მიდგომა
ანამნეზი.
წარმდგენი ჩივილის ანამნეზი
დიზურია, შარდვის გაძლიერებული მოთხოვნილება, შარდვის გახშირება და ცხელება. დიაგნოსტიკის გახანგრძლივებისგან თავის არიდება შესაძლებელია რამოდენიმე ფაქტორის დადგენით, როგორიცაა: ინფექციის არსებობა, მენსტრუაცია, ბოლოდროინდელი სქესობრივი აქტივობა ან ფიზიკური დატვირთვა.[22]
დიზურია, შარდვის უეცარი მოთხოვნილება, ხშირი შარდვა, ზეწოლის ან ტკივილის შეგრძნება ბოქვენის ზემოთ, შესაძლოა მიუთითებდეს საშარდე გზების ინფექციაზე, ცისტიტზე ან პროსტატიტზე. ღებინება, კანკალი და წელის ტკივილი შესაძლოა აღინიშნებოდეს პიელონეფრიტის დროს.
ფერდქვეშა ტკივილი, რომელიც გადადის საზარდულის ან სათესლის არეში, შესაძლოა ასახავდეს ნეფროლითიაზს.
ბოქვენის ზედა, შორისის ან გავის ტკივილი გვხვდება მწვავე პროსტატიტის დროს.
შარდის გამოყოფის ობსტრუქციის სიმპტომები, როგორიც არის შარდის დაცლის გაძნელება, შარდის მოცულობის ცვლილება, ნიქტურია და წვეთები მოშარდვის ბოლოს, შესაძლოა მიუთითებდნენ წინამდებარე ჯირკვლის კეთილთვისებიან ჰიპერტროფიაზე.
კონსტიტუციური სიმპტომები, როგორიცაა წონის დაკლება, ცუდი მადა, ცხელება და სისუსტე შეიძლება გამოვლინდეს უროთელიუმის კიბოს მქონე პაციენტებში (ადრე ეწოდებოდა გარდამავალი უჯრედის კარცინომა).
მწვავე გლომერულონეფრიტს ახასიათებს ყელის ტკივილი, შეშუპება, გამონაყარი, ართრალგია, მუქი შარდი და ოლიგურია.
წარსული სამედიცინო ანამნეზი
სტაფილოკოკური ინფექცია უკანასკნელ პერიოდში (შესაძლოა გამოიწვიოს გლომერულონეფრიტი)
საშარდე გზების განმეორებითი ინფექციები გვხვდება საშარდე ტრაქტის ანატომიური დარღვევების მქონე პაციენტებში (მაგ. შარდის ბუშტის დივერტიკულა, ნეფროლითიაზი) ან ფუნქციური პათოლოგიების მქონე პირებში (მაგ. ვეზიკოურეთერული რეფლუქსი)
ნეფროლითიაზი: თირკმლის კენჭის პირველი ეპიზოდის შემდეგ 5 წლის თავზე რეციდივის რისკი 40%-ია, ხოლო 20 წლის თავზე კი 75%[23]
სისტემური წითელი მგლურას გართულება შეიძლება იყოს მგლურას ნეფრიტი
ინსტრუმენტების გამოყენება უკანასკნელ პერიოდში საშარდე გზებზე.
ოჯახური ანამნეზი
თირკმლის პოლიკისტოზი
გორგლოვანი დაავადებები
თირკმლის უჯრედული კარცინომა: თირკმლის კიბოს ოჯახური ანამნეზი რისკს 2.8-4.3-ჯერ ზრდის[24]
წინამდებარე ჯირკვლის კიბო: ერთ-ერთი ფართომასშტაბიანი შემთხვევა-კონტროლის კვლევის მიხედვით გამოვლინდა წინამდებარე ჯირკვლის კიბოს რისკის 2-მაგი მატება მამაკაცებში, რომელთაც ჰქონდათ დადებითი ოჯახური ანამნეზი ერთ პირველი რიგის ნათესავზე, 5-მაგი რისკი ორ პირველი რიგის ნათესავზე, ხოლო 10.9 ფარდობითი რისკი, თუ წინამდებარე ჯირკვლის კიბო პირველი რიგის სამ ან მეტ ნათესავს ჰქონდა[25]
ნამგლისებრუჯრედოვანი ანემია
კოაგულაციის დაავადებები (ჰიპერკოაგულაციური მდგომარეობა ზრდის თირკმლის ვენის თრომბოზის რისკს)
ალპორტის სინდრომი
მედიკამენტური ანამნეზი
ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატების (NSAIDs) ხანგრძლივი გამოყენება, ზოგჯერ, იწვევს პაპილარულ ნეკროზს.
ანტიკოაგულანტების გამოყენებამ ხელი არ უნდა შეუშალოს მიკროსკოპული ჰემატურიის გამოკვლევას.[1] ანტიკოაგულაცია არ ზრდის პაციენტებში ჰემატურიის რისკს, ამასთან, ანტიკოაგულაციური თერაპიის ქვეშ მყოფ პაციეენტებში, რომელთაც აქვთ ჰემატურია, საშარდე გზების დაავადება თითქმის ყოველთვის განვითრებულია.[26]
ერთ-ერთმა შემთხვევა-კონტროლის კვლევამ აჩვენა, რომ ზოგიერთ ანტიბიოტიკთან ექსპოზიცია (სულფონამიდები, ცეფალოსპორინები, ფთორქინოლონები, ნიტროფურანტოინი და ფართო სპექტრის პენიცილინები) უკანასკნელი 3-12 თვის განმავლობაში ზრდის ნეფროლითიაზის რისკს.[27]
სოციალური ანამნეზი
მიკროსკოპული ჰემატურია შეიძლება გამოწვეული იყოს როგორც ცნობილი გარემოში გავრცელებული ნეფროტოქსინებით, ასევე პროფესიული ექსპოზიციით.[28]
საშარდე გზების კიბოს რისკფაქტორები
ასაკი: იშვიათია 35 წლამდე ასაკის პირებში;[29][30][31] რისკი იზრდება 35 წლის ასაკის ზემოთ.[1][14][30] 40 წლამდე ასაკში ინციდენტობა შეადგენდა 1%-2.4%-ს.[32]
თამბაქოს მოხმარება
მედიკამენტები: ციკლოფოსფამიდის ან იფოსფამიდის ქიმიოთერაპია; არისტოლოქის მჟავა წონის დაკარგვის ზოგიერთ მცენარეულ პრეპარატში[8]
სამედიცინო ანამნეზი: დასხივებასთან ექსპოზიცია
შრომითი ექსპოზიციები: საღებავები, ბენზოლები, არომატული ამინები.
სიმსუქნე და ჰიპერტენზია თირკმელუჯრედოვანი კარცინომის რისკფაქტორებია.[12]
გამოკვლევა
გასინჯვის დროს საჭიროა როგორც საშარდე გზების დაავადებების პირდაპირი გამომწვევების, აგრეთვე სისტემური დაავადებების ძიება.[33] მაგალითად, ზედა საშარდე გზების გლომერულური დაავადებების დროს, ზოგიერთ შემთხვევაში, აღინიშნება არტერიული წნევის მომატება, პეტექიების, დაჟეჟილობის ან ლიმფადენოპათიის არსებობა კი შესაძლოა სისხლდენით მიმდინარე დაავადებებზე ან სისხლის უჯრედების კიბოზე მიუთითებდეს.
მუცლის და გარეგანი სასქესო ორგანოების გასინჯვა აგრეთვე გვეხმარება მიკროსკოპული ჰემატურიის წარმომავლობის დადგენაში. მამაკაცებში სწორი ნაწლავის თითით შემოწმებისას შესაძლოა დადგინდეს წინამდებარე ჯირკვლის კეთილთვისებიანი ჰიპერპლაზია ან კიბო.
პაციენტის გასინჯვამ, ისევე, როგორც დეტალური ანამნეზის შეგროვებამ, შესაძლოა თავიდან აგვარიდოს დიაგნოსტიკის გახანგრძლივება.
ძირითადი ლაბორატორიული ტესტები
საწყისი ლაბორატორიული კვლევები ორიენტირებული უნდა იყოს სისტემური დაავადებების გამოვლენაზე სათანადო კლინიკური პირობების არსებობის შემთხვევაში და უნდა მოიცავდეს: შედედების ფუნქციის ანალიზს, ერითროციტების დალექვის სიჩქარეს, კრეატინინისა და С რეაქტიული ცილის განსაზღვრას. შარდის კულტურის საშუალებით დასტურდება საშარდე გზების შესაძლო ინფექცია. პროსტატ-სპეციფიკურ ანტიგენზე ტესტირების საშუალებით შეგვიძლია განვსაზღვროთ, არის თუ არა მიკროსკოპული ჰემატურია წინამდებარე ჯირკვლის პათოლოგიით გამოწვეული.
შარდის მიკროსკოპული ანალიზი
დამატებითი კვლევების ჩატარებამდე მიკროსკოპის საშუალებით უნდა გადამოწმდეს შარდში სისხლის არსებობა.[1][8] შარდის სწრაფი ტესტი გამოირჩევა მაღალი მგრძნობელობით სისხლზე, თუმცა, აგრეთვე ხასიათდება ნაკლები სპეციფიკურობით.[8][34]
ცრუ დადებითი შედეგები შესაძლოა გამოწვეული იყოს შემდეგი მიზეზებით: პოვიდონ-იოდი, მიოგლობინი, თავისუფალი ჰემოგლობინი, ჰიპოქლორის ხსნარები, მჟანგავი აგენტები და ასკორბინის მჟავას (C ვიტამინი) მაღალი შემცველობა.[4] არსებობს კონსენსუსი იმის შესახებ, რომ ≥3 ერითროციტი მხედველობის ერთ ველში, შარდის ორ ან სამ ცენტრიფუგირებულ ნიმუშში, მიუთითებს უხილავ (მიკროსკოპულ) ჰემატურიაზე.[18] განმეორებითი მიკროსკოპია გასათვალისწინებელია იმ პაციენტებში, რომელთა შარდის მაჩვენებელი დადებითია სისხლზე, მაგრამ შარდის მიკროსკოპია უარყოფითია, პაციენტის უპირატესობისა და ავთვისებიანი სიმსივნეების რისკის გათვალისწინებით.[1]
შარდის სწრაფი ტესტის შემდეგ შარდის შემოწმება მიკროსკოპის ქვეშ დაუყოვნებლივაა საჭირო. აგრეთვე არ უნდა დაგვავიწყდეს, რომ ანალიზისთვის შარდის ნაკადის შუა პორციას ვიღებთ.[1][34] ნიმუშის აღებიდან ანალიზამდე გასული დრო ეფექტს ახდენს ერითროციტების მთლიანობაზე: ერითროციტების რაოდენობა 5-9%-ით მცირდება 5 საათში და 29%-ით მცირდება 7 საათში.[35]
მიკროსკოპული კვლევით დასტურდება მიკროჰემატურია, თუმცა შესაძლოა საჭირო გახდეს დამატებითი კვლევები სისხლის დისმორფული წითელი უჯრედებისა და ცილინდრების გამოსაკვლევად, რაც მიუთითებს ზედა საშარდე გზების გორგლოვან სისხლდენაზე.[1][34]
შარდში ცილის არსებობა
პროტეინურიისა და მიკროჰემატურიის ერთროული არსებობა მეტწილად ზედა საშარდე გზების გლომერულურ პათოლოგიაზე მიუთითებს.[1][4][20][36][37] თუ შარდში ცილისა და კრეატინინის თანაფარდობა ≥0.3 ან შარდის ალბუმინისა და შარდის საერთო ცილის შეფარდება ≥0.59, უნდა ვივარაუდოთ თირკმლის პარენქიმის დაავადება.[8][19] შარდის ალბუმინისა და შარდის საერთო ცილის შეფარდება ხასიათდება 97%-იანი მგრძობელობით სისხლდენის გლომერულური და არაგლომერულური წარმომავლობის გასარჩევად. აუცილებელია კონსულტაცია ნეფროლოგთან, რომლის გადაწყვეტილებების მიხედვით უნდა ჩატარდეს თირკმლის ბიოფსია, რადგან, ხშირ შემთხვევებში, მიკროჰემატურიის მქონე პაციენტებში თირკმლის ბიოფსიის შედეგად გადაწყვეტილებები ავადმყოფის მართვის შესახებ არ იცვლება.[4][38] ბიოფსია საჭირო არ არის იმ შემთხვევაში, თუ პროტეინურიას თან არ ახლავს ჰემატურია.[8]
რისკის დაყოფა
ამერიკის უროლოგიური ასოციაციის გაიდლაინები გვირჩევს პაციენტების კლასიფიკაციას 3 რისკის კატეგორიად: დაბალი, საშუალო და მაღალი.[1]
დაბალი რისკის მქონე პაციენტები აკმაყოფილებენ ყველა შემდეგ კრიტერიუმს:
ქალები <50 წ., კაცები <40 წ.
არასოდეს მწეველი ან <10 შეკვრა/წ.
3-10 ერითროციტი მაღალი სიმძლავრის ველზე შარდის ერთ მიკროსკოპზე
უროთელიუმის კიბოს რისკის ფაქტორები არ არის (რისკფაქტორები მოიცავს: პერსისტენტული მიკროჰემატურია, ხილული ჰემატურია).
საშუალო რისკის მქონე პაციენტები აკმაყოფილებენ ერთ-ერთ შემდეგ კრიტერიუმს:
50-59 წლის ქალები, 40-59 წლის მამაკაცები
10-30 შეკვრა/წელიწადში მოწევის ისტორია
11-25 ერითროციტი მაღალი სიმძლავრის ველზე შარდის ერთ მიკროსკოპზე
დაბალი რისკის მქონე პაციენტი წინასწარი შეფასების გარეშე და 3-10 ერითროციტი მაღალი სიმძლავრის ველზე განმეორებითი შარდის მიკროსკოპიით
უროთელიუმის კიბოს დამატებითი რისკფაქტორები (დამატებითი რისკფაქტორები მოიცავს: ქვედა საშარდე გზების გამაღიზიანებელ სიმპტომებს, წინა მენჯის სხივურ თერაპიას, ციკლოფოსფამიდის/იფოსფამიდის წინა ქიმიოთერაპიას, უროთელიუმის კიბოს ოჯახურ ისტორიას, ლინჩის სინდრომის ოჯახურ ანამნეზს, არომატულ ამინების ან ბენზოლის ქიმიკატებზე პროფესიულ ზემოქმედებას, საშარდე გზებში ქრონიკული უცხო სხეულის ანამნეზს).
მაღალი რისკის მქონე პაციენტები განისაზღვრება, როგორც:
≥60 წელზე უფროსი ასაკის ქალები და მამაკაცები
>30 შეკვრა/წელიწადში მოწევის ანამნეზი
>25 ერითროციტი მაღალი სიმძლავრის ველზე შარდის ერთ მიკროსკოპზე
ხილული ჰემატურიის ანამნეზი.
გამოსახულების მიღება
ამერიკის უროლოგთა ასოციაციის სახელმძღვანელო მითითებები გვირჩევს შემდგომ რადიოლოგიურ კვლევებს უროლოგიური კიბოს რისკის მიხედვით.[1]
დაბალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის შარდის მიკროსკოპია შეიძლება განმეორდეს 6 თვეში ან დაიგეგმოს საშარდე გზების გამოკვლევა თირკმლის ულტრაბგერით და ცისტოსკოპიით. თუ მიკროსკოპული ჰემატურია მეორდება, პაციენტი რეკლასიფიცირდება საშუალო ან მაღალი რისკის მქონეს. საშუალო რისკის მქონე პაციენტებს უნდა შესთავაზონ თირკმლის ულტრაბგერითი კვლევა და ცისტოსკოპია. მაღალი რისკის მქონე პაციენტებს უნდა შესთავაზონ თირკმელების ღერძული ვიზუალიზაცია, სასურველია მრავალფაზიანი კომპიუტერული ტომოგრაფიით (CT) უროგრაფია და ცისტოსკოპია.
განმეორებითი შარდის ანალიზი 12 თვის განმავლობაში გასათვალისწინებელია იმ პაციენტებისთვის, რომელთა ანალიზიც უარყოფითია. დადებითმა განმეორებითმა შარდის ანალიზმა უნდა გამოიწვიოს ერთობლივი გადაწყვეტილების მიღება განმეორებითი შეფასების ან დაკვირვების შესახებ.[1]
ულტრაბგერა
პირველადი ულტრაბგერითი გამოკვლევა პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ავთვისებიანი სიმსივნეების საშუალო რისკი, რეკომენდებულია მაიონიზირებელი გამოსხივების ზემოქმედების შესამცირებლად თირკმელების უჯრედების ან უროთელიუმის კარცინომის დაბალი სიხშირის მქონე პოპულაციაში.[1] ერთმა მოდელმა შეაფასა 575 რადიაციით გამოწვეული კიბო ≥35 წელზე უფროსი ასაკის 100000 პაციენტში, რომლებიც გამოიკვლიეს CT უროგრაფიით, ჰემატურიის გამო.[39]
თირკმელებისა და შარდის ბუშტის ულტრაბგერას აქვს მგრძნობელობა 85.7% და უარყოფითი პროგნოზირებადი მნიშვნელობა 99.9% თირკმლის უჯრედული კარცინომის გამოსავლენად და მგრძნობელობა 14.3% და უარყოფითი პროგნოზირებადი მნიშვნელობა 99.7% ჰემატურიის მქონე პაციენტებში ზედა ტრაქტის უროთელური კარცინომის გამოსავლენად.[40]
რადიოლოგიის ამერიკული კოლეჯი რეკომენდაციას უწევს თირკმლის, შარდის ბუშტის და რეტროპერიტონეუმის ულტრაბგერით კვლევას, როგორც პირველი რიგის კვლევას პაციენტებში, რომლებსაც ჰემატურია სავარაუდოდ თირკმლის პარენქიმის დაზიანების გამო აღენიშნებათ. ულტრაბგერით შესაძლებელია თირკმლის სიგრძის, ექოგენურობის, ქერქის შრის სისქის, პარენქიმის სისქის შეფასება. ეს ინფორმაცია გამოგვადგება დაავადების პროგრესიის შესაფასებლად. ექოგენურობა ულტრაბგერით კვლევაზე კორელაციაშია გლომერულონეფრიტის ჰისტოლოგიურ ცვლილებებთან.[41]
მრავალფაზიანი კომპიუტერული ტომოგრაფია (MSCT) უროგრაფიით
აღნიშნული კვლევა, კონტრასტით და კონტრასტის გარეშე, ხასიათდება ყველაზე მაღალი სპეციფიურობითა და მგრძნობელობით თირკმლის პარენქიმული და ზედა საშარდე გზების დაზიანებების გამოსავლენად; მტკიცებულებების უმეტესობა მის 90%-იან და მეტ სიზუსტეს აფიქსირებს.[1] ამ კვლევამ დიდწილად ჩაანაცვლა ინტრავენური უროგრამა (IVU).
მულტიფაზურ CT-უროგრაფიას ოთხი განსხვავებული ფაზა აქვს:
პრე-გაძლიერების, სანამ შევა ინტრავენური კონტრასტი; ფაზის მიზანია ქსოვილის ბაზისური სიმკვრივის განსაზღვრა, კენჭებისა და ჰემატომების იდენტიფიცირება
არტერიული, რათა განისაზღვროს ახალი სისხლძარღვების არსებობა (ნეოვასკულარიზაცია)
კორტიკომედულური, რათა შეფასდეს თირკმლის პარენქიმული ცვლილებები
ექსკრეტორული, აფასებს შარდის შემკრებ სისტემას, შარდსადინრებს და შარდის ბუშტს.[1]
ალტერნატიული რადიოლოგიური მეთოდები
მაგნიტურ რეზონანსული (MR) უროგრაფია მულტიფაზური კომპიუტერული ტომოგრაფიის ალტერნატივაა თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, საკონტრასტო ნივთიერების ალერგიის შემთხვევაში, ორსულებში და სხვა უკუჩვენებების დროს. CT- სთან შედარებით, MR უროგრაფია ნაკლებად სპეციფიკურია კალციფიკაციებისთვის ან მცირე კენჭებისთვის.[41]
თუ CT ან MR უროგრაფია მიუწვდომელია, უკონტრასტო CT ან თირკმლის ულტრაბგერითი კვლევა შეიძლება დანიშნული იყოს რეტროგრადული პიელოგრაფიის პარალელურად, შესაბამისად თირკმლის ქერქის და უროთელიუმის შესაფასებლად.[1] უკონტრასტო CT არის სასურველი გამოკვლევა საეჭვო ნეფროლითიაზისთვის.
ცისტოსკოპიაცისტოსკოპია
ცისტოსკოპია რეკომენდებულია სტანდარტულ მეთოდად 35 წლის და უფროს პაციენტებში, რომელთაც ავთვისებიანი მდგომარეობის რისკფაქტორები აქვთ.[1] თუ მიკროსკოპულ ჰემატურიას უროლოგიური ავთვისებიანი მდგომარეობა ახლავს თან, ეს ყველაზე ხშირად შარდის ბუშტის კიბოა.
ცისტოსკოპიას აქვს 98% მგრძნობელობა შარდის ბუშტის კიბოს დიაგნოზისთვის.[42]
ცისტოსკოპიამ ასევე შეიძლება გამოავლინოს ჰემატურიის ქვედა საშარდე გზების სხვა მიზეზები, მაგ., ურეთრის სტრიქტურა, ურეთრის ან შარდის ბუშტის დივერტიკული და კეთილთვისებიანი პროსტატის ჰიპერტროფია.
ვირტუალური კომპიუტერული ტომოგრაფია- ცისტოსკოპია
არაინვაზიური ტესტი, რომელიც საიმედოა ჰემატურიის შეფასებისთვის. მცირე პერსპექტიულ და რეტროსპექტულ კვლევებში, კომპიუტერული ტომოგრაფიის ვირტუალურმა ცისტოსკოპიამ აჩვენა მაღალი მგრძნობელობა შარდის ბუშტის სიმსივნეების გამოსავლენად.[43][44] კომპიუტერული ტომოგრაფიის ვირტუალური ცისტოსკოპია ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას შარდის ბუშტის ქვების, დივერტიკულების და პაპილომების გამოსავლენად.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას