Etiologia
A artrite soronegativa é caracterizada por dor e inflamação nas articulações na ausência do fator reumatoide (FR). Embora não exista definição clara, devem ser considerados os seguintes diagnósticos diferenciais:
Espondiloartropatias
Artropatias por depósito de cristais
Doença do tecido conjuntivo/inflamatória
Doenças sistêmicas
Artrite infecciosa
Artrite neoplásica/paraneoplásica.
Espondiloartropatias, artropatias virais e por depósito de cristais e artrite reumatoide são os diagnósticos mais comuns nesses pacientes com artrite soronegativa.[1][2]
Espondiloartropática
As espondiloartropatias abrangem espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite reativa, artrite enteropática e espondiloartropatia indiferenciada.
A característica deste grupo de doenças é a entesite. Ela pode se apresentar como dactilite, 'dedos em salsicha', ou sensibilidade a inserções entésicas (por exemplo, inserções na fáscia plantar ou no tendão de Aquiles).
Quando o esqueleto axial está envolvido, a apresentação se dá com dorsalgia inflamatória.
O envolvimento da articulação periférica pode ser oligoarticular, envolvendo grandes articulações, ou poliarticular.
A artrite psoriática pode se apresentar com envolvimento interfalangiano distal (IFD).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Artrite psoriáticaDo acervo de Dr. Tsu-Yi Chuang; usado com permissão [Citation ends].
As manifestações extra-articulares podem incluir uveíte, psoríase, queratoderma blenorrágica e eritema nodoso.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Psoríase em placas: pernasDo acervo de Dr. Tsu-Yi Chuang; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ceratodermia blenorrágica em um paciente com artrite reativaImagem fornecida pela CDC Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema nodoso na canela (região da tíbia) de um pacienteDo acervo de Dr. Om P. Sharma; usado com permissão [Citation ends].
Depósito de cristais
Doença de depósito de pirofosfato de cálcio (DPFC)
A artrite pode se apresentar em 4 padrões: artrite pseudorreumatoide, osteoartrite com sinovite, pseudogota e monoartropatia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia de punho de paciente com artrite crônica por pirofosfato de cálcio, mostrando alterações degenerativas gravesDo acervo de Dra. Ann K. Rosenthal, MD; usado com permissão [Citation ends].
A investigação de cristais de DPFC é recomendada em todo o líquido sinovial obtido das articulações inflamadas, principalmente joelhos e punhos de pacientes mais velhos.[3][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de cristais de pirofosfato de cálcio intracelulares sob microscopia óptica polarizante compensadaDo acervo de Dra. Ann K. Rosenthal, MD; usado com permissão [Citation ends].
A artrite séptica coexistente deve ser considerada no diferencial de monoartrite.[3]
Gota
A gota precoce geralmente apresenta-se como artrite aguda e afeta homens abaixo dos 50 anos de idade. Se não for tratada, ela evolui para gota tofácea poliarticular.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gota tofácea crônica mostrando nódulos nas estruturas periarticulares e artriteAdaptado de BMJ Case Reports 2009 [doi:10.1136/bcr.03.2009.1668] Copyright © 2009 by the BMJ Publishing Group Ltd [Citation ends].
As mulheres apresentam gota em idade avançada e podem ter a primeira apresentação como gota tofácea poliarticular. Além disso, a podagra (inflamação do hálux) é menos comum que os surtos de gota recorrentes.[4]
Quando crônica, pode ser difícil diferenciar de outros tipos de artrite inflamatória.
Inflamatória/reumática
Nos idosos, a poliartrite aguda pode se apresentar com início agudo de edema depressível das mãos. Os diagnósticos diferenciais são polimialgia reumática, sinovite simétrica soronegativa remitente com síndrome de edema depressível, artropatias por depósitos de cristais e artrite reumatoide com início em uma idade mais avançada.
Polimialgia reumática
Geralmente apresenta-se com mialgia na cintura do membro superior e rigidez, e responde a corticosteroides em baixas doses.
A poliartrite também pode ocorrer; ela pode ser difícil de diferenciar da artrite reumatoide com início em idade mais avançada.[5] Um terço dos pacientes pode ser soronegativo para fator reumatoide (FR) e para anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos.
Sinovite simétrica remitente soronegativa com síndrome de edema depressível
Doença rara que geralmente se apresenta em homens com idade acima de 50 anos, com poliartrite de início agudo e edema depressível bilateral nas mãos. Os pacientes respondem a corticosteroides em baixas doses. Aqueles que não respondem ao medicamento devem ser avaliados quanto à malignidade subjacente.[6][7]
Artrite reumatoide
Geralmente provoca uma poliartrite simétrica das pequenas articulações nos punhos e nas mãos, afetando principalmente as articulações metacarpofalângicas ou interfalangianas proximais (IFP).[8]
Geralmente, os pacientes com a doença aguda também sentem mal-estar, fadiga e humor deprimido.
Os reagentes da fase aguda e o FR podem ser normais em 37% ou menos dos pacientes.[2]
Artrite idiopática juvenil
Os principais sintomas são febre significativa, artralgia, mialgia e erupção cutânea. A erupção cutânea pode ser maculopapular ou uma erupção rosa-salmão passageira.
Os reagentes da fase aguda estão elevados. Podem ser observadas leucocitose, hiperferritinemia e elevação de transaminases.[9]
Osteoartrite
Início lento e padrão típico de envolvimento das articulações e formação de osteófitos.
Uma pequena proporção de pacientes pode desenvolver a osteoartrite erosiva. Essa é uma variação que ocorre em mulheres de meia-idade e está associada a erosões típicas em forma de asas nas articulações IFP e interfalangiana distal (IFD) em radiografias simples. Os exames de imagem mostram uma erosão da articulação central e periférica e uma inflamação de baixo grau dentro da articulação.[10][11][12]
Sarcoidose
A sarcoidose aguda pode se apresentar com periartrite bilateral do tornozelo. A artrite geralmente dura de 3 a 4 semanas.[13]
Doença do tecido conjuntivo
A artrite ou artralgia pode ocorrer em doenças do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso sistêmico (LES), esclerodermia, miosite inflamatória, síndrome de Sjögren ou doença mista do tecido conjuntivo.
Vasculite de pequenos a médios vasos
Pode se apresentar com artralgia, sintomas constitucionais, púrpura, mononeurite múltipla ou glomerulonefrite. Pode sugerir uma investigação mais rápida com atenção particular à função de vários órgãos.
Os sintomas de isquemia mesentérica e evidências de descompensação cardíaca ou hipertensão são sugestivos de poliarterite nodosa.[14]
Infecciosa
Artrite infecciosa não gonocócica
A artrite infecciosa deve ser considerada em qualquer envolvimento monoarticular agudo de articulações, principalmente na presença de febre. Os fatores de risco incluem: >80 anos de idade, diabetes mellitus, artrite reumatoide, cirurgia de articulação, prótese de quadril ou joelho, infecção cutânea e infecção por vírus da imunodeficiência humana.[15][16][17][18] Os patógenos mais comuns são o Staphylococcus aureus e os estreptococos.
As bactérias gram-negativas ou as anaeróbias devem ser consideradas em usuários de substâncias por via intravenosa ou em pacientes imunocomprometidos.[15]
Infecção gonocócica disseminada
A artrite gonocócica é uma manifestação clínica de infecção gonocócica disseminada, uma complicação rara da infecção por N gonorrhoeae.[19][20]
A infecção gonocócica disseminada é mais frequente em mulheres e apresenta-se com poliartralgia migratória e tenossinovite. Os joelhos, punhos, tornozelos e cotovelos são as articulações mais comumente afetadas. A tenossinovite afeta as mãos, tornozelos, joelhos e pés.
Uma proporção significativa de pacientes tem febre e dermatite, que pode se apresentar como uma erupção cutânea maculopapular ou vesicular.
A maioria dos pacientes não apresenta sintomas locais geniturinários, retais ou faríngeos. Entretanto, a infecção gonocócica pode ser demonstrada em 70% a 80% dos casos.[21][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Artrite gonocócica da mão, que provocou inchaço de mão e punhoCDC/ Susan Lindsley; VD; usada com permissão [Citation ends].
Endocardite bacteriana
A poliartrite subaguda pode complicar a endocardite bacteriana subaguda devido à formação de imunocomplexos. As apresentações mais comuns são a artrite oligoarticular e monoarticular. Pode ser observado o envolvimento dos tornozelos, joelhos, ombros e articulações esternoclaviculares.
Podem ocorrer lombalgia e mialgias difusas no membro inferior.[22][23]
Outras manifestações incluem sintomas constitucionais, hemorragias em estilhas, nódulos de Osler, lesões de Janeway, hemorragias petequiais, esplenomegalia e hematúria.[24][25][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Infartos cutâneosDo acervo de Sanjay Sharma; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões de JanewayDo acervo de Sanjay Sharma; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Nódulo de OslerDo acervo de Sanjay Sharma; usado com permissão [Citation ends].
Febre reumática
A febre reumática aguda ocorre após infecção da garganta por estreptococos e pode se apresentar com poliartrite migratória afetando as grandes articulações, incluindo os joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos.
Podem ocorrer apresentações atípicas com oligoartrite ou monoartrite, bem como dactilite. Ela pode estar associada à cardite, coreia, eritema marginado ou nódulos subcutâneos.[26]
Doença de Lyme
O início da doença pode apresentar febre e artralgia migratória ou pode ser indolor. O diagnóstico pode ser desafiador na ausência de eritema migratório.
A artrite pode se manifestar de um a vários meses após a infecção, afetando primeiramente as grandes articulações, mas as pequenas articulações também podem ser envolvidas.[27] As proteínas de fase aguda podem não estar elevadas, e o fator antinuclear e o fator reumatoide (FR) geralmente estão negativos.[28][29][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema migratórioDo acervo de Dr. Cristian Speil; usado com permissão [Citation ends].
Artrite induzida por vírus
As infecções que podem causar sintomas poliarticulares incluem a infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV); infecções por hepatite A, B e C; vírus linfotrópico de células T humano; e vírus alfa, como o vírus chikungunya.
A artrite relacionada à infecção por vírus da hepatite B pode se apresentar como uma poliartrite aguda relacionada à infecção aguda.
A infecção por vírus da hepatite C geralmente causa poliartralgia, mas muitas vezes está associada a um FR positivo. A infecção por parvovírus B19 apresenta-se agudamente com uma artralgia simétrica poliarticular sem inchaço significativo. A artralgia é mais comum em mulheres e pode estar associada ao eritema infeccioso.[30] A artralgia geralmente dura de 3 a 4 semanas, mas pode durar vários meses.
Antes da terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), as manifestações reumáticas da infecção por HIV incluíam a artrite associada ao HIV, artrite reativa, artrite psoriática e a síndrome articular dolorosa. Porém, o espectro da doença mudou significativamente com a administração da HAART, e pode surgir uma nova síndrome parecida com a artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico (LES) ou polimiosite.[31][Figure caption and citation for the preceding image starts]: "Bochechas esbofeteadas" eritematosas típicas de eritema infecciosoDo acervo de Gary A. Dyer, MD; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupção eritematosa reticular, de aspecto rendilhado, de eritema infeccioso em membro superiorDo acervo de Gary A. Dyer, MD; usado com permissão [Citation ends].
Doença de Whipple
Os pacientes podem manifestar artralgia, febre e diarreia. É uma doença rara, com prevalência maior em indivíduos brancos em comparação com afro-americanos, mas não difere em relação ao sexo.[32] O diagnóstico pode ser confirmado ao se demonstrar a presença de organismos positivos para ácido periódico-reagente de Schiff na lâmina própria do intestino delgado. A reação em cadeia da polimerase do sangue e do líquido cefalorraquidiano podem demonstrar a presença de Tropheryma whipplei.[33]
Artrite neoplásica/paraneoplásica
Carcinomatose neoplásica
A ocorrência de formas monoarticulares e, às vezes, poliarticulares de artrite tem sido relatada com linfoma não Hodgkin e leucemia aguda e crônica. A artrite não responde à terapia convencional.[34][35]
Artrite paraneoplásica
A poliartrite pode ocorrer como uma síndrome paraneoplásica. Ela pode mimetizar a artrite reumatoide. O fator reumatoide (FR) é frequentemente negativo. Ela pode ser diferenciada por sua distribuição assimétrica, predominante afecção dos membros inferiores, dor extrema, sinovite, sintomas constitucionais e a presença de hepatoesplenomegalia e linfadenopatia.
A artrite paraneoplásica está mais comumente associada a cânceres esofágicos, gástricos, ovarianos, pulmonares, de cólon e de mama, além de distúrbios linfoproliferativos.[36][37]
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