Etiologia
A contratura de Dupuytren é uma doença progressiva e fibroproliferativa, de herança supostamente autossômica dominante e penetrância variável.[1] A maior prevalência da doença em homens é provavelmente decorrente do fato de que os receptores de androgênio são expressos nos nódulos de Dupuytren.
A ocorrência familiar e sua presença em gêmeos idênticos sugerem uma base genética para a doença. A razão de riscos da recorrência entre irmãos é de 2.9 (intervalo de confiança [IC] de 95% entre 2.6 e 3.3). Embora os fatores genéticos envolvidos ainda não tenham sido inteiramente elucidados, seu gene já foi mapeado no cromossomo 16q de uma família.[1] Um microensaio de ácido desoxirribonucleico (DNA) demonstrou a existência de up-regulation em >30 genes únicos e down-regulation de 6 genes únicos por um fator igual ou superior a 4 nos pacientes acometidos.[11] Um gene recém-descoberto, o homólogo B do oncogene de fibrossarcoma musculoaponeurótico (MafB), é superexpresso em pacientes com contratura de Dupuytren, mas não em pacientes com uma fáscia normal.[11]
Demonstrou-se uma quantidade elevada de mitocôndrias em fibroblastos derivados de tecido doente, e um defeito mitocondrial no ácido ribonucleico (RNA) ribossômico 16S foi observado em 90% dos pacientes acometidos e em nenhum dos pacientes de controle.[12] Assim, uma etiologia mitocondrial pode ser significativa em algumas famílias, enquanto um defeito cromossômico pode ser importante em outras.
Diversos fatores de crescimento, mediadores imunológicos e radicais livres também foram implicados como fatores causadores, e acredita-se que um fator precipitante desencadeie a estimulação da proliferação de miofibroblastos por parte desses mediadores.[13]
O diabetes mellitus está fortemente associado à contratura de Dupuytren.[4][10][14][15][16] A prevalência da doença em pacientes com diabetes é de 3% a 33%, aumentando com a duração do diabetes. A hipótese é de que o diabetes cause alterações microvasculares que produzem danos locais e hipóxicos aos tecidos, induzindo a contratura de Dupuytren. Os pacientes com diabetes tendem a apresentar uma forma leve da doença, com progressão lenta.
Uma maior ingestão semanal de álcool está associada à maior probabilidade de ocorrência da contratura de Dupuytren.[4][7][10][17] No entanto, deve-se notar que a maioria dos pacientes com a doença não é etilista, e nem todos os estudos estabeleceram uma associação significativa.[18] Por motivos ainda não explicitados, o risco é maior com tabagismo, embora alterações microvasculares associadas ao tabagismo e o efeito no citocromo c mitocondrial do monóxido de carbono liberado pela mitocôndria em resposta a estímulos pró-apoptóticos possam exercer algum papel.[17]
O trauma foi uma das primeiras causas propostas pelo próprio Dupuytren. Desde o primeiro relato associando o trauma à doença, a força dessa associação tem sido controversa. Não está claro o porquê de a doença ser causada por trabalho pesado, e são necessários mais estudos para controlar o fenômeno de tabagismo e consumo de álcool.[19]
Também há relatos de uma conexão entre a epilepsia e a contratura de Dupuytren. Com a descontinuação dos medicamentos anticonvulsivantes, observou-se a regressão de achados como cordas palmares e espessamento dos nós dos dedos, embora grandes estudos de coortes recentes não tenham estabelecido uma associação entre epilepsia ou antiepilépticos e a doença. A epilepsia não aparenta ser um risco para essa doença, mas os medicamentos anticonvulsivantes (por exemplo, fenitoína e carbamazepina) podem desencadeá-la.[20]
Fisiopatologia
Diversas hipóteses foram propostas para os mecanismos fisiopatológicos subjacentes da contratura de Dupuytren. Acredita-se que a isquemia localizada causada pelo diabetes, trauma ou por outras etiologias produza radicais livres da xantina oxidase que possam, por sua vez, lesar o tecido conjuntivo perivascular e causar uma resposta reparadora dos fibroblastos locais ou miofibroblastos desencadeantes. O fator de crescimento de fibroblastos (FGF), fator de crescimento derivado de plaquetas (FCDP) e o fator de transformação de crescimento beta (TGF-b) podem indicar uma superprodução de miofibroblastos, ocasionando a formação de nódulos e contraturas. Demonstrou-se que, na contratura de Dupuytren, as proporções dos diferentes tipos de colágeno são alteradas, com o colágeno tipo 1 sendo substituído pelo tipo 3, de forma semelhante à fase proliferativa da cicatrização de feridas.
Classificação
Características da deformidade do tecido fibroso e da contratura[2]
Com base nas características da deformidade do tecido fibroso e na presença de contratura, três graus de contratura de Dupuytren foram descritos.
Grau 1: nódulo espessado e banda na aponeurose palmar, podendo evoluir para diminuição da mobilidade, enrugamento ou depressão da pele.
Grau 2: banda pré-tendinosa com extensão limitada do dedo acometido.
Grau 3: presença de contratura em flexão.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visão pré-operatória de contratura em flexão do dedo mínimo com indicação cirúrgicaDo acervo do Dr. C. M. Rodner; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visão pré-operatória de contratura em flexão do dedo mínimo com indicação cirúrgicaDo acervo do Dr. C. M. Rodner; usado com permissão [Citation ends].
Presença de nódulos e grau de contratura[3]
Os 7 estágios da contratura de Dupuytren foram descritos baseando-se na presença de nódulos e na gravidade da contratura.
Estádio 0: sem contraturas
Estádio N: sem contraturas, nódulo palpável
Estádio N/1: contratura de 0° a 5°, nódulo palpável
Estádio 1: contratura de 6° a 45°
Estádio 2: contratura de 46° a 90°
Estádio 3: contratura de 91° a 135°
Estádio 4: contratura de >135°
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