Abordaje

El objetivo del tratamiento es prevenir las complicaciones, principalmente el daño renal agudo (DRA). La base del tratamiento es la rehidratación agresiva para estimular la depuración renal de las toxinas musculares intracelulares liberadas.[2][31][32] Normalmente, se inicia con solución de Ringer lactato o solución salina (0.9% o 0.45%).[2] Una tasa inicial de 400 mL/hora con un rango de 200 mL/hora a 1000 mL/hora se considera razonable como terapia dirigida por objetivos, con un objetivo de diuresis de 300 mL/hora.[2][31][33] Las complicaciones potenciales se relacionan con la hidratación excesiva del paciente anúrico e incluyen retención de líquidos e insuficiencia cardíaca congestiva.

La mioglobina es tóxica para los túbulos renales en la orina ácida, y algunos especialistas recomiendan el uso concurrente de bicarbonato de sodio intravenoso para alcalinizar la orina y evitar la cristalización del ácido úrico. Alguna evidencia sugiere que un pH en orina superior a 6.0 actúa como protector.[34][35] Esto es difícil de lograr sin el uso de grandes cantidades de bicarbonato y, a pesar de que algunos especialistas recomiendan la alcalinización de la orina, los beneficios de su uso carecen de un fuerte respaldo basado en las evidencias.[30][32][35][36] Los protocolos europeos reportan evidencia clínica limitada para respaldar el tratamiento con bicarbonato.[31] BAPEN: British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients Opens in new window Si se toma la decisión clínica de intentar la alcalinización de la orina, se debe considerar una consulta farmacéutica para determinar las mezclas adecuadas de tratamiento continuo por vía intravenosa.

No está claro el uso del tratamiento diurético para estimular la diuresis. No se han estudiado de manera prospectiva los beneficios de tratamientos diuréticos (p. ej., manitol, furosemida) y en qué punto deben administrarse. Los informes han sido engañosos y anecdóticos, y las guías de práctica clínica no suelen respaldar su uso.[2][31][32][37][38][39]

La American Association for the Surgery of Trauma no recomienda el uso de bicarbonato, ni de diuréticos para el tratamiento de la rabdomiólisis, debido a la falta de evidencias de alta calidad.[2]

Son frecuentes la hiperpotasemia y otras anomalías electrolíticas (p. ej., hiperfosfatemia e hipocalcemia). La hiperpotasemia por el DRA inducido por la rabdomiólisis puede producirse en las primeras fases del proceso de la enfermedad y debe monitorizarse estrechamente debido al riesgo de arritmias cardíacas.[2] Los niveles de potasio >6 mmol/L (>6 mEq/L) requieren una monitorización cardíaca. Los cambios electrocardiográficos de la hiperpotasemia requieren un tratamiento con gluconato de calcio. Los niveles elevados de potasio deben tratarse con infusiones de insulina y glucosa, inhalación de salbutamol, resinas de intercambio catiónico o diálisis, según se indique.[2] Se pueden monitorizar meticulosamente y corregir en caso necesario otras anomalías electrolíticas.[2]

En los pacientes con rabdomiólisis que desarrollen un DRA y necesiten diálisis, debe utilizarse una diálisis continua o intermitente (p. ej., hemodiálisis) en función del grado de insuficiencia renal y del estado clínico del paciente. No hay recomendaciones sobre las modalidades de diálisis (filtración frente a difusión), el tipo de filtro (membranas de corte bajo frente a alto) o la diálisis de alto flujo frente a la de bajo flujo.[2] La diálisis corrige la acidosis metabólica refractaria, la hipervolemia y las anomalías electrolíticas en pacientes con rabdomiólisis y DRA.[40] Sin embargo, no hay evidencias que respalden el papel de la diálisis en la prevención del DRA en pacientes con rabdomiólisis sin insuficiencia renal significativa; la utilización de la diálisis debe basarse en las indicaciones estándar para el DRA refractario al tratamiento médico.[2]

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