado com permissão [Citation ends].
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