Avaliação da hemoptise

Agentes virais são as causas infecciosas mais comuns de bronquite aguda.

Na hemoptise menor, a broncoscopia pode não ser necessária se a radiografia torácica for normal e uma história de bronquite aguda puder ser demonstrada.

O diagnóstico de bronquite é clínico.

Raramente é diagnóstico, porém é útil para excluir outras patologias

Evidências de TB pulmonar não reconhecida ou de TB cicatrizada antiga (por exemplo, fibrose no lobo superior) podem estar presentes; tais anormalidades devem motivar a coleta de escarro para esfregaço, cultura e teste de amplificação de ácido nucleico.

A testagem de 3 amostras (mínimo de 8 horas de intervalo, incluindo uma amostra do início da manhã) é recomendada em muitos países; consulte a orientação local.[68]Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention clinical practice guidelines: diagnosis of tuberculosis in adults and children. Clin Infect Dis. 2017 Jan 15;64(2):e1-e33. https://www.doi.org/10.1093/cid/ciw694 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27932390?tool=bestpractice.com

​Amostras de escarro devem ser testadas nos pacientes com suspeita de TB extrapulmonar, pois a TB pulmonar ativa é observada em 15% a 20% dos pacientes com TB extrapulmonar.[69]Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, et al. Assessment of lymph node tuberculosis in northern Germany: a clinical review. Chest. 2002 Apr;121(4):1177-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11948050?tool=bestpractice.com [70]Weir MR, Thornton GF. Extrapulmonary tuberculosis. Experience of a community hospital and review of the literature. Am J Med. 1985 Oct;79(4):467-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4050833?tool=bestpractice.com [71]Baydur A. The spectrum of extrapulmonary tuberculosis. West J Med. 1977 Apr;126(4):253-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1237539/pdf/westjmed00272-0024.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/855317?tool=bestpractice.com

A cultura de Mycobacterium tuberculosis normalmente demora várias semanas (até 8); as decisões de tratamento geralmente são tomadas antes do conhecimento dos resultados da cultura.​

Um NAAT deve ser realizado em pelo menos uma amostra respiratória quando o diagnóstico de TB pulmonar estiver sendo considerado. O NAAT pode acelerar o diagnóstico nos casos de esfregaço negativo e pode ser útil para diferenciar as micobactérias não tuberculosas quando o escarro para BAAR for positivo no esfregaço, mas negativo no NAAT.[72]Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. Jan 2009 [internet publication]. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5801a3.htm ​ A genotipagem pode ser considerada útil em surtos de TB para identificar a transmissão, principalmente quando não tiver sido detectado contato durante as investigações epidemiológicas.

Vários NAATs rápidos estão disponíveis para o diagnóstico de TB, e alguns também podem detectar genes que codificam resistência a medicamentos para TB.[73]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 3: diagnosis: rapid diagnostics for tuberculosis detection. Mar 2024 ​[internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240089488

A lavagem broncoalveolar pode ser indicada em pacientes nos quais a indução do escarro é malsucedida ou o esfregaço e o NAAT são negativos. A broncoscopia é útil quando outros diagnósticos são fortemente considerados ou em pacientes nos quais ainda haja suspeita de TB pulmonar após outros métodos não comprovarem o diagnóstico.

As biópsias pulmonares transbrônquicas são úteis no diagnóstico da doença miliar, pois os granulomas podem ser visíveis.

Pode ser observada bronquiectasia em casos raros. A hemoptise geralmente se origina das artérias brônquicas, mas aneurismas de Rasmussen de uma artéria pulmonar adjacente a uma cavidade podem ser fonte de sangramento.

Bronquiectasia residual de TB antiga pode causar hemoptise.

Uma revisão Cochrane constatou que o ensaio de lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina (LF-LAM) tem uma sensibilidade de 42% para diagnosticar a TB em indivíduos HIV-positivos com sintomas de TB, e de 35% em indivíduos HIV-positivos não avaliados para sintomas de TB.[74]Bjerrum S, Schiller I, Dendukuri N, et al. Lateral flow urine lipoarabinomannan assay for detecting active tuberculosis in people living with HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 21;10(10):CD011420. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD011420.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31633805?tool=bestpractice.com [ ] What is the accuracy of lateral flow urine lipoarabinomannan (LF‐LAM) for detecting tuberculosis (TB) in symptomatic HIV‐positive adults?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2824/fullMostre-me a resposta [ ] What is the accuracy of lateral flow urine lipoarabinomannan (LF‐LAM) for detecting tuberculosis (TB) in unselected HIV‐positive adults (symptomatic or asymptomatic)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2825/fullMostre-me a resposta​​​​​ A OMS recomenda que o LF-LAM pode ser usado para auxiliar no diagnóstico de TB ativa em adultos, adolescentes e crianças HIV-positivos com sinais e sintomas de TB, ou naqueles com HIV que estiverem gravemente enfermos.[73]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 3: diagnosis: rapid diagnostics for tuberculosis detection. Mar 2024 ​[internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240089488

A cultura ainda seria necessária para teste de sensibilidade a medicamentos (TSM).

Útil para avaliar obstrução endobrônquica como causa de abscesso.

As apresentações radiográficas de agentes etiológicos comuns são focais (derrame pleural, geralmente bacteriano), de cavidade (abscesso bacteriano, fúngico, bacilos álcool-ácido resistentes, Nocardia), de progressão rápida/multifocais (Legionella, pneumocócicas, estafilocócicas) e intersticiais (virais, pneumocísticas, por micoplasma, Chlamydia psittaci).

Os tumores traqueais podem ser observados em radiografias padrão em alguns casos, embora a sensibilidade seja baixa.[76]Bedayat A, Yang E, Ghandili S, et al. Tracheobronchial tumors: radiologic-pathologic correlation of tumors and mimics. Curr Probl Diagn Radiol. 2020 Jul-Aug;49(4):275-84. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7115773 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31076268?tool=bestpractice.com ​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tumor da traqueiaDo acervo pessoal do Dr. Erik Folch [Citation ends].

Tumores das vias aéreas tendem a necrosar quando crescem para além da capacidade do seu suprimento vascular. Biópsias mais profundas devem ser realizadas nesses casos.

A captação de FDG indica doença metabolicamente ativa. Isso pode ocorrer com malignidade ou no contexto de infecção ativa ou doenças pulmonares inflamatórias.

Testes falso-positivos podem ocorrer com granulomas infecciosos ou inflamatórios. Podem ocorrer falso-negativos com nódulos subsólidos e tumores carcinoides.

Deve-se realizar uma pesquisa do local primário. Ela pode incluir TCs abdominais e pélvicas, acompanhadas por exames de imagem com TC ou ressonância nuclear magnética (RNM) do cérebro. Cânceres extrapulmonares que apresentam metástases nos pulmões incluem melanomas, sarcomas e adenocarcinomas do cólon, mamas, rins ou testículos.

Na doença metastática, uma PET ajuda a identificar o local primário e permite o estadiamento adequado sempre que há confirmação de neoplasia.

A amostragem precisa de um nódulo depende da localização e do tamanho do nódulo, da presença de sinal de brônquio (por exemplo, um brônquio que conduz diretamente a uma lesão pulmonar periférica visível na TC) e da experiência e disponibilidade local de fluoroscopia.

Lesões endobrônquicas podem ocorrer como metástases de uma ampla variedade de cânceres, incluindo carcinoma de células renais, carcinoma da tireoide, câncer esofágico, câncer do ovário, melanoma, câncer da mama, câncer colorretal e sarcomas. A broncoscopia tem um rendimento diagnóstico muito alto para lesões endobrônquicas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Carcinoma de células renais metastático no lobo superior direitoDo acervo pessoal do Dr. Erik Folch [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Melanoma metastático endobrônquicoDo acervo pessoal do Dr. Erik Folch [Citation ends].

O rendimento é superior em lesões endobronquiais grandes ou em massas grandes.

O metabolismo do medicamento específico determinará o teste apropriado e seu efeito na cascata da coagulação.

O metabolismo do medicamento específico determinará o teste apropriado e seu efeito na cascata da coagulação.

Sinais endobrônquicos de coagulopatia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sinais endobrônquicos de coagulopatia em um paciente que toma clopidogrel e aspirinaDo acervo pessoal do Dr. Erik Folch [Citation ends].

Descamação da superfície mucosa, friabilidade nas vias aéreas.

A TC de alta resolução é a melhor ferramenta diagnóstica para a bronquiectasia nos adultos. Nas crianças e adolescentes, a TC com multidetectores (TCMD) de alta resolução e um limiar de diagnóstico inferior (dilatação broncoarterial >0.8 vs. valor de corte para adultos de >1 a 1.5) são recomendados devido à importância do diagnóstico precoce para melhorar o prognóstico.[79]Chang AB, Fortescue R, Grimwood K, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of children and adolescents with bronchiectasis. Eur Respir J. 2021 Aug 26;58(2):2002990. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33542057?tool=bestpractice.com

Broncoscopia é útil na identificação do local de sangramento e de micro-organismos que infectam ou colonizam as vias aéreas.

Lavagem broncoalveolar ou lavados podem isolar os micro-organismos.

O uso de contraste intravenoso com um protocolo para embolia pulmonar (EP) é necessário para identificar com precisão a EP.

Achados indiretos incluem infarto pulmonar, artéria pulmonar grande, derrame pleural, atelectasia e atenuação em mosaico.

Use a ecocardiografia à beira do leito para os pacientes hemodinamicamente instáveis que não puderem ser submetidos à APTC.[80]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019 Sep;54(3). https://www.doi.org/10.1183/13993003.01647-2019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31473594?tool=bestpractice.com

A ecocardiografia também pode identificar causas alternativas importantes de um choque, como tamponamento pericárdico, disfunção valvar aguda, disfunção ventricular esquerda global ou regional grave, dissecção da aorta ou hipovolemia.

Um teste negativo em um caso de baixa probabilidade tem um valor preditivo negativo muito alto.

Uma alta probabilidade pré-teste ou um resultado positivo requer investigação adicional com técnicas de imagem.

Em decorrência da natureza inespecífica do teste, o dímero D deve ser usado apenas em cenários de baixa probabilidade, já que muitas outras condições (por exemplo, cirurgia, neoplasia, infecção ativa, doença vascular, trauma) aumentam seu nível.[81]Kearon C, de Wit K, Parpia S, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with D-dimer adjusted to clinical probability. N Engl J Med. 2019 Nov 28;381(22):2125-34. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1909159 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31774957?tool=bestpractice.com

A cintilografia V/Q é um procedimento que poupa meios de contraste e pode ser apropriada para as pessoas com alergia a esses meios, comprometimento renal grave (clearance da creatinina estimado menor que 30 ml/min) ou alto risco de irradiação.[53]Duffett L, Castellucci LA, Forgie MA. Pulmonary embolism: update on management and controversies. BMJ. 2020 Aug 5;370:m2177. https://www.doi.org/10.1136/bmj.m2177 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32759284?tool=bestpractice.com [82]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Aug 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng158

Ao contrário da APTC, a cintilografia V/Q não fornece um diagnóstico alternativo se a EP for descartada.[80]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019 Sep;54(3). https://www.doi.org/10.1183/13993003.01647-2019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31473594?tool=bestpractice.com

Não é diagnóstica para a EP, mas pode ser útil para dar suporte ao diagnóstico e é importante para descartar outras causas.[82]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Aug 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng158

Há relatos de vascularidade reduzida em um pulmão (sinal de Westermark) o que causa lucência unilateral.

Proeminência de uma artéria pulmonar central ou um infiltrado periférico em forma de cunha (giba de Hampton) podem ser observados.

Uma artéria pulmonar central grande com redução abrupta (sinal de Fleischner) também pode ser observada.

Atelectasia e derrames pleurais são comuns, mas inespecíficos.

É necessário repetir a contagem plaquetária para descartar a pseudotrombocitopenia.

Uma TC proporciona melhor rendimento diagnóstico que a radiografia torácica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Infecção por AspergillusDo acervo pessoal do Dr. Jeffrey Kanne, usado com permissão [Citation ends].

As hifas de Mucorales têm uma largura variável de 6 a 24 micrômetros, com um ângulo de ramificação de 90°.[75]Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019 Dec;19(12):e405-21. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8559573 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31699664?tool=bestpractice.com ​ Os fungos são mais bem observados através do uso de colorações, como ácido periódico de Schiff ou metenamina de prata de Gomori.

As hifas de Mucorales têm uma largura variável de 6 a 24 micrômetros, com um ângulo de ramificação de 90°.[75]Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019 Dec;19(12):e405-21. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8559573 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31699664?tool=bestpractice.com ​ Os fungos são mais bem observados através do uso de colorações, como ácido periódico de Schiff ou metenamina de prata de Gomori. Usadas se o paciente não puder realizar uma biópsia guiada por TC.[75]Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019 Dec;19(12):e405-21. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8559573 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31699664?tool=bestpractice.com

Pode causar pneumonia pós-obstrutiva. A maioria dos tumores é central.[77]Aydin E, Yazici U, Gulgosteren M, et al. Long-term outcomes and prognostic factors of patients with surgically treated pulmonary carcinoid: our institutional experience with 104 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Apr;39(4):549-54. https://academic.oup.com/ejcts/article/39/4/549/524862 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21282063?tool=bestpractice.com Geralmente arredondado e altamente vascularizado.[78]Chong S, Lee KS, Chung MJ, et al. Neuroendocrine tumors of the lung: clinical, pathologic, and imaging findings. Radiographics. 2006 Jan-Feb;26(1):41-57; discussion 57-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16418242?tool=bestpractice.com

Biópsia endobrônquica geralmente é necessária para diferenciar o tumor carcinoide endobrônquico do carcinoma de células pequenas.

Apesar do risco de sangramento, biópsias endobrônquicas são indicadas.

Apenas uma pequena porcentagem de corpos estranhos é radiopaca.

A aspiração pode ter ocorrido há muitos anos. Comparação com radiografias antigas é fundamental. Suspeita de aspiração de corpo estranho em casos de pneumonias focais recorrentes. Ocasionalmente, radiografias expiratórias exibem aprisionamento de ar que pode não ser observado em radiografias inspiratórias.

Os achados dependem das características do objeto e da cronicidade da aspiração.

Broncoscópios flexível e rígido são ferramentas complementares. A escolha depende da experiência do operador, do tamanho do objeto, da idade do paciente e do quadro clínico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Semente de nêspera ocluindo completamente o brônquio intermédioDo acervo de Dr. Septimiu Murgu e Dr. Henri Colt; usado com permissão [Citation ends].

Nos casos em que a aspiração ocorreu meses ou anos atrás, pode-se observar estenose brônquica, bronquiectasia ou uma massa endobrônquica ou tecido de granulação.

A TC do tórax delineia a localização das opacidades lobar e segmentar. Nos casos avançados, os achados podem não ser distinguíveis dos achados de síndrome do desconforto respiratório agudo.

Necrose, formação de cavidade e empiema são possíveis complicações da aspiração que são melhor visualizadas com uma TC que com a radiografia torácica simples.

Quando ocorre erosão do broncólito para dentro das vias aéreas, isso pode ser observado como uma pedra rígida e irregular de cor branco-acinzentada, que pode obstruir parcial ou totalmente as vias aéreas.

Contraste espesso e hidrossolúvel deve ser usado.

Esse é um achado inespecífico, mas sugere lesão vascular, fraturas das costelas ou infiltrados irregulares.

A broncoscopia serve como uma ferramenta diagnóstica, mas também pode ajudar a assegurar as vias aéreas guiando a intubação endotraqueal. A via transoral é preferível.

Mais comum nos lobos inferiores. Em geral, redondas ou ovais. Também conhecidas como fístulas arteriovenosas.[83]Lee HN, Hyun D. Pulmonary arteriovenous malformation and its vascular mimickers. Korean J Radiol. 2022 Feb;23(2):202-17. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8814702 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35029077?tool=bestpractice.com [84]Saboo SS, Chamarthy M, Bhalla S, et al. Pulmonary arteriovenous malformations: diagnosis. Cardiovasc Diagn Ther. 2018 Jun;8(3):325-37. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6039795 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30057879?tool=bestpractice.com ​

Pacientes com múltiplas malformações arteriovenosas no pulmão geralmente apresentam comunicações arteriovenosas na pele, nas mucosas e em outros órgãos.

A síndrome de Osler-Weber-Rendu (telangiectasia hemorrágica hereditária) pode ser considerada.

Em pacientes com cirrose com síndrome hepatopulmonar, o alargamento da artéria pulmonar nos pulmões dependentes cria um shunt intrapulmonar.

Em casos de hemoptise significativa, uma angiografia pulmonar é combinada com a embolização da artéria brônquica.

O exame envolve injeção intravenosa de macroagregado de albumina marcado com tecnécio-99m. Na presença de shunts direita-esquerda, as partículas radiomarcadas atravessam os pulmões e ficam presas no cérebro e nos rins. A fração de shunt é calculada pela quantificação da captação renal como uma porcentagem da dose total administrada.

Em casos de malformação arteriovenosa sistêmica grave, a hipoxemia crônica pode provocar policitemia. No entanto, mais comumente, a epistaxe pode resultar em anemia.

Se presente, pode indicar síndrome pulmonar-renal.

FAN: fatores antinucleares

C-ANCA: anticorpo anticitoplasma de neutrófilo

Anti-GBM: anticorpos antimembrana basal glomerular.

Anti-DNA: anticorpos anti-DNA de fita dupla

Se positivos podem apontar para doença do tecido conjuntivo subjacente.

Os resultados dos testes com ANCA dependem da extensão e da gravidade da doença.

A granulomatose com poliangiite generalizada apresenta positividade >90% para ANCA com padrão citoplasmático.

A granulomatose com poliangiite limitada apresenta positividade de 60% para ANCA.

Os granulomas no tecido obtido por broncoscopia também devem ser corados e cultivados para agentes infecciosos

Uma biópsia positiva é fortemente favorável ao diagnóstico de vasculite, e as biópsias são recomendadas para auxiliar no estabelecimento de um novo diagnóstico e para avaliação adicional de pacientes com suspeita de recidiva de vasculite.[85]Yates M, Watts RA, Bajema IM, et al. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis. 2016 Jun 23;75(9):1583-94. https://ard.bmj.com/content/75/9/1583 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27338776?tool=bestpractice.com

Granulomas em tecido obtidos por aspiração transtorácica com agulha guiada por TC devem ser identificados por um patologista e corados para agentes infecciosos antes que uma causa não infecciosa seja considerada.

Parte da avaliação para glomerulonefrite.

Parte da avaliação para glomerulonefrite.

O exame histológico do material da biópsia é útil para confirmar um diagnóstico no contexto de achados clínicos e dados laboratoriais. Uma biópsia negativa não descarta necessariamente a doença, e uma biópsia positiva nem sempre indica a presença de doença.[86]Miller A, Chan M, Wiik A, et al. An approach to the diagnosis and management of systemic vasculitis. Clin Exp Immunol. 2010 Jan 12;160(2):143-60. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2249.2009.04078.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20070316?tool=bestpractice.com

Na cardiopatia congênita, a hemoptise pode ser causada por hipertensão pulmonar pós-capilar ou estenose mitral.

Quando ocorre infecção, um nível hidroaéreo pode ser observado.

Um crescimento lento pode ocorrer ao longo de um período de anos.

Se uma densidade maior que a da água for observada, isto pode estar relacionado a material proteináceo ou depósitos de cálcio.