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Cardiovasculaire risicobepaling in de eerste lijnPublicada por: Domus MedicaÚltima publicação: 2020Évaluation du risque cardiovasculaire en première lignePublicada por: Domus MedicaÚltima publicação: 2010Todos os anos, aproximadamente 27 milhões de pacientes se submetem a uma cirurgia não cardíaca nos EUA.[1] Entre eles, cerca de 50,000 têm um infarto do miocárdio (IAM) perioperatório. Além disso, mais da metade das 40,000 mortes perioperatórias a cada ano são causadas por eventos cardíacos.[2] A maior parte da morbidade e da mortalidade cardíaca perioperatória está relacionada a IAM, insuficiência cardíaca ou arritmias. Os pacientes com mais de 65 anos de idade têm riscos mais elevados de cardiopatia, morbidade cardíaca e morte. Considerando-se que essa população de pacientes aumentará muito nas próximas décadas, pode-se esperar que o número de pacientes com risco cardíaco perioperatório significativo submetidos a uma cirurgia não cardíaca aumentará globalmente. Os pacientes com cardiopatia congênita, especialmente aqueles com lesões não reparadas ou com carga residual de lesões e estado cardiovascular comprometido, também necessitam de manejo perioperatório individualizado.
A avaliação do risco cardíaco pré-operatório e o manejo perioperatório enfatizam a detecção, a caracterização e o tratamento da doença arterial coronariana (DAC), da disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE) e de arritmias significativas nos pacientes apropriados. As diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) para o manejo de adultos com cardiopatia congênita recomendam uma abordagem gradual para avaliação cardíaca pré-operatória, mas atualmente não há diretrizes para a assistência perioperatória abrangente de crianças com cardiopatia congênita submetidas a cirurgias não cardíacas.[3][4] Os pacientes com DAC conhecida ou suspeitada, arritmias, história de insuficiência cardíaca ou presença de sintomas consistentes com essas condições também devem ser avaliados. Nas pessoas com ≥50 anos, uma história e exame físico mais extensivos são necessários.
A finalidade da avaliação do risco cardíaco pré-operatório individual é:[5][6][7]
Avaliar o estado médico do paciente e os riscos cardíacos impostos pela cirurgia não cardíaca planejada
Recomendar estratégias apropriadas para reduzir o risco de problemas cardíacos ao longo do período perioperatório e melhorar os desfechos cardíacos em longo prazo.
Os principais objetivos gerais da avaliação são:
Identificar pacientes com risco aumentado de um evento cardíaco perioperatório adverso
Identificar pacientes com prognóstico desfavorável em longo prazo em decorrência de doença cardiovascular. Mesmo que o risco no momento da cirurgia não cardíaca possa não ser proibitivo, o tratamento adequado afetará o prognóstico em longo prazo.
A natureza da avaliação deve ser individualizada para o paciente e o cenário clínico específico.
Pacientes que se apresentarem com uma emergência cirúrgica aguda precisam apenas de uma rápida avaliação pré-operatória, com o manejo subsequente orientado a prevenir ou minimizar a morbidade cardíaca e a morte. Esses pacientes frequentemente podem ser avaliados mais detalhadamente após a cirurgia.
Pacientes submetidos a um procedimento eletivo sem urgência cirúrgica podem passar por uma avaliação pré-operatória mais detalhada.
Oito passos para otimizar os desfechos perioperatórios:[8]
1. Avaliar as características clínicas
A história e o exame físico devem ajudar a identificar marcadores de risco cardíaco e avaliar o estado cardíaco do paciente.
As condições cardíacas de alto risco incluem infarto do miocárdio (IAM) recente, insuficiência cardíaca descompensada, angina instável, arritmias sintomáticas e valvopatia cardíaca sintomática.[9]
2. Avaliar o estado funcional
Pacientes capazes de se exercitar regularmente, sem limitações, geralmente têm uma reserva cardiovascular suficiente para suportar cirurgias estressantes.
3. Considerar o risco específico da cirurgia
O tipo de cirurgia tem implicações importantes para o risco perioperatório. A cirurgia não cardíaca pode ser estratificada nas categorias de alto risco, risco intermediário e baixo risco (veja abaixo "estratificação do risco de acordo com o tipo de cirurgia não cardíaca").
4. Decidir se é necessária uma avaliação não invasiva mais detalhada
Pacientes em baixo risco cardíaco com base nas características clínicas e no estado funcional, e que serão submetidos à cirurgia de baixo risco, geralmente não precisam de uma avaliação mais detalhada.
Pacientes em risco cardíaco elevado com base nas características clínicas, com estado funcional desfavorável e que estejam sendo considerados para uma cirurgia não cardíaca de alto risco podem se beneficiar de uma avaliação mais detalhada.
5. Decidir quando recomendar uma avaliação invasiva
As indicações para a angiografia coronariana pré-operatória são semelhantes às do cenário não cirúrgico e incluem pacientes com evidências de risco cardíaco elevado com base em exames não invasivos, angina sem resposta à terapia medicamentosa adequada, angina instável e cirurgia não cardíaca proposta de risco intermediário ou alto depois de resultados duvidosos dos exames não invasivos.
A angiografia e a revascularização não são indicadas de maneira rotineira para os pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável.
6. Otimize os fatores de risco cardiovascular, as intervenções de estilo de vida e a terapia medicamentosa
O controle dos fatores de risco cardiovascular, incluindo a hipertensão, a dislipidemia e o diabetes, é importante antes de uma cirurgia não cardíaca.[5]
Os pacientes deverão receber a terapia medicamentosa ideal no período perioperatório e em longo prazo, com base na condição cardíaca subjacente.
Alterações no estilo de vida antes de uma cirurgia não cardíaca podem reduzir o risco de complicações perioperatórias, mas seu impacto sobre as complicações cardiovasculares não foi adequadamente estudado. O abandono do hábito de fumar antes da cirurgia tem a base de evidências mais robusta.[5]
7. Realizar a vigilância perioperatória adequada
Em pacientes com DAC conhecida ou suspeita, a possibilidade de IAM ou isquemia perioperatória pode ser estimada com base na magnitude da elevação de biomarcadores, em novas anormalidades eletrocardiográficas, na instabilidade hemodinâmica e na qualidade e intensidade da dor torácica ou outros sintomas.
8. Planejar a terapia máxima em longo prazo
A avaliação para hipercolesterolemia, tabagismo, hipertensão, diabetes mellitus, sedentarismo, doença vascular periférica, sopros cardíacos, arritmias, anormalidades de condução e/ou isquemia perioperatória pode resultar em avaliações e tratamentos que reduzam o futuro risco cardiovascular.
A história do paciente deve ter como objetivo:
Identificar condições cardíacas (por exemplo, infarto do miocárdio recente ou prévio, insuficiência cardíaca descompensada, angina instável prévia, arritmias significativas, valvopatia cardíaca)
Identificar comorbidades clínicas graves (por exemplo, diabetes mellitus, doença vascular periférica, acidente vascular cerebral [AVC], insuficiência renal, doença pulmonar)
Determinar a capacidade funcional do paciente
Documente todos os medicamentos atuais, alergias, uso de tabaco e hábitos de exercício físico.
No exame físico, os pacientes com estenose aórtica grave, pressão venosa jugular elevada, edema pulmonar e/ou terceira bulha cardíaca apresentam risco cirúrgico elevado.
Foi demonstrado que a capacidade funcional do paciente para realizar atividades comuns do cotidiano tem uma boa correlação com a captação máxima de oxigênio no teste ergométrico em esteira.[6] O equivalente metabólico da tarefa (EMDT) é um conceito fisiológico que expressa o custo energético de uma atividade física. Valores de referência de EMDTs são mostrados abaixo. À avaliação, os pacientes com <4 EMDTs são considerados como tendo baixa capacidade funcional e estando em risco relativamente elevado de um evento perioperatório, enquanto os pacientes com >10 EMDTs têm excelente capacidade funcional e estão em risco muito baixo de eventos perioperatórios, mesmo que tenham doença arterial coronariana conhecida. Os pacientes com capacidade funcional de 4 a 10 EMDTs são considerados como tendo capacidade funcional regular e são geralmente considerados em baixo risco de eventos perioperatórios.
1 EMDT
Comer, vestir-se, usar o banheiro
Caminhar dentro de casa
Caminhar em superfície plana a 3.2 km (2 milhas) por hora
Realizar tarefas domésticas leves, como lavar a louça.
4 EMDTs
Subir um lance de escadas (geralmente 18-21 degraus)
Caminhar em superfície plana a 6.4 km (4 milhas) por hora
Correr distâncias curtas
Passar o aspirador de pó ou levantar móveis pesados
Jogar golfe ou tênis em dupla.
>10 EMDTs
Nadar
Tênis individual
Basquete
Esquiar.
A presença de ≥1 das seguintes afecções cardíacas ativas é considerada de risco elevado, exige um manejo intensivo e pode resultar em adiamento ou cancelamento da cirurgia, a menos que a cirurgia seja urgente.[6]
Síndromes coronarianas instáveis
Angina instável ou grave
Infarto do miocárdio (IAM) recente
Insuficiência cardíaca descompensada
Arritmias significativas
Bloqueio atrioventricular de Mobitz II
Bloqueio atrioventricular de terceiro grau
Arritmias ventriculares sintomáticas
Arritmias supraventriculares (incluindo fibrilação atrial) com frequência ventricular não controlada (frequência cardíaca >100 bpm em repouso)
Bradicardia sintomática
Taquicardia ventricular diagnosticada recentemente
Valvopatia grave
Estenose aórtica grave (gradiente médio de pressão >40 mmHg, área da valva aórtica <1.0 cm², ou sintomática)
Estenose mitral sintomática (dispneia ao esforço progressiva, pré-síncope aos esforços ou insuficiência cardíaca).
Os pacientes são considerados em risco intermediário se não houver afecções cardíacas ativas, conforme definido acima, mas se tiverem 1 ou mais dos seguintes fatores de risco clínicos:[6]
História de cardiopatia
História de insuficiência cardíaca compensada ou prévia
História de doença cerebrovascular
Diabetes mellitus
Insuficiência renal.
Os pacientes são considerados em baixo risco se as afecções cardíacas ativas e fatores de risco definidos acima estiverem ausentes.[6]
Testes diagnósticos podem ser usados para refinar a avaliação do risco. Alguns permitem a estratificação do risco com base nos resultados de exames (por exemplo, prova de esforço).
Índice de risco cardíaco revisado (RCRI):
O índice de risco cardíaco revisado usa 6 variáveis para prever o risco cardiovascular perioperatório:[10]
Cirurgia de alto risco (intratorácica, intra-abdominal ou vascular suprainguinal)
Cardiopatia isquêmica (definida como história de IAM, ondas Q patológicas no ECG, uso de nitratos, teste ergométrico anormal ou dor torácica secundária a causas isquêmicas)
Presença de insuficiência cardíaca congestiva
História de doença cerebrovascular
Diabetes mellitus que requer insulinoterapia
Nível de creatinina sérica pré-operatório superior a 2 mg/dL.
A cada uma das 6 variáveis de risco é atribuído 1 ponto. Aos pacientes com 0, 1 ou 2 fatores de risco são atribuídas as classes I, II e III do RCRI, respectivamente. Os pacientes com 3 ou mais fatores de risco estão na classe IV, e são considerados de alto risco. Cada classe representa os riscos de 0.4% (classe I), 0.9% (classe II), 6.6% (classe III) e 11% (classe IV) para eventos cardíacos importantes. Em geral, o RCRI realiza bem a função de estratificar pacientes como sendo de baixo risco quando comparados com os de alto risco para todos os tipos de cirurgia não cardíaca, mas parece menos preciso nos pacientes submetidos a cirurgias vasculares.
Grupo de estudo vascular do índice de risco cardíaco da Nova Inglaterra (VSG-IRC):
O índice de risco do VSG-IRC foi desenvolvido para pacientes submetidos à cirurgia vascular e é aplicável a endarterectomia carotídea, bypass dos membros inferiores e reparo aberto e endovascular de aneurismas não rotos da aorta abdominal.[11] Os preditores independentes de eventos cardíacos adversos (IAM, arritmia e insuficiência cardíaca, mas não mortalidade) foram avanço da idade, tabagismo, diabetes mellitus insulinodependente, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca coronariana, teste de esforço anormal, terapia de longo prazo com betabloqueadores, doença pulmonar obstrutiva crônica e creatinina ≥160 micromoles/L (≥1.8 mg/dL). A revascularização cardíaca prévia ofereceu proteção. O VSG-IRC previu aumento dos níveis de risco para eventos cardíacos, variando de 2.6% para os escores de risco mais baixo (0-3) a 14.3% para os escores de risco mais alto (7-8). Esse índice de risco funciona melhor que o RCRI para as pessoas submetidas a cirurgias vasculares.[11]
Cirurgia de alto risco
Cirurgias emergenciais significativas, particularmente em idosos (>70 anos)
Aórtica ou vascular periférica
Cirurgias extensas com grandes desvios de volume.
Cirurgia de risco intermediário
Intraperitoneal ou intratorácica
Endarterectomia carotídea
Cabeça e pescoço
Ortopédica
Próstata.
Cirurgia de baixo risco
Procedimentos endoscópicos
Biópsia superficial
Catarata
Mama.
Pacientes em risco de um evento cardíaco perioperatório adverso podem ser tipicamente identificados após a história e o exame físico. Pacientes de baixo risco geralmente não necessitam de exames adicionais antes da cirurgia não cardíaca. No entanto, pacientes com risco intermediário ou elevado submetidos à cirurgia não cardíaca eletiva podem necessitar de exames adicionais.
1. Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações pré-operatório em repouso
Não indicado em pessoas assintomáticas submetidas a procedimentos cirúrgicos de baixo risco (a menos que o paciente tenha uma história familiar de cardiomiopatia genética).
Recomendado para pacientes com:
Pelo menos 1 fator de risco clínico e submetidos a procedimentos cirúrgicos vasculares (os fatores de risco clínicos incluem história de cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca compensada ou prévia, doença cerebrovascular, diabetes mellitus, insuficiência renal).
Doença coronariana conhecida, doença arterial periférica ou doença cerebrovascular e submetidos a procedimentos cirúrgicos de risco intermediário.[6]
História familiar de cardiomiopatia genética submetendo-se a qualquer cirurgia não cardíaca, independentemente da idade ou dos sintomas.[5]
2. Biomarcadores
Peptídeo natriurético do tipo B ou fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (PNB/NT-proPNB)
O PNB parece ser independentemente preditivo de eventos cardíacos adversos significativos após cirurgia vascular eletiva.[12]
O uso do PNB para prever eventos cardiovasculares nos primeiros 30 dias após a cirurgia vascular pode melhorar significativamente o desempenho preditivo do índice de risco cardíaco revisado.[13]
Indicado em pacientes com doença cardiovascular, fatores de risco cardiovascular (inclusive idade ≥65 anos) ou sintomas que sugiram doença cardiovascular antes de uma cirurgia não cardíaca de risco intermediário ou alto.[5]
Troponina cardíaca de alta sensibilidade T/I (hs-cTn T/I)
Pode ser usada para descartar isquemia miocárdica antes de uma cirurgia não cardíaca e como parte da vigilância após a cirurgia.[5]
Indicado em pacientes com doença cardiovascular, fatores de risco cardiovascular (inclusive idade ≥65 anos) ou sintomas que sugiram doença cardiovascular antes de uma cirurgia não cardíaca de risco intermediário ou alto.[5]
3. Ecocardiografia ou testes nucleares
A avaliação pré-operatória não invasiva da função ventricular esquerda (VE) com ecocardiografia ou um teste nuclear é razoável ou recomendada para pacientes com:[6]
Dispneia de origem desconhecida.
Insuficiência cardíaca atual ou prévia com agravamento da dispneia ou outra alteração no quadro clínico, se a função do VE não tiver sido avaliada em um período de 12 meses.
Outras indicações para ecocardiografia transtorácica (ETT):
Recomendada para pacientes com baixa capacidade funcional e/ou NT-proPNB/PNB.
Recomendada para pacientes com sopro detectado antes de uma cirurgia não cardíaca de alto risco.
Antes de uma cirurgia não cardíaca de alto risco, também considere a ETT para os pacientes com suspeita de nova doença cardiovascular ou sinais ou sintomas inexplicados.
Antes de uma cirurgia não cardíaca de risco intermediário, considere para os pacientes com baixa capacidade funcional, ECG anormal, NT-proPNB/PNB alto ou ≥1 fatores de risco clínicos.
História familiar de cardiomiopatia genética.
Um exame cardíaco focado com ultrassonografia (FOCUS) pode ser considerado como alternativa à ETT para se evitar protelar a cirurgia.[5]
A avaliação perioperatória de rotina da função do VE não é recomendada.[5][6]
4. Teste de esforço
Útil para detectar isquemia miocárdica e a capacidade funcional.
Indicado nos pacientes com afecções cardíacas ativas (por exemplo, angina instável, insuficiência cardíaca descompensada ou valvopatia cardíaca grave), os quais tipicamente precisam de uma avaliação adicional.
Razoável para os pacientes com ≥3 preditores clínicos de risco cardíaco e baixa capacidade funcional (<4 equivalentes metabólicos da tarefa [EMDTs]) que necessitam de cirurgia vascular, se o teste puder mudar o manejo do paciente.
Não é útil para pacientes submetidos a uma cirurgia não cardíaca de baixo risco.
5. Angiografia coronariana
Indicada em pacientes com:
Evidência de risco cardíaco elevado, com base em exames não invasivos
Angina sem resposta à terapia medicamentosa adequada ou angina instável
Cirurgia não cardíaca proposta de risco intermediário ou alto depois de resultados duvidosos dos exames não invasivos.
1. Eletrocardiograma de esforço
Fornece uma estimativa da capacidade funcional, detecta a isquemia miocárdica e avalia o desempenho hemodinâmico durante o estresse. O eletrocardiograma de esforço é a escolha preferida quando o exame não invasivo é indicado e o paciente pode caminhar.
Estratificação do risco perioperatório baseada no eletrocardiograma de esforço:
Baixo risco: capacidade de exercitar-se moderadamente (4-5 equivalentes metabólicos de tarefas [EMDTs]) sem sintomas; pacientes que podem atingir >75% da frequência cardíaca máxima predita sem alterações no eletrocardiograma (ECG).
Risco intermediário: pacientes com resposta anormal no ECG a >75% da frequência cardíaca predita.
Alto risco: pacientes com resposta anormal no ECG em <75% da frequência cardíaca predita.
2. Exames de imagem sob estresse
Indicados em pacientes com ECG anormal na linha basal (por exemplo, hipertrofia ventricular esquerda [HVE], efeitos digitálicos, bloqueio de ramo esquerdo). O exame de imagem da perfusão cardíaca sob estresse farmacológico é indicado em pacientes submetidos a uma cirurgia ortopédica, vascular ou neurocirurgia e que sejam incapazes de se exercitar ou que tenham um bloqueio de ramo esquerdo ou marca-passo.
O dipiridamol é contraindicado em pacientes tratados com teofilina e em pacientes com doença pulmonar obstrutiva grave ou estenose carotídea crítica.
A ecocardiografia de estresse com dobutamina é comparável à cintilografia com tálio-dipiridamol como ferramenta de avaliação pré-operatória, mas deve ser evitada em pacientes com hipertensão grave, arritmias significativas ou imagens ecocardiográficas desfavoráveis.
Estratificação do risco perioperatório baseada nos exames de imagem sob estresse:
Mais de 4 segmentos miocárdicos de redistribuição indicam risco significativo de eventos perioperatórios.
A redistribuição em 3 territórios de artérias coronárias e a dilatação reversível da cavidade ventricular esquerda indicam um risco mais alto de eventos.
A área total de isquemia é mais preditiva que a gravidade da isquemia em um determinado segmento.
Uma calculadora de risco cirúrgico foi desenvolvida pelo NSQIP da ACS usando 21 fatores pré-operatórios.[15] Esses fatores incluem 20 características do paciente (idade, sexo, classe funcional, caso de emergência, classe da American Society of Anaesthesiologists [ASA], uso de corticosteroide, presença de ascite dentro de 30 dias, sepse sistêmica, dependência ventilatória, presença de câncer disseminado, diabetes mellitus, hipertensão, insuficiência cardíaca dentro de 30 dias, presença de dispneia, status de tabagismo, história de doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] grave, necessidade de diálise, presença de insuficiência renal aguda, altura e peso) e tipo de procedimento. Esse modelo apresentou um excelente desempenho para mortalidade (estatística-c = 0.944; escore de Brier = 0.011 [onde escores próximos a 0 são melhores]), morbidade (estatística-c = 0.816; escore de Brier 0.069), e 6 complicações adicionais (estatística-c >0.8).[15] A calculadora de risco cirúrgico do NSQIP da ACS oferece aos cirurgiões a habilidade de estimar rápida e facilmente riscos pós-operatórios importantes específicos do paciente e apresentar as informações em um formato acessível ao paciente.
A terapia perioperatória inclui:
Revascularização pré-operatória com enxerto coronariano ou intervenção coronária percutânea
Betabloqueadores
Estatinas.
Agonistas alfa-2- não são recomendados para redução do risco cardíaco perioperatório.[16] Em um ensaio clínico randomizado cego, comparando a clonidina em dose baixa com o placebo em 10,010 pessoas com, ou em risco de, doença aterosclerótica que foram submetidas a cirurgia não cardíaca, a clonidina não reduziu a taxa do desfecho composto de morte ou infarto do miocárdio não fatal.[17] Além disso, foi observado que a clonidina aumenta o risco de hipotensão clinicamente importante e parada cardíaca não fatal.
Angiografia e revascularização antes da cirurgia não cardíaca[6]
Indicada nos pacientes com angina estável que tiverem estenose significativa no tronco da coronária esquerda; doença em 3 vasos (o benefício de sobrevida é maior quando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo é <0.50); ou doença em 2 vasos com estenose significativa na descendente anterior esquerda proximal e uma fração de ejeção <0.50 ou isquemia demonstrável a uma avaliação não invasiva.
Recomendada nos pacientes com angina instável ou infarto do miocárdio (IAM) sem supradesnivelamento do segmento ST ou IAM com supradesnivelamento do segmento ST.
Não indicada rotineiramente em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável. Vários ensaios randomizados mostraram que a revascularização pré-operatória da artéria coronária, antes de uma cirurgia vascular eletiva significativa, não altera o desfecho em longo prazo em pacientes com DAC estável. Além disso, a intervenção coronária percutânea pré-operatória não reduziu o risco de morte, IAM ou outros eventos cardiovasculares significativos quando combinada à terapia medicamentosa ideal.[9][14]
Um stent coronário é usado na maioria dos procedimentos de revascularização percutânea. Nesse caso, o adiamento da cirurgia não cardíaca pode ser benéfico. A cirurgia não cardíaca eletiva não é recomendada nas 4 a 6 semanas após implante de um stent coronário metálico ou nos 6 a 12 meses após implante de um stent coronário farmacológico; ou em pacientes que precisam descontinuar o tratamento com inibidores P2Y12 (por exemplo, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) ou o tratamento com aspirina e tienopiridina no perioperatório.[6] O risco adicional de cirurgia não cardíaca sobre eventos cardíacos adversos entre pacientes pós-colocação de stent é maior nos primeiros 6 meses após implantação de stent, estabilizando-se em 1.0% após 6 meses. Cirurgia eletiva, de alto risco em pacientes hospitalizados e os pacientes com um stent farmacológico, são os que mais se beneficiam de um atraso de 6 meses após a colocação de stent.[18]
O uso perioperatório do tratamento com betabloqueadores durante uma cirurgia não cardíaca pode ser benéfico na redução da isquemia, do risco de infarto do miocárdio (IAM) e das mortes nos pacientes com doença arterial coronariana conhecida.[6][19]
Tratamento com betabloqueadores
Deve ser continuado nos pacientes em tratamento para angina, arritmias sintomáticas, hipertensão ou outras indicações conforme as diretrizes de classe I da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA).
Em pacientes com isquemia miocárdica de risco intermediário ou alto, percebida em testes de estratificação de risco pré-operatórios, pode ser razoável usar betabloqueadores perioperatórios.
O uso rotineiro de betabloqueadores em dose alta sem titulação da dose não é útil e pode ser prejudicial para pacientes que não estão em uso de betabloqueadores e são submetidos a uma cirurgia não cardíaca.
Em pacientes nos quais a terapia com betabloqueador for iniciada, pode ser razoável iniciar o uso de betabloqueadores perioperatórios com antecedência o bastante para permitir avaliar a segurança e tolerância, preferivelmente 2 ou mais dias (até 30 dias) antes da cirurgia. A terapia com betabloqueador não deve ser iniciada no dia da cirurgia.
O tratamento pode ser iniciado com metoprolol 25 mg por via oral administrado duas vezes ao dia, e aumentado para manter a frequência cardíaca <60 bpm, ou bisoprolol 5-10 mg por via oral uma vez ao dia. Ele deve ser iniciado 2 a 30 dias antes da cirurgia eletiva e continuado por 48 horas a 7 dias após a cirurgia.
Foi demonstrado que o uso perioperatório de metoprolol de liberação prolongada reduz o risco de IAM, revascularização cardíaca e fibrilação atrial clinicamente significativa 30 dias após a randomização, em comparação com o placebo. No entanto, evidências disponíveis sugerem que o uso de betabloqueadores em pacientes com, ou em risco de, doença aterosclerótica pode resultar em um risco extra significativo de morte, acidente vascular cerebral (AVC) e bradicardia e hipotensão clinicamente significativas. Portanto, é recomendado cuidado com o uso rotineiro de betabloqueadores.[5][19][20]
As evidências disponíveis sugerem um efeito protetor do uso de estatina perioperatória nas complicações cardíacas durante cirurgia não cardíaca. O tratamento com estatina resulta em uma redução de 44% na mortalidade após a cirurgia não cardíaca.[21]
O tratamento deve ser continuado em pacientes tratados com estatinas que estejam agendados para a cirurgia não cardíaca.
O tratamento com estatina é razoável em pacientes que se submeterão à cirurgia vascular, independentemente do risco cardíaco. Em pacientes que não estejam recebendo terapia com estatina, mas que se submeterão a cirurgia vascular importante de urgência ou emergência, as estatinas devem ser iniciadas antes da cirurgia, se possível.[6]No entanto, a European Society of Cardiology (ESC) só recomenda estatinas perioperatórias para os pacientes com indicação existente para estatinas, devido às evidências não claras para seu uso rotineiro.[5]
Para isquemia miocárdica perioperatória
O monitoramento intraoperatório e pós-operatório do segmento ST pode ser útil para monitorar os pacientes com doença arterial coronariana diagnosticada ou submetidos a uma cirurgia vascular.
Para infarto do miocárdio perioperatório:
A medição da troponina pós-operatória é recomendada em pacientes com alterações no eletrocardiograma (ECG) ou com dor torácica típica de síndrome coronariana aguda.[6]
A ESC recomenda vigilância com troponina cardíaca de alta sensibilidade T/I (hs-cTn T/I) nos pacientes com doença cardiovascular, fatores de risco cardiovascular (inclusive idade ≥65 anos) ou sintomas que sugiram doença cardiovascular submetidos a cirurgia não cardíaca de risco intermediário ou alto. A Hs-cTn T/I deve ser medida antes da cirurgia e a 24 e 48 horas após a cirurgia.[5]
Estenose aórtica sintomática
A estenose aórtica grave representa um risco significativo para a cirurgia não cardíaca. As diretrizes sugerem que a cirurgia não cardíaca eletiva geralmente deve ser protelada ou cancelada nesses pacientes.[6]
Os pacientes precisam da substituição cirúrgica da valva aórtica antes de uma cirurgia não cardíaca eletiva, mas necessária.
Estenose aórtica assintomática
Se a estenose aórtica for grave, mas assintomática, a cirurgia deve ser preferencialmente protelada ou cancelada se a valva não tiver sido avaliada no ano prévio.
Nos pacientes que recusam a cirurgia cardíaca ou não são candidatos à substituição cirúrgica da valva aórtica por outros motivos, a cirurgia não cardíaca tem um risco de mortalidade de aproximadamente 10%. Se o paciente não for um candidato à substituição cirúrgica da valva, a valvoplastia aórtica por balão percutâneo pode ser razoável como uma ponte para a cirurgia em: pacientes adultos hemodinamicamente instáveis com estenose aórtica, em risco elevado para a substituição cirúrgica da valva aórtica; e em pacientes adultos com estenose aórtica nos quais a substituição cirúrgica da valva aórtica não puder ser realizada em virtude de comorbidades clínicas graves. A substituição percutânea da valva está disponível como uma modalidade terapêutica.
Hipertensão pulmonar
As diretrizes recomendam avaliar os pacientes para características de risco intermediário e alto de hipertensão pulmonar que elevem o risco de complicações perioperatórias. Os pacientes devem ser avaliados por um anestesiologista e um especialista em hipertensão pulmonar, sempre que possível.[22]
Pacientes em uso de medicamentos psicotrópicos[23]
O tratamento com antidepressivos para pacientes com depressão crônica não deve ser descontinuado antes da anestesia.
Pacientes cronicamente tratados com um antidepressivo tricíclico devem ser submetidos à avaliação cardíaca antes da anestesia.
Os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) irreversíveis devem ser descontinuados pelo menos 2 semanas antes da anestesia. A fim de se evitar a recidiva da doença subjacente, o medicamento deve ser trocado para um IMAO reversível.
A incidência da confusão pós-operatória é significativamente mais alta nos pacientes esquizofrênicos se o medicamento for descontinuado antes da cirurgia. Portanto, o medicamento antipsicótico deve ser continuado no período perioperatório em pacientes com esquizofrenia crônica.
A administração de lítio deve ser interrompida 72 horas antes da cirurgia. Ela pode ser reiniciada mais tarde se o paciente tiver faixas normais de eletrólitos, estiver hemodinamicamente estável e for capaz de comer e beber.
Avaliação pré-operatória do paciente cirúrgico idoso[24]
Dados da US National Hospital Discharge Survey (Pesquisa Nacional de Altas Hospitalares nos EUA) demostram um aumento no uso de hospitais por idosos.[25][26] Em resposta à necessidade de melhora da qualidade na assistência cirúrgica perioperatória geriátrica, o American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program e a American Geriatrics Society formularam diretrizes práticas para garantir os cuidados ideais ao paciente cirúrgico geriátrico.[24] O painel de desenvolvimento de diretrizes priorizou vários domínios pré-operatórios específicos para idosos (por exemplo, comprometimento cognitivo, fragilidade, polimedicação) e, além disso, os problemas comumente encontrados nessa população (por exemplo, risco de desnutrição, falta de apoio da família ou social). Declarações de consenso e recomendações baseadas em evidências para melhorar a avaliação pré-operatória do paciente cirúrgico geriátrico foram resumidas em um checklist:[24]
Obter anamnese e exame físico completos
Avaliar a habilidade cognitiva e a capacidade de compreender a cirurgia prevista
Rastreamento de depressão
Identificar e documentar fatores de risco de desenvolvimento de delirium pós-operatório
Rastreamento de abuso/dependência de bebidas alcoólicas e outras substâncias
Realizar uma avaliação cardiológica pré-operatória de acordo com a diretriz local para pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca (por exemplo, American College of Cardiology/American Heart Association, European Society of Cardiology/ European Society of Anaesthesiology)[6][27]
Identificar os fatores de risco de complicações pulmonares pós-operatórias e implementar estratégias preventivas
Documentar o estado funcional e a história de quedas
Determinar o escore de fragilidade na linha basal
Avaliar o estado nutricional e considerar intervenções pré-operatórias se o paciente estiver em risco nutricional grave
Documentar a história de medicamentos e considerar os ajustes perioperatórios apropriados. Monitorar a polimedicação
Determinar os objetivos e as expectativas do paciente quanto ao tratamento, no contexto dos possíveis desfechos do tratamento
Determinar o sistema de apoio familiar e social do paciente
Solicitar testes diagnósticos pré-operatórios adequados focados nos pacientes idosos.
(Adaptado de: Chow WB, Rosenthal RA, Merkow RP, et al. Optimal preoperative assessment of the geriatric surgical patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2012;215:453-466.[24])
Urgência de cirurgia não cardíaca[6]
É importante determinar a urgência da cirurgia não cardíaca. Em muitos casos, fatores específicos do paciente ou da cirurgia determinam cirurgia imediata e podem não permitir uma avaliação cardíaca adicional ou tratamento. O tratamento clínico perioperatório, o monitoramento e a estratificação do risco pós-operatório são adequados nesses casos.
Os exames cardíacos não são obrigatórios[6]
Pacientes com cirurgia de revascularização nos 5 anos anteriores ou intervenção coronária percutânea 6 meses a 5 anos antes, e sem evidência clínica de isquemia, geralmente têm baixo risco de complicações cardíacas na cirurgia. Eles podem prosseguir sem exames adicionais, principalmente se forem funcionalmente muito ativos e assintomáticos.
Pacientes com exames invasivos/não invasivos favoráveis nos 2 anos anteriores geralmente não necessitam de uma investigação cardíaca adicional se permaneceram assintomáticos desde o exame e forem funcionalmente ativos.
Exames cardíacos não invasivos[6]
Os resultados de exames não invasivos podem ser usados para definir o manejo adicional, incluindo a intensificação da terapia medicamentosa ou a decisão de prosseguir diretamente com a cirurgia ou cateterismo cardíaco. O cateterismo cardíaco pode levar à revascularização coronária e é particularmente justificável quando provavelmente melhorará o prognóstico em longo prazo (por exemplo, nos pacientes com estenose do tronco da coronária esquerda ou doença em 3 vasos e função ventricular esquerda comprometida).
A baixa capacidade funcional ou uma combinação de cirurgia de alto risco e capacidade funcional moderada, em um paciente com preditores clínicos intermediários de risco cardíaco, pode significar que a realização de exames cardiológicos não invasivos adicionais pode trazer benefícios.
Em pacientes assintomáticos altamente funcionais, o manejo raramente será alterado com base nos resultados de qualquer exame cardiovascular adicional. Portanto, é adequado prosseguir com a cirurgia planejada. A estimativa do estado funcional é um aspecto importante das diretrizes.
Risco da cirurgia não cardíaca de acordo com preditores clínicos de risco cardíaco, capacidade funcional e tipo de cirurgia[6]
Pacientes com preditores clínicos menores ou inexistentes de risco cardíaco e capacidade funcional moderada ou excelente podem se submeter com segurança à cirurgia não cardíaca.
Pacientes com preditores clínicos intermediários de risco cardíaco e capacidade funcional moderada ou excelente podem geralmente se submeter a uma cirurgia de risco baixo ou intermediário com taxas baixas de eventos.
Pacientes com síndrome coronariana instável, insuficiência cardíaca descompensada, arritmias sintomáticas ou valvopatia cardíaca grave que estejam agendados para a cirurgia não cardíaca eletiva devem cancelar a cirurgia ou protelá-la até que o problema cardíaco seja esclarecido e tratado.
O tipo de cirurgia pode identificar um paciente com probabilidade mais alta de cardiopatia subjacente e maior morbidade e mortalidade perioperatória. Talvez o exemplo mais amplamente estudado seja a cirurgia vascular, na qual a doença coronária e cerebrovascular subjacente está presente em uma porção substancial de pacientes. Se o paciente estiver sendo submetido à cirurgia vascular, estudos sugerem que exames devem ser considerados apenas se puderem alterar o manejo. Outros tipos de cirurgia podem ser associados a riscos semelhantes aos da cirurgia vascular, mas não foram estudados amplamente.
A revascularização coronária de rotina não é recomendada antes da cirurgia não cardíaca para reduzir eventos cardíacos perioperatórios.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Avaliação cardíaca e algoritmo de cuidados para a cirurgia não cardíacaAdaptado de Fleisher LA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64:e77-e137 [Citation ends].
A ESC recomenda uma anamnese detalhada precisa, exame físico e avaliação de risco pré-operatório para todos os pacientes. A urgência da cirurgia e os fatores de risco relacionados ao paciente e à cirurgia determinam a extensão dos exames pré-operatórios adicionais.[5] Se houver tempo, o tratamento da doença cardiovascular (DCV) e dos fatores de risco cardiovascular devem ser otimizados antes de uma cirurgia não cardíaca.
Avalie a urgência do procedimento cirúrgico[5]
Nos casos urgentes, fatores específicos do paciente ou da cirurgia determinam a estratégia e não permitem exames ou tratamento cardíaco adicionais. Nesses casos, o médico fornece recomendações sobre o tratamento clínico perioperatório, o monitoramento dos eventos cardíacos e a continuação da terapia medicamentosa cardiovascular crônica.
Se o procedimento for sensível ao tempo, mas não urgente, o exame cardíaco deve ser individualizado, com consultas multidisciplinares. Se houver tempo, avalie como se fosse uma cirurgia não cardíaca eletiva.
Cirurgia não cardíaca eletiva: pacientes <65 anos de idade sem DCV ou fatores de risco cardiovascular[5]
Se o procedimento for de risco baixo ou intermediário, não é necessário realizar nenhuma avaliação adicional.
Se o procedimento for de alto risco, considere um ECG e biomarcadores em pacientes >45 anos de idade.
Pacientes com história familiar de cardiomiopatia genética devem ser avaliados com ECG e ecocardiografia, independentemente dos sintomas ou da idade.
Cirurgia não cardíaca eletiva: pacientes ≥65 anos de idade ou pacientes com fatores de risco cardiovascular ou DCV estabelecida[5]
Se o procedimento for de risco baixo, não é necessário realizar nenhuma avaliação adicional. Considere as recomendações específicas para a doença nos pacientes com DCV estabelecida.
Se o procedimento tiver risco intermediário ou alto, realize um ECG e meça os biomarcadores. Considere avaliar a capacidade funcional.
Em pacientes com DCV estabelecida submetidos a um procedimento de alto risco, a decisão de proceder com a cirurgia deve ser tomada com o apoio de consultas multidisciplinares, inclusive com um cardiologista, levando-se em consideração as metas e preferências de cada paciente. Provavelmente a cirurgia não cardíaca deve ser evitada em pacientes com insuficiência cardíaca grave, choque cardiogênico, hipertensão pulmonar grave ou fragilidade grave.
Avaliações adicionais para pacientes com sinais ou sintomas sugestivos de DCV[5]
Sopro recém-detectado: realize uma ecocardiografia nos pacientes com sopro que sugira patologia significativa antes de uma cirurgia não cardíaca de alto risco, independentemente dos sintomas, e antes de qualquer cirurgia não cardíaca em pacientes com sopro e sintomas de DCV.
Dor torácica: investigação diagnóstica adicional é recomendada antes de uma cirurgia não cardíaca eletiva para pacientes com dor torácica ou outros sintomas que sugiram doença arterial coronariana. Caso o paciente precise de cirurgia aguda, a avaliação multidisciplinar é usada para escolher o tratamento com o menor risco geral.
Dispneia inexplicada e/ou edema periférico: realize um ECG e meça o NT-proPNB/PNB antes de uma cirurgia não cardíaca. Se o NT-proPNB/PNB estiver elevado, realize uma ecocardiografia.
O tratamento de doenças cardiovasculares novas ou preexistentes deve ser individualizado, levando-se em consideração o risco pré-operatório e as recomendações das diretrizes especializadas relevantes.
Essas diretrizes fazem as seguintes recomendações para indivíduos ≥45 anos de idade (ou adultos de 18 a 44 anos de idade com doença cardiovascular significativa conhecida) submetidos a cirurgia não cardíaca:
Não protelar a cirurgia para uma avaliação do risco cardíaco pré-operatório nos pacientes que requerem cirurgia de emergência.[28]
Realizar a avaliação do risco cardíaco pré-operatório apenas se a história do paciente ou o exame físico sugerirem a existência de anormalidade intracardíaca obstrutiva grave não diagnosticada, hipertensão pulmonar grave ou doença cardiovascular instável nos pacientes que precisarem de cirurgia urgente ou semiurgente.[28]
Avaliação do risco cardíaco pré-operatório em pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca eletiva.[28]
Medir o fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) ou o peptídeo natriurético do tipo B (PNB) antes da cirurgia não cardíaca para aprimorar a estimativa de risco cardíaco perioperatório em pacientes com 65 anos de idade ou mais, com 45 a 64 anos de idade com doença cardiovascular significativa ou com escore ≥ 1 no índice de risco cardíaco revisado (RCRI).[28]
Suspender o inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA)/bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) iniciado 24 horas antes da cirurgia não cardíaca em pacientes tratados cronicamente com um IECA/BRA.[28]
Além disso, essas diretrizes recomendam contra:
Realizar ecocardiografia em repouso pré-operatória, angiografia por tomografia computadorizada coronária pré-operatória ou teste ergométrico pré-operatório para aprimorar a estimativa perioperatória de risco cardíaco.[28]
A continuidade do tratamento com aspirina para prevenir eventos cardíacos perioperatórios, exceto nos pacientes com stent de artéria coronária recente e pacientes submetidos a endarterectomia carotídea.[28]
Iniciar um betabloqueador até 24 horas antes de uma cirurgia não cardíaca, o que é consistente com outras diretrizes nacionais.[28]
Revascularização coronária profilática pré-operatória para pacientes com doença arterial coronariana estável submetidos a cirurgia não cardíaca.[28]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Diagrama de fluxo para avaliação de risco pré-operatório e monitoramento pós-operatório. Em caso de suspeita de anormalidade intracardíaca obstrutiva grave não diagnosticada ou hipertensão pulmonar grave, recomenda-se realizar uma ecocardiografia pré-operatória. Em caso de possível doença cardíaca instável (por exemplo, angina instável), os riscos e os benefícios de protelar, cancelar ou proceder com a cirurgia devem ser discutidos com o paciente. Escore do índice de risco cardíaco revisado (RCRI) (cada um vale 1 ponto): história de doença arterial coronariana, doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca congestiva, uso de insulina pré-operatória, creatinina pré-operatória >177 micromoles/L e cirurgia de alto risco (ou seja, cirurgia intraperitoneal, intratorácica ou cirurgia vascular suprainguinal). PNB, peptídeo natriurético do tipo B; ECG, eletrocardiograma; NT-proPNB, fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B; UCPA, unidade de cuidados pós-anestesia; HTP, hipertensão pulmonar; RCRI, índice de risco cardíaco revisado.Adaptado de Duceppe E, et al. Can J Cardiol. 2017;33(1):17-32 [Citation ends].
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