Considerações de urgência
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A anemia está associada a risco à vida se houver perda >40% da volemia total. Esses pacientes devem receber transfusões de eritrócitos concentrados para estabilização o quanto antes possível, principalmente se houver comorbidades pulmonares e cardíacas subjacentes. Uma contagem de reticulócitos, o nível de ferritina e um esfregaço de sangue periférico devem ser obtidos antes da transfusão, se possível, pois tornam a investigação subsequente mais acurada.
As transfusões maciças subsequentes a lesões teciduais devem seguir protocolos equilibrados (que incluem a adição de plaquetas e fatores de coagulação [fator V, fator VIII e fibrinogênio]) para evitar uma coagulopatia dilucional ou consumptiva.
Diretrizes clínicas da AABB (antes conhecida como American Association of Blood Banks) sugerem um limite restritivo de transfusão de 70 g/L (7 g/dL) em pacientes hospitalizados estáveis hemodinamicamente e 80 g/L (8 g/dL) naqueles sendo submetidos a cirurgias ortopédicas ou cardíacas, ou com doença cardiovascular preexistente, a menos que haja uma síndrome coronariana aguda subjacente, trombocitopenia grave ou dependência crônica de transfusão.[65] Esse limite restritivo para transfusão sanguínea de 7-8 g/dL pode reduzir a quantidade de sangue transfundido e diminuir o risco de transfusões desnecessárias.[66]
Os limiares de transfusão para doença arterial coronariana (DAC) isquêmica e ressuscitação do choque séptico permanecem controversos.
Hemorragia aguda
As causas de hemorragia aguda incluem trauma, hemorragia digestiva aguda, ruptura de um aneurisma vascular (especialmente aneurisma da aorta abdominal) e cirurgia recente. Os pacientes podem relatar sintomas associados como hematêmese ou hematoquezia, na hemorragia digestiva aguda, ou dor abdominal ou nas costas em caso de aneurisma de aorta abdominal roto. Os pacientes podem sentir tonturas, sudorese ou náuseas.
Os sinais principais incluem hipotensão, palidez, pele sudorética fria, pulso filiforme, taquicardia, dispneia e estado mental alterado. Veias jugulares planas quando em decúbito dorsal sugerem perda de volume. Todos os orifícios devem ser examinados para se verificar se há sangramentos. O mecanismo e o local de qualquer trauma devem ser determinados.
A avaliação, a identificação e o controle rápidos dos sangramentos são essenciais, antes de qualquer investigação adicional. A diluição não ocorre de forma aguda, portanto os níveis de hemoglobina (Hb) e hematócrito não fornecem uma representação precisa dos graus do sangramento e da anemia.[67] Obtenha acesso intravenoso com dois cateteres intravenosos periféricos de calibre grosso. Deve ser mantida a perfusão aos órgãos importantes por meio de terapia precoce guiada por metas, incluindo a ressuscitação volêmica com fluidos cristaloides e hemoderivados, o suporte à pressão arterial e a perfusão tecidual.
Deve ser fornecido sangue com prova cruzada (ou O negativo, se a prova cruzada estiver indisponível) o mais rápido possível.
Além disso, o sangramento após um trauma maior requer torniquetes, suporte e monitoramento da coagulação, monitoramento da hemostasia, manutenção do cálcio (dentro da faixa normal após um trauma grave) e consideração para ácido tranexâmico.[68][69]
O manejo definitivo de hemorragia aguda depende da causa subjacente, mas geralmente precisa de cirurgia.
As soluções que contêm hidroxietilamido (HES), as quais reduzem a sobrecarga de volume nas grandes ressuscitações volêmicas, estão associadas com desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[70][71] Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções com HES para infusão na Europa.[72] Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para soluções que contenham HES, declarando que os produtos com HES não devem ser usados, a menos que um tratamento alternativo adequado não esteja disponível.[73]
Anemias hemolíticas microangiopáticas
Síndrome hemolítico-urêmica, coagulação intravascular disseminada (CIVD) e púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) produzem hemólise rápida e com risco de vida.[52][54][56]
O tratamento da CIVD é direcionado à causa subjacente. Devem ser iniciados corticosteroides e imunossupressão se houver suspeita de síndrome hemolítico-urêmica ou PTT. Imunoglobulinas intravenosas ou plasmaférese urgente podem ser necessárias para uma depuração rápida dos autoanticorpos. O rastreamento de anticorpos deve ser realizado antes da transfusão sanguínea. Hemoderivados sem anticorpos devem ser usados para evitar hemólise aloimune adicional.
Hipertensão maligna
Os pacientes com hipertensão maligna podem apresentar anemia hemolítica microangiopática. Os sintomas mais comuns incluem cefaleia (frequentemente occipital), distúrbios visuais, dor torácica, dispneia e deficits neurológicos. Uma PA sistólica >210 mmHg e uma PA diastólica >130 mmHg indicam hipertensão maligna; os sinais associados podem incluir sopros novos, terceira bulha cardíaca à ausculta do coração, estase jugular, estertores ou edema de membros inferiores, oligúria ou poliúria, sinais neurológicos focais e retinopatia hipertensiva.
O objetivo inicial da terapia nas emergências hipertensivas é reduzir a pressão arterial média em no máximo 25% (em até 1 hora) e, depois, se o paciente estiver estável, reduzir para 160/100 a 110 mmHg nas 2 a 6 horas seguintes. O labetalol é o agente de escolha.
Crise vaso-oclusiva da doença falciforme
É uma complicação comum da anemia falciforme, que se manifesta com dor intensa desencadeada por frio, desidratação, infecção ou isquemia (frequentemente devida a exercício intenso). A crise pode se originar com uma dor esquelética devida a infarto ósseo ou necrose avascular, especialmente do quadril ou ombro. As outras apresentações incluem síndrome torácica aguda, a qual pode ser clinicamente indistinguível de uma pneumonia, e dor abdominal aguda.
O tratamento envolve analgesia adequada, hidratação com fluidoterapia intravenosa ou oral, oxigênio e tratamento da causa subjacente.
Deficiência combinada de vitamina B12 e de folato
Se um paciente tiver deficiência de folato, é essencial para verificar e corrigir qualquer deficiência de vitamina B12 coexistente, antes de fornecer o folato. Acredita-se que o folato exacerbe a inibição de enzimas contendo vitamina B12, agravando, portanto, a neuropatia associada à vitamina B12 e a degeneração combinada subaguda da medula espinhal.[74]
Leucemias ou anemia aplásica
Geralmente manifestam-se com uma anemia normocítica e neutropenia e trombocitopenia coexistentes. Os sinais de leucemia incluem linfadenopatia indolor generalizada, equimoses, petéquias, hepatoesplenomegalia e massa testicular ou abdominal. Blastos circulantes podem ser relatados no esfregaço de sangue periférico.
Se houver suspeita dessas condições, uma consulta hematológica imediata é necessária para biópsia da medula óssea e estudos de citometria de fluxo. Se a anemia precisar de transfusão, somente os hemoderivados irradiados e leucorreduzidos devem ser usados.[39][75][76][77]
Reserva fisiológica diminuída
É importante identificar pacientes com reserva fisiológica diminuída, como os com doença pulmonar ou cardiovascular coexistentes, já que eles são menos capazes de tolerar a anemia e podem apresentar mais sintomas graves.
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