მიდგომა

უცნობი ეთიოლოგიის ცხელება (FUO) განისაზღვრება ხარისხობრივი FUO კრიტერიუმების მიხედვით, რომელიც პირველად აღწერილია 1997 წელს („კლასიკური FUO“, ცხრილი 1).[3][4]​​ შემდგომმა მკვლევარებმა შეცვალეს ეს კრიტერიუმები, რათა აისახოს თანამედროვე პრაქტიკული ცვლილებები მედიცინაში, პაციენტების გაზრდილი ამბულატორიული შეფასების გათვალისწინებით და მოლეკულური და რადიოლოგიური ტექნოლოგიების მიღწევების ეპოქაში.[4][27][28]

​​​​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: კლასიკური FUO-ს თანამედროვე ხარისხობრივი კრიტერიუმები​ადაპტირებულია Wright WF et al. ვარ J Med. 2022 თებ;135(2):173-78; გამოიყენება ნებართვით [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@11924969

ორმა რეტროსპექტულმა კვლევამ იაპონიიდან და იტალიიდან განაცხადა, რომ კლასიკური FUO-ს პრევალენტობა მერყეობდა 2.0%-დან 2.9%-მდე, ჰოსპიტალიზაციის დიაგნოზიდან გამომდინარე.[29][30]​​​​ მიუხედავად შესწორებული განმარტებებისა და გაუმჯობესებული სეროლოგიური, ლაბორატორიული და ვიზუალიზაციის ტექნოლოგიების დანერგვისა, FUO-ს ეტიოლოგიის გამოვლენა კვლავ გამოწვევად რჩება. "კლასიკური FUO" კონცეფციიდან მიღებული ყველაზე მნიშვნელოვანი გაკვეთილი არის ის, რომ ხშირ შემთხვევაში, ანამნეზისა და ფიზიკური გასინჯვის შედეგად მიღებულ ინფორმაციას აქვს ყველაზე მაღალი შედეგი დიაგნოზის დასაცავად.

პოტენციური დიაგნოსტიკური მინიშნებები (PDCs) მიიღება ანამნეზის, ფიზიკური გამოკვლევის, ლაბორატორიული კვლევების ან ვიზუალიზაციის დასკვნებიდან. კლინიცისტებმა უნდა იცოდნენ, რომ ინდივიდუალური PDC ხშირად შეცდომაში შეჰყავს. დე კლეინი და სხვების მიერ ერთ პროსპექტიულ კვლევაში, PDC-ებმა დიაგნოზი დასმული იყო პაციენტების 62%-ში.[3] თუმცა, Bleeker-Rovers et al-ის მიერ ჩატარებულმა პროსპექტიულმა კვლევამ აჩვენა, რომ თითო პაციენტზე აღინიშნა საშუალოდ 15 PDC, რომელთაგან 19% მონაწილეობდა საბოლოო დიაგნოზში.[31] ამ კვლევამ აჩვენა, რომ PDC-ების 81% იყო შეცდომაში შემყვანი, პროცენტი არსებითად უფრო მაღალია, ვიდრე დე კლეინ და სხვების მიერ მოწოდებული, რომელშიც PDC-ების დაახლოებით 48% იყო შეცდომაში შემყვანი.[3][31]​ მინიშნებების ძიების ცუდი შედეგების მიუხედავად, ავტორები ხაზს უსვამენ, რომ მინიშნებების ძიება რჩება FUO-ს შეფასების ქვაკუთხედად.

მრავალი ალგორითმია შემოთავაზებული FUO-ს შეფასებაში დასახმარებლად​[31][32][33][34]​​​​​​​ მიუხედავად იმისა, რომ ზოგადი ხელმძღვანელობისთვის, სასარგებლოა მრავალი ტესტის შეკვეთა დიფერენციალური დიაგნოზის გააზრებული შერჩევისთვის, თუმცა ამან შეიძლება შეაფერხოს დიაგნოზის დადგენა, გამოიტანოს შეცდომაში შემყვანი შედეგები და გაზარდოს ხარჯები. 19 პროსპექტულ კვლევას შორის (n=2627) სისტემატური მიმოხილვისა და მეტაანალიზის დროს FUO სერიებს შორის, რომლებიც განსხვავდებოდა ჯანმო-ს გეოგრაფიულ რეგიონებში და მის ფარგლებში, სტრუქტურირებული დიაგნოსტიკური პროტოკოლის გამოყენება მნიშვნელოვნად არ იყო დაკავშირებული დიაგნოზის მიღების მაღალ შანსებთან შედარებით არა -სტრუქტურირებული პროტოკოლებითან მთლიანობაში (შანსების კოეფიციენტი [OR], 0.98; 95% CI, 0.65-დან 1.49-მდე).[35] ამრიგად, მკვლევარებმა შემოგვთავაზეს ალტერნატიული მიდგომა FUO-ით დაავადებული პაციენტების დიაგნოსტიკური შეფასებისთვის, რომელიც დაფუძნებულია 3 საფეხურზე: 1) ყოვლისმომცველი ანამნეზი და გამოკვლევა, 2) მინიმალური სავალდებულო კვლევების დაკვეთა, 3) ყოვლისმომცველი ისტორიის გამეორება და გამოკვლევა, თუ არცერთი PDC ან პაციენტი არ დარჩება ავად სხვა დიაგნოზის გარეშე..გარდაFUO-ს[4]

FUO-ს დროს რეგულარულმა კლინიკურმა კვლევებმა შეიძლება ახალი მონაცემები გამოავლინოს.[5]​​ მაგალითად, ახალი გამონაყარის ან კანის დაზიანების გამოჩენა გავლენას მოახდენს/შეცვლის დიაგნოსტიკურ მიდგომას.

ანამნეზი

აქსიომატურია, რომ ყოვლისმომცველი ანამნეზი არის საფუძველი ისეთი რთული დაავადებების შესაფასებლად, როგორიცაა FUO. ისტორიიდან მიღებული დასკვნები შეიძლება იყოს მნიშვნელოვანი ლაბორატორიული და რენტგენოგრაფიული გამოკვლევების არჩევანის განსაზღვრაში. განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს ტუბერკულოზის რისკ-ფაქტორების გამოვლენას, პაციენტის საცხოვრებელ ადგილს, ბოლო მოგზაურობას, შინაურ ცხოველებს, სხვა ცხოველებს ან უჩვეულო საკვებს, სამუშაო გარემოს და ბოლო კონტაქტს ადამიანებთან, რომლებსაც აქვთ მსგავსი სიმპტომები ან პოტენციურად არსებული დაავადებები.[24][32]

ოჯახური ისტორია უნდა გამოიკვლიოს პაციენტის ეთნიკური წარმომავლობისა და ცხელების შესაძლო მემკვიდრეობითი მიზეზების შესახებ, როგორიცაა ოჯახური ხმელთაშუა ზღვის ცხელება. წარსული სამედიცინო ისტორია უნდა მოიცავდეს FUO-ს ნებისმიერ წინა ეპიზოდს და ნებისმიერ ადრე დიაგნოსტირებულ მდგომარეობას, როგორიცაა ლიმფომა, რევმატიული ცხელება, ისევე როგორც ნებისმიერი ინტრააბდომინალური დარღვევა, გართულებები ან რეაქტივაცია, რომელთა გააქტიურებამ შესაძლოა გამოიწვიოს ცხელება. იშვიათი დარღვევები (მაგ. ჰიპერ IgD სინდრომი, როზაი-დორფმანის დაავადება ან კრიოპირინთან ასოცირებული პერიოდული სინდრომები) უფრო ხშირია მორეციდივე FUO-ში, ვიდრე არამორეციდივე შემთხვევებში და უფრო სავარაუდოა, რომ ეს დიაგნოზი დაუზუსტებელია.[36]​ და ბოლოს, პაციენტის მედიკამენტური ანამნეზის სრული სია და გამოყენების ხანგრძლივობის მიღება უნდა მოხდეს ისე, რომ თითოეული შეიძლება შეფასდეს, როგორც წამლით გამოწვეული ცხელების პოტენციური წყარო.

გასინჯვა

FUO-ს გამოკვლევისას, ფიზიკური გამოკვლევის რამდენიმე ასპექტს უნდა ჩაუტარდეს უფრო სერიოზული გამოკვლევა, ვიდრე ჩვეულებრივ მოცემულია სხვა დაავადებების შეფასებისას.[37]​ ძირითადი ფიზიკური დარღვევები FUO-ს მქონე პაციენტებში ხშირად უმნიშვნელოა და მოითხოვს განმეორებით გამოკვლევებს (ცხრილი 2).[37] მაგალითები მოიცავს: საფეთქლის არტერიიტის დროს კვანძოვანი ან სუსტად პულსირებული საფეთქლის არტერია; გავრცელებული ჰისტოპლაზმოზის, სისტემური ლუპუსის, ნაწლავის ანთებითი დაავადების ან ბეჰჩეტის სინდრომის დამახასიათებელი პირის ღრუს წყლულები; ფილტვგარეშე ტუბერკულოზის დროს ქოროიდული გრანულომა ან დანამატის კვანძი; ტესტიკულური ნოდულა კვანძოვანი პოლიარტერიტის დროს; და პერირექტალური აბსცესის გაურკვეველი რექტალური ფლუქტუაცია. უნდა შეფასდეს ყველა რეგიონალური ლიმფური კვანძის ჯგუფი და ნებისმიერი მუდმივი ან განმეორებადი გამონაყარი. მხოლოდ ფიზიკური გასინჯვის სადიაგნოსტიკო შედეგი FUO-ს შეფასებისას არ არის ადეკვატურად შესწავლილი კონკრეტული დასკვნის გამოსატანად.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ფიზიკური გამოკლვევის შედეგედ გამოვლენილი მაგალითები განსაკუთრებული მნიშვნელობის მქონე პაციენტებში უცნობი წარმოშობის ცხელებითადაპტირებულია BMJ Knowledge Center-ის მიერ Cunha BA et al. დააინფიცირეთ დის კლინი ჩრდილოეთ ამ. 2007 Dec;21 (4):1137-87, xi [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@6ead55bb

ლაბორატორული გამოკვლევები

ყველა პაციენტში ნაჩვენებია საბაზისო ლაბორატორიული ტესტები, მათ შორის სისხლის საერთო ანალიზი ლეიკოციტური ფორმულით, შარდოვანას/კრეატინინის განსაზღვრა, ღვიძლის ფუნქციური სინჯები, ერიტროციტების დალექვის სიჩქარის გაზომვა და შარდის/სისხლის კულტურების დათესვა.[24]​​​

შემდგომი ლაბორატორიული კვლევები, მათ შორის დამატებითი კულტურები დაზიანებული უბნებიდან, უნდა გაკეთდეს პათოლოგიური ლაბორატორიული ან კლინიკური მონაცემების მიხედვით.

სისხლის ნაცხის გამოკვლევა ზოგჯერ დიაგნოსტიკურია, განსაკუთრებით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ტკიპებით გამოწვეული ან ტილებით გამოწვეული მორეციდივე ცხელება. პარადოქსულია, მაგრამ გაძლიერებული მიკრობული კულტურის სისტემების გამოჩენამ უფრო ნაკლები გავლენა მოახდინა წარმატებული დიაგნოზის პროპორციაზე, ვიდრე მოსალოდნელი იყო. თანამედროვე კულტურული სისტემები იმდენად დახვეწილი გახდა სისხლიდან ბაქტერიების, ზოგიერთი მიკობაქტერიისა და სოკოების გამოვლენაში, რომ დიაგნოზის დაუყოვნებლივ დასმის შესაძლებლობას იძლევა FUO-სთვის .

გამოსახულების მიღება

გულმკერდის რენტგენოგრაფია უნდა გაკეთდეს ყველა პაციენტში ტესტების საწყის ეტაპზე​​[24]​ მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (MRI) ნაჩვენებია ოსტეომიელიტის საწყის გამოკვლევაში, საბაზისო ლაბორატორიულ გამოკვლევებთან ერთად.[38]

ხშირად გამოყენებული დიაგნოსტიკური გამოსახვითი მეთოდებიდან, ერთმა მრავალცენტრულმა კვლევამ აჩვენა დიაგნოსტიკური მგრძნობელობა 60% გულმკერდის უბრალო რენტგენისთვის, 82% გულმკერდის კომპიუტერული ტომოგრაფიისთვის (CT), 86% მუცლის ულტრაბგერითი და 92% მუცლის CT-სთვის.[31]​ ცრუ-უარყოფითი CT კვლევები ზოგჯერ გვხვდება, თუნდაც მკვრივ ორგანოებში აბსცესების ან ინფილტრაციული ავთვისებიანი სიმსივნეების შემთხვევაში, ნორმალური ანატომიის შეცვლის მცირე ზომის დაზიანების ან ორალური და ინტრავენური კონტრასტული აგენტების გამოყენების გამო. ფილტვის CT ანგიოგრამას შეუძლია ფილტვის ემბოლიის დიაგნოსტიკა.

ვიზუალიზაციისა და ბიომარკერების ანალიზის სხვა ტექნიკა, როგორიცაა 18F-ფტოროდეოქსიგლუკოზა-პოზიტრონის ემისიური ტომოგრაფია (18FDG-PET) და დიფუზიური შეწონილი მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (MRI), იძლევა შესაძლებლობას იდენტიფიცირდეს ფოკალური ანთებითი ან ინფექციური პროცესები, ძირითადად, როდესაც CT სკანირება არასახარბიელოა და სხვაგვარად ცხელება აშკარა წყაროს გარეშეა.

დიფუზიური შეწონილი MRI სასარგებლოა ცენტრალური ნერვული სისტემის და მუცლის შიგნით, ელენთა და ლიმფური კვანძების შესაფასებლად. ცნობილია, რომ აორტის თაღის და პროქსიმალური საშვილოსნოს ყელის არტერიების MRI 20%-ით აუმჯობესებს მსხვილ სისხლძარღვთა ვასკულიტის დიაგნოზს.[38]

რამდენიმე მეტა-ანალიზმა შეისწავლა CT-თან ინტეგრირებული 18FDG-PET-ის დიაგნოსტიკური ეფექტურობა (18FDG-PET/CT), მოხსენებული მგრძნობელობა 85%-დან 98%-მდე და სპეციფიკა 52%-დან 85%-მდე.[28][39][40][41][42][43]​​​​​​​​​​​ 18FDG-PET/CT-ის საერთო დიაგნოსტიკური გამოსავალი, როგორც ჩანს, 50%-ზე მეტია.[28] ხუთი კვლევის ქვეჯგუფის ანალიზში, რომელიც ეხებოდა 18FDG-PET/CT-ის წვლილს ჩვეულებრივ CT-თან შედარებით, დიაგნოსტიკური სარგებელი იყო 32%.[40]​ გარდა ამისა, უარყოფითი 18FDG PET-CT შედეგები ასოცირდება ცხელების სპონტანური ალაგების უფრო მაღალ მაჩვენებელთან.[41]

მოხსენებული იყო, რომ FDG-PET/CT აქვს უფრო მაღალი მგრძნობელობა და მსგავსი სპეციფიურობა მონიშნული ლეიკოციტების სკანირებთან (ანუ, ტექნეტიუმ-99m ან ინდიუმ-111 მარკირებული) ინფექციის ან კიბოს ლოკალიზაციისთვის.[44]​ აღმოჩნდა, რომ 18FDG-PET/CT განსაკუთრებით სასარგებლოა FUO და ანემიის მქონე პაციენტებისთვის ან წონის უნებლიე დაკლებით.[45][46]​​

რამდენიმე კვლევამ აჩვენა, რომ 18FDG-PET/CT, უპირველეს ყოვლისა, FUO-ს გამოკვლევის დასაწყისში გამოყენებისას, დაეხმარა ადრეული დიაგნოზის დადგენას, საავადმყოფოში ყოფნის ხანგრძლივობის შემცირებას და არასაჭირო ტესტების თავიდან აცილებას.[28][47]​​​[48][49]​​​​​​​​ ერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ 18FDG-PET/CT არ შეუწყო ხელი საბოლოო დიაგნოზის დადგენას, როდესაც ორივე ანთებითი პარამეტრები და სხეულის ტემპერატურა ნორმალური იყო, რაც ხელს უწყობს მის გამოყენებას ადრეული დიაგნოზისთვის. დიაგნოსტიკური მოსაზრებები, რისთვისაც ეს ტექნოლოგია შეიძლება იყოს ყველაზე გამოსადეგი, მოიცავდა ლოკალიზებულ აბსცესებს, ოსტეომიელიტს, სინუსიტს, სარკოიდოზის, ვასკულიტის, მოზრდილებში დაწყებული Still-ის დაავადებას, კრონის დაავადებას და ქვემწვავე თირეოიდიტს. თუ 18FDG-PET/CT მიუწვდომელია, ექსპერტებმა შესთავაზეს 67Ga-ციტრატი და ლეიკოციტების სკინტიგრაფია, როგორც პოტენციური ალტერნატიული ბირთვული მედიცინის მეთოდები.[50][51]​​​​

ინვაზიური დიაგნოსტიკური გამოკვლევები

თუ დიაგნოზი რჩება გაურკვეველი, შეიძლება მითითებული იყოს ინვაზიური ტესტირება. დამიზნებითი ბიოფსია უნდა ჩატარდეს როდესაც კლინიკური ეჭვი რჩება, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ცხელების წყარო ამოუცნობი რჩება ღრმა შეფასების შემდეგ. გასათვალისწინებელი სხვა ინვაზიური გამოკვლევების მაგალითები მოიცავს: ენდოსკოპიას, ლაპაროტომიას ან ლაპაროსკოპიას.

ძვლის ტვინის და ღვიძლის ბიოფსია პოტენციურად სასარგებლო ტექნიკაა იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში გახანგრძლივებული ცხელების დიაგნოსტიკისთვის, თუმცა ყოველთვის არ არის დიაგნოსტიკური.[3][31]​​​[35][52]​​​

მოლეკულური დიაგნოსტიკური გამოკვლევები

ჩვეულებრივი კულტურებზე დაფუძნებული ტესტირების ნაკლოვანებები, როგორიცაა განსაკუთრებული ორგანიზმების გამოვლენის ნაკლებობა, შეიძლება დაიძლიოს მოლეკულური დიაგნოსტიკური ტექნიკის გამოყენებით.[5][27]​​ ერთ-ერთი ასეთი ტექნიკაა შემდეგი თაობის თანმიმდევრობა, რომელიც გულისხმობს ნიმუშის ყველა გენეტიკური კომპონენტის ობიექტურ თანმიმდევრობას.[27]​ სხვა მიდგომებმა გამოიყენეს ფართო დიაპაზონის ან პათოგენისთვის სპეციფიკური PCR ანალიზები. თუმცა, ამ დროისთვის არსებობს მცირე მონაცემები ამ მოლეკულური მეთოდის რეგულარული გამოყენების შესახებ FUO-ს შემთხვევაში, ამიტომ ეს ტესტები არ შეიძლება ჩაითვალოს პირველ არჩევის მეთოდად, მაგრამ შეიძლება ჩაითვალოს სათანადოდ შერჩეულ გარემოებებში.[27][53]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას