Etiología
Las causas más frecuentes de derrame pericárdico incluyen neoplasias malignas (25% a 32%), infecciones (7% a 24%) y causas iatrogénicas (15% a 21%). Además, una proporción importante de los derrames pericárdicos se considera idiopática (16% a 26%).[8][9][10]
La etiología varía entre las poblaciones y se ve afectada por factores como las características demográficas, los entornos clínicos o la distribución geográfica. Por ejemplo, la tuberculosis es una de las principales causas de derrame pericárdico en las regiones endémicas, y especialmente en las zonas en las que la es frecuente una coinfección con el VIH, pero es una causa poco frecuente de derrame pericárdico en los países desarrollados.[11]
Neoplasia maligna
Derrames malignos
El derrame pericárdico maligno es una manifestación frecuente y grave de un cáncer.[12]
La mayoría de los derrames pericárdicos malignos son causados por tumores sólidos, como el cáncer de pulmón y el cáncer de mama, o por neoplasias malignas hematológicas como el linfoma o la leucemia. El cáncer de pulmón es la neoplasia maligna más común que afecta al pericardio, tanto en hombres como en mujeres.[13]
El derrame puede ser el resultado de una extensión local directa del tumor al pericardio, de la propagación tumoral hematógena o linfangítica, o de una obstrucción del drenaje linfático mediastínico.[13]
En los pacientes con neoplasia maligna, el derrame pericárdico es más probable que sea maligno. Ocasionalmente, el derrame pericárdico es la primera manifestación de la neoplasia maligna. Por lo tanto, debe excluirse la neoplasia maligna en los pacientes con derrame pericárdico con taponamiento cardíaco en el momento de la presentación, con derrame pericárdico de rápida acumulación y/o con una evolución persistente o recurrente.[12]
La acumulación de líquido pericárdico puede ser gradual o rápida si ocurre erosión en los vasos sanguíneos pericárdicos.
El derrame asociado a tratamientos antineoplásicos
Los tratamientos antineoplásicos, por ejemplo, con antraciclinas, ciclofosfamida, citarabina y ácido holo-trans retinoico están asociados con el derrame pericárdico.[14]
Cada vez hay más pruebas de que los inhibidores de puntos de control inmunitario están asociados con el derrame pericárdico y el taponamiento cardíaco.[15]
Infecciosa
Viral
La pericarditis vírica rara vez produce derrames lo suficientemente grandes como para causar un taponamiento, pero puede estar asociada con una fisiología constrictiva.
Las causas de la pericarditis vírica incluyen el virus Coxsackie, el echovirus, el virus de Epstein-Barr (VEB), el citomegalovirus (CMV) y el parvovirus-B19.[16]
En 259 pacientes con derrames pericárdicos de moderados a grandes, la reacción en cadena de la polimerasa detectó genomas víricos (incluidos el parvovirus-B19, el VEB, el virus del herpes humano [VHH]-6, el CMV, los virus de la hepatitis C y de la gripe) en 51 (19,7%) de los pacientes.[17]
La evolución clínica del derrame pericárdico asociado a la pericarditis vírica suele ser autolimitada y benigna.
Bacteriana
La pericarditis bacteriana es una afección potencialmente mortal y se presenta como una enfermedad febril aguda y se suele complicar con el taponamiento cardíaco.
La pericarditis purulenta es la manifestación más grave de la pericarditis bacteriana, con líquido purulento, que va desde una capa fina hasta grandes cantidades de pus grueso, que se acumula en el espacio pericárdico.[18]
Las causas más probables de la pericarditis bacteriana son el Staphylococcus aureus (generalmente la propagación hematógena) y el Streptococcus pneumoniae (a menudo la extensión directa de una neumonía adyacente).[19]
Los pacientes con mayor riesgo de pericarditis bacteriana incluyen aquellos en diálisis, personas inmunosuprimidas, personas dependientes del alcohol y personas que sometidas recientemente una cirugía cardíaca.
Tuberculosa
La pericarditis tuberculosa es responsable de menos del 5% de los casos en países desarrollados, pero es una de las principales causas de pericarditis en los países en desarrollo, especialmente en zonas en las que es frecuente la infección por VIH.[20]
La tuberculosis (TB) es la causa más frecuente de las enfermedades pericárdicas en África. Los pacientes con pericarditis tuberculosa se presentan con pericarditis efusiva (aproximadamente el 80%) o pericarditis efusivo-constrictiva (15%); hasta el 20% de los pacientes con pericarditis tuberculosa se presentan con taponamiento cardíaco.[21]
Un aumento de los niveles de adenosina desaminasa (ADA) >40 unidades/L en el derrame pericárdico representa una sensibilidad el 93% y una especificidad del 90% al 97% para la TB.[22][23]
Fúngica
La pericarditis fúngica es poco frecuente, pero se han reportado casos de derrame pericárdico o taponamiento asociados a una infección fúngica.[24]
Se ha documentado la existencia de pericarditis fúngica en personas inmunocompetentes en zonas endémicas por Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis. En los pacientes con inmunodeficiencia, la candidiasis, la aspergilosis y las infecciones por blastomices son los principales patógenos fúngicos.[25][26]
Parasitaria
La enfermedad de Chagas causada por el Trypanosoma cruzi, que es endémica en América Latina, es la infección parasitaria más frecuente que afecta al corazón.
La miocarditis por Chagas es poco frecuente, pero el derrame pericárdico es frecuente (42%) cuando se produce.[27]
Iatrogénica
Post-cirugía cardíaca
Se ha reportado de un derrame pericárdico postoperatorio en hasta tres cuartas partes de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca.[28][29]
El derrame tiende a alcanzar su tamaño máximo alrededor del día 10 postoperatorio, después del cual suele resolverse sin intervención. Sin embargo, los derrames post-cirugía cardíaca también pueden persistir o progresar y, en última instancia, dar lugar a un taponamiento cardíaco (aproximadamente el 4% de los pacientes).[30]
El derrame pericárdico posterior a la cirugía cardíaca tiene más probabilidades de ser loculado (el 50% de los derrames posteriores) en comparación con el derrame pericárdico de otras etiologías, y por lo tanto, es menos accesible para la pericardiocentesis.[31]
El taponamiento cardíaco postoperatorio temprano es causado por una hemorragia, mientras que el taponamiento cardíaco tardío se relaciona comúnmente con el síndrome pospericardiotomía (una respuesta inflamatoria del pericardio al procedimiento quirúrgico). Sin embargo, siempre debe considerarse una infección postoperatoria.
La constricción pericárdica postquirúrgica es poco frecuente y los mecanismos subyacentes no se entienden bien. Aunque los datos reportados no son del todo coherentes, las pruebas sugieren una relación con el síndrome pospericardiotomía anterior.[32]
Intervención poscardíaca
La incidencia de los derrames relacionados con la intervención cardíaca percutánea (ICP) ha aumentado considerablemente en las últimos décadas, en consonancia con el aumento de la frecuencia de las intervenciones coronarias y las nuevas técnicas intervencionistas, como la ablación en la fibrilación auricular, el cierre de la orejuela auricular izquierda y reemplazo de válvulas transcatéter.
Algunos de estos procedimientos requieren anticoagulación intraprocedimental y/o punción transeptal, lo que aumenta el riesgo de derrame pericárdico y taponamiento cardíaco.
La incidencia de complicaciones pericárdicas ha sido reportada como <0.5% después de una ICP, <1.5% después de una ablación de fibrilación auricular, y del 1% al 5% para una inserción de marcapasos.[33]
Idiopática
Un derrame pericárdico se considera idiopático una vez que la evaluación completa no da lugar a ningún diagnóstico.
Por lo general se asume que la mayoría de los casos son debidos a una infección viral, ya sea aguda o crónica.
Al igual que con la pericarditis viral, los pacientes generalmente presentan características típicas de la pericarditis aguda, con una evolución benigna y autolimitada.
Sin embargo, los derrames idiopáticos pueden persistir, recurrir y cuando son extensos, progresar a taponamiento.[34]
Cardíaca
Insuficiencia cardíaca congestiva
El derrame pericárdico trasudativo no es infrecuente en la insuficiencia cardíaca congestiva; sin embargo, el taponamiento cardíaco no es una complicación reconocida.[35]
En un pequeño estudio de pacientes con insuficiencia cardíaca que requieren diuresis, el 20% tuvo un derrame pericárdico leve o moderado. Se descubrió que más del 90% de estos pacientes también tenían un derrame pleural.[35]
En los pacientes con hipertensión arterial pulmonar, la presencia de un derrame pericárdico es un indicador de insuficiencia cardíaca derecha. Su persistencia a pesar de una terapia vasoactiva se asocia con un mal pronóstico.[36]
Disección aórtica
El derrame pericárdico es una complicación frecuente de la disección aórtica aguda de tipo A.
La aorta diseccionada puede romperse directamente en el espacio pericárdico, lo que resulta en un taponamiento cardíaco.
El taponamiento cardíaco se diagnostica en <20% de los pacientes que presentan una disección aórtica aguda de tipo A, y se asocia con un aumento aproximado de dos a tres veces de la mortalidad intrahospitalaria en esta población de pacientes.[37][38][39][40] La presencia de taponamiento cardíaco obliga a una reparación aórtica urgente.[38]
Síndrome posinfarto de miocardio
También conocido como el fenómeno de Dressler, esta afección es causada por el desarrollo de anticuerpos contra antígenos del corazón después de un infarto de miocardio (IM). Los pacientes desarrollan fiebre y malestar en el pecho en las semanas o meses siguientes al infarto.[41]
La aparición de derrames pericárdicos después de un IM ha ido disminuyendo en la era de la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria.
Un estudio de 1732 pacientes con IM con elevación del segmento ST tratados con ICP primaria demostró una tasa de incidencia del 14,2% del derrame pericárdico evaluado por ecocardiografía.[42]
El derrame pericárdico en el contexto de un IM agudo puede representar una ruptura contenida de la pared libre del ventrículo izquierdo que puede progresar hasta un taponamiento cardíaco y una muerte súbita cardíaca.[43]
Traumática
Generalmente, las lesiones penetrantes directas del corazón son el resultado de heridas por arma blanca o por arma de fuego y tienen una alta mortalidad prehospitalaria.
Para pacientes que llegan a un hospital, la ecocardiografía en el servicio de urgencias tiene un 96% de precisión en el diagnóstico de derrames a causa de traumatismo.[44]
Renal
Un derrame pericárdico en la enfermedad renal puede producirse debido a una pericarditis urémica o a una pericarditis asociada a la diálisis. Esta última puede estar asociada con una diálisis inadecuada o sobrecarga de líquidos.
En un estudio de 44 pacientes con derrame pericárdico urémico, la ecocardiografía mostró derrames pequeños, moderados y grandes en el 38%, 32% y 30% de los pacientes, respectivamente. Se observaron signos de taponamiento en el 16% de los pacientes.[45]
Relacionada con la radiación
En el curso de la radioterapia para neoplasias torácicas tales como el linfoma de Hodgkin, el cáncer de mama o el cáncer de pulmón, el corazón y el pericardio pueden estar expuestos a dosis altas de radiación.
Los avances en la oncología de radiación, incluidas mejores estrategias de protección, han dado lugar a una disminución de la incidencia de pericarditis asociada a la radiación y de derrame pericárdico.[46]
La pericarditis relacionada con la radiación puede ser aguda o retrasada. El derrame pericárdico crónico es una de las complicaciones retrasadas después de la radioterapia.[47]
En un estudio de pacientes con carcinoma broncopulmonar no microcítico sometidos a radioterapia, las tasas de incidencia acumulativa de derrame pericárdico fueron del 31% al año y del 45% a los dos años, con una mediana de tiempo hasta el derrame pericárdico de 9 meses.[48]
Se cree que los mecanismos subyacentes son la menor capacidad del sistema venoso y linfático del corazón para drenar líquido, lo que resulta en un derrame pericárdico de composición hemorrágica o serosa con un exudado rico en fibrina.[47]
Amiloidosis
Se reportó un derrame pericárdico en aproximadamente el 50% de los pacientes con amiloidosis cardíaca (incluidas la amiloidosis adquirida por cadena ligera monoclonal, la hereditaria por transtiretina y la senil).[49]
En casi todos los casos, el tamaño del derrame es pequeño o moderado y el taponamiento cardíaco es raro.
Enfermedades inflamatorias sistémicas
La enfermedad pericárdica es frecuente en muchas enfermedades del tejido conjuntivo, pero especialmente en el lupus eritematoso sistémico (LES).
El derrame pericárdico es el hallazgo ecocardiográfico más común en el LES. El derrame pericárdico se produce en >50% de los pacientes y suele ser asintomático.[50] Un derrame grande o un taponamiento cardíaco es poco frecuente.
Se han notificado casos de derrame pericárdico y pericarditis en pacientes con enfermedad relacionada con IgG4.[51][52]
Endocrina
Hipotiroidismo
Los derrames pericárdicos se encuentran más frecuentemente en estados de hipotiroidismo grave. La mayoría son asintomáticos, incluso si son grandes (hasta el 30% de los casos).[53]
Típicamente, los derrames se resuelven en semanas a meses tras la institución de tratamiento hormonal sustitutivo.
Hiperestimulación ovárica
Inducida por fármacos
La hidralazina, la procainamida y la isoniazida son los fármacos con mayor frecuencia asociados con el lupus eritematoso inducido por medicamentos, que causa pericarditis y derrame pericárdico.[56]
Los fármacos antineoplásicos también pueden estar asociadas con el derrame pericárdico.[14]
Típicamente, la enfermedad y sus manifestaciones se resuelven tras el cese del agente causal y el taponamiento cardíaco es extremadamente infrecuente.
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