Abordagem
A urgência na qual a anemia é avaliada depende da gravidade na apresentação e se o paciente tem sangramento ativo ou agudo.
Avaliação inicial de pacientes com sangramento ativo ou agudo.
A avaliação deve incluir a identificação de qualquer fonte de sangramento ativo ou agudo. Uma investigação gastrointestinal deve ser considerada de maneira urgente nos adultos com um novo diagnóstico de anemia ferropriva sem uma explicação óbvia.[13]
A meta inicial em um paciente com sangramento agudo é a estabilização hemodinâmica rápida. Até 30% do volume de sangue total pode ser perdido antes de manifestações clínicas serem observadas em repouso.
Os pacientes com hemorragia intensa aguda apresentarão sinais e sintomas de hipovolemia e da causa subjacente.[10]
Os sinais principais de hipovolemia incluem hipotensão, palidez, pele sudorética fria, pulso filiforme, taquicardia, dispneia e estado mental alterado. Veias jugulares planas quando em decúbito dorsal sugerem perda de volume. Todos os orifícios devem ser examinados para se verificar se há sangramentos.
História de episódios prévios de sangramento gastrointestinal, gastrite, doença inflamatória intestinal, uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou corticosteroides, o abuso de álcool ou cirrose deve indicar suspeita de hemorragia digestiva. Os AINEs e os corticosteroides estão associados à doença ulcerosa péptica. O abuso de álcool e a cirrose estão associados a distúrbios de coagulação e varizes esofágicas. Uma hemorragia digestiva baixa manifesta-se com sangramento retal com sangue vivo (hematoquezia). A melena e/ou a hematêmese com ou sem dor abdominal indicam hemorragia digestiva alta.
Dor lancinante súbita deve indicar suspeita de aneurisma vascular rompido; a dor pode ser espontânea, ou desencadeada por trauma ou uso de cocaína ou anfetamina. Pode ocorrer perda de consciência se um grande vaso estiver envolvido. Uma história de hipertensão ou distúrbios do colágeno também podem estar presentes. Uma pressão de pulso ampla sugere aneurisma rompido. Uma massa abdominal pulsátil pode indicar aneurisma da aorta abdominal. Equimose no flanco ou abdominal sugere sangramento intra-abdominal.
O mecanismo e o sítio de qualquer trauma devem ser determinados.
Se houver história de cirurgia recente, a existência de um sangramento no sítio cirúrgico deve ser considerada. Uma história detalhada da evolução pré, intra e pós-operatória deve ser obtida, incluindo qualquer complicação observada durante a operação. Qualquer antibiótico administrado deve ser anotado, pois alguns podem diminuir os níveis plaquetários.
Uma história de doença hemorrágica ou formação excessiva de hematoma pode indicar um distúrbio de coagulação subjacente.
A icterícia, sobretudo quando acompanhada de fadiga e palidez, com episódios de urina escura, sugere um processo hemolítico, principalmente em pacientes com infecção recente, novos medicamentos ou história de malignidade.
Os exames são guiados pela anamnese, pelo exame físico, pela etiologia suspeita do sangramento ativo e podem incluir o seguinte:
Hemograma completo: mostra anemia normocítica com uma alta contagem de reticulócitos (>2%) e um hematócrito (Hct) normal ou diminuído. A diluição não ocorre inicialmente, portanto os níveis de hemoglobina (Hb) e Hct não fornecem uma representação precisa da intensidade real da anemia.
Tempo de protrombina/tempo de protrombina parcial ativada: geralmente estão normais, mas devem ser avaliados para identificar os pacientes com coagulação diminuída devido a anticoagulantes, defeitos da hemostasia subjacentes ou coagulopatia consumptiva. Nos pacientes com hemorragia digestiva alta pode-se observar ureia elevada, mesmo na ausência de comprometimento renal, por causa da digestão do sangue, o qual é uma fonte de ureia.
Ultrassonografia abdominal: permite a identificação rápida de sangramento intra-abdominal e indicada se houver suspeita de trauma abdominal ou um aneurisma roto da aorta abdominal.
Radiografias das articulações: indicadas nos pacientes com trauma para identificar fraturas. As fraturas de ossos longos podem ser uma fonte importante de sangramento.
Tomografia computadorizada (da região do corpo afetada por um trauma ou ruptura de aneurisma): identificará as lesões internas ou a extensão e a natureza do aneurisma, bem como as origens do sangramento.
Endoscopia digestiva alta: para identificar fontes de hemorragia digestiva alta.[78][79]
Colonoscopia, necessária para identificar fontes de hemorragia digestiva baixa.
Endoscopia por cápsula: pode ter uma utilidade diagnóstica, mas não terapêutica, nas situações em que houver preocupação em relação a hemorragia digestiva em áreas inacessíveis, como o intestino delgado.[80]
Laparotomia exploratória: pode ser necessária nos pacientes com sangramento abdominal para identificar a origem, especialmente se houver história de trauma abdominal ou cirurgia abdominal prévia.
Pacientes sem sangramento ativo ou agudo
Muitos pacientes anêmicos sem sangramento agudo ou ativo são assintomáticos e a anemia é somente observada em um hemograma completo realizado como parte da avaliação de outra afecção. A duração da anemia deve ser investigada, se possível.
Geralmente, os indivíduos saudáveis toleram bem a anemia extrema, sendo o estado cardiovascular o principal fator limitante.
Os sintomas de anemia podem incluir fadiga, fraqueza, tolerância reduzida ao exercício, dispneia com o exercício, palpitações, tontura, irritabilidade e comprometimento da concentração.
Há uma forte correlação entre pica (um distúrbio clínico no qual crianças desenvolvem um apetite por substâncias não nutritivas) e deficiência de ferro. Deve-se buscar ativamente informações sobre pica em grupos de alto risco.[81]
Uma palidez (na conjuntiva, no leito ungueal, palmar, lingual ou generalizada) pode ser observada em pacientes com anemia.[82] Entretanto, estudos demonstraram uma variabilidade significativa na sensibilidade da palidez clínica para detectar anemia entre diferentes populações.[83][84] A icterícia é um sinal adicional observado nos pacientes com anemia hemolítica.
A primeira etapa no diagnóstico é identificar o tipo de anemia presente usando os resultados do hemograma.
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
Em virtude da relativa reprodutibilidade, o volume corpuscular médio (VCM) e a RDW são os componentes mais úteis na classificação inicial da maioria das anemias.
A anemia pode ser:
Microcítica (VCM <80 fentolitros [fL]): devem ser realizados perfis séricos do ferro.[4]
Normocítica (VCM 80-100 fL): a contagem de reticulócitos deve ser avaliada para determinar se a anemia é hipoproliferativa (<2%) ou hiperproliferativa (>2%).
Macrocítica (VCM >100 fL): o esfregaço de sangue periférico deve ser examinado em relação a megaloblastos e neutrófilos hipersegmentados. Se essas células estiverem presentes, a anemia é megaloblástica. Se estiverem ausentes, a anemia não é megaloblástica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo para avaliação da anemiaCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Anemia microcítica: perfis séricos do ferro anormais
O ferro sérico baixo, a capacidade total de ligação do ferro (TIBC) elevada e a ferritina baixa indicam anemia ferropriva. A ferritina sérica é o exame mais específico e sensível para a deficiência de ferro.[4]
A American Gastroenterological Association recomenda um valor de corte para a ferritina de 45 ng/mL (em vez de 15 ng/mL) quando a ferritina for usada para diagnosticar deficiência de ferro.[22] Um limiar mais elevado para a ferritina pode ajudar a identificar pacientes com anemia ferropriva, em quem a inflamação decorrente de doença reumática, infecções crônicas ou neoplasia maligna causa um aumento dos níveis de ferritina (>15 ng/mL).[22][86][87][88]
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A relação entre maior sensibilidade e menor especificidade usando-se o limiar mais alto de 45 ng/mL proporciona um equilíbrio aceitável entre os benefícios (redução dos erros diagnósticos) e os riscos potenciais (avaliações diagnósticas adicionais).[22]
A deficiência de ferro produz uma trombocitose reativa associada, a qual fornece uma pista adicional.
A deficiência de ferro não é um diagnóstico e requer investigações adicionais para elucidar a causa.
Os sintomas associados podem indicar uma fonte de sangramento crônico, por exemplo, sangramento menstrual intenso, vômitos em borra de café, hematêmese, melena, dor retal ou sangramento retal. Hemoptise pode indicar síndrome de Goodpasture ou hemossiderose pulmonar idiopática. Uma história de urina de cor escura pode indicar hemoglobinúria paroxística noturna.
Obtenha informações sobre a dieta do paciente. As dietas pobres em carne podem produzir deficiência de ferro. A desnutrição generalizada frequentemente produz deficiência combinada de vitamina B12 e/ou folato, resultando em anemia normocítica. As crianças podem apresentar pica.
O abuso de álcool e a cirrose estão associados a distúrbios de coagulação e varizes esofágicas.
Raramente, uma história de doação de sangue excessiva ou autolesão pode ser observada. Os pacientes que praticam corrida com frequência podem apresentar a anemia do esportista, decorrente do trauma mecânico (também conhecida como hematúria da marcha). Uma história de cirurgia gástrica, doença celíaca ou ressecção extensa do intestino delgado sugere má absorção como causa.[89] A gravidez é uma causa comum de deficiência de ferro.[59][90]
Os sinais de deficiência de ferro incluem coiloníquia, queilose angular, glossite e cabelo mais fino. O esfregaço de sangue periférico pode exibir células em lápis.[91][Figure caption and citation for the preceding image starts]: CoiloníquiaReproduzido com permissão de Bickle Ian. Clinical exam skills: Hand signs BMJ 2004; 329 :0411402 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Queilose angularScience Photo Library [Citation ends].
As investigações são orientadas pela anamnese e pelo exame físico.
Teste de sangue oculto nas fezes: pode haver preocupação de que a anemia ferropriva resulte de sangramento atribuível a uma neoplasia maligna gastrointestinal subjacente (do estômago, esôfago ou, mais comumente, do cólon).[92] Positivo se houver hemorragia digestiva.
Testes imunoquímicos fecais (FITs): as diretrizes do Reino Unido recomendam certos FITs quantitativos para orientar o encaminhamento por suspeita de câncer colorretal nos adultos com anemia ferropriva.[93][94] Os pacientes com 60 anos ou mais com anemia devem ser testados, mesmo na ausência de deficiência de ferro.[93][94] Consulte as diretrizes para obter uma lista completa de sinais e/ou sintomas que podem justificar uma avaliação se houver suspeita de câncer colorretal.[93][94][95]
Endoscopia digestiva alta: realizada se houver uma história de hemorragia digestiva alta ou resultado positivo em um exame de sangue oculto nas fezes. Ela pode identificar as origens de uma hemorragia digestiva alta (úlcera péptica, gastrite, varizes esofágicas), hérnia de hiato, divertículo de Meckel, ou um pH gástrico aumentado na acloridria.
Teste para Helicobacter pylori: pode ser considerado quando a endoscopia digestiva alta for negativa no contexto de uma anemia ferropriva persistente.[96]
Teste da imunoglobulina A-transglutaminase tecidual (IgA-tTG): realizado em todos os pacientes com anemia ferropriva; é positivo na doença celíaca.
Colonoscopia: realizada se houver história de hemorragia digestiva baixa, resultado positivo em um exame de sangue oculto nas fezes ou FIT positivo. A colonoscopia pode revelar neoplasia maligna, doença diverticular, colite ulcerativa ou causas raras, como telangiectasia hemorrágica hereditária.
Citometria de fluxo:considerada se houver uma história de urina vermelha, ou os resultados de eritrócitos forem consistentes com anemia hemolítica. Ela detecta expressão diminuída das proteínas de superfície do eritrócito (CD55 e CD59) e é diagnóstica de hemoglobinúria paroxística noturna.
Ultrassonografia transvaginal: pode revelar causas de menorragia incluindo hiperplasia, displasia, miomas, pólipos ou neoplasia.
Microscopia das fezes: pode identificar ovos de ancilóstomo, Trichuris trichiura ou de Schistosoma. Ela deve ser realizada se as características clínicas sugerirem o diagnóstico ou se houver história de viagem para áreas endêmicas.
Um ferro sérico baixo, uma TIBC baixa e uma ferritina baixa/normal sugerem a coexistência de anemia de doença crônica com anemia ferropriva.
Uma história de um processo inflamatório subjacente (infecção, neoplasias, reações autoimunes e lesões teciduais provocadas por traumas ou cirurgias de grande porte) está geralmente presente. A proteína C-reativa sérica pode estar elevada.[32]
Um nível sérico de eritropoetina deve ser considerado; o resultado é geralmente normal ou discretamente elevado. A ferritina é uma proteína de fase aguda, e os níveis séricos podem estar elevados em caso de doença inflamatória, doença hepática e neoplasia maligna, embora os estoques de ferro estejam baixos.[97] O hipotireoidismo e a deficiência de vitamina C podem produzir um nível de ferritina falsamente baixo.[98]
Anemia microcítica: perfis séricos do ferro normais
A causa mais importante a ser descartada é a talassemia, especialmente nas regiões em que ela puder coexistir com a deficiência de ferro. Uma história familiar geralmente está presente. A doença é mais comum em descendentes de indivíduos do Mediterrâneo, Oriente Médio, África ou Sudeste Asiático.[46][47]
Os achados do exame podem ser normais, ou revelar esplenomegalia, icterícia e distensão abdominal. As alterações morfológicas incluem anormalidades esqueléticas, cabeça grande, fácies de esquilo e dentes desalinhados, e são observadas nas talassemias beta intermediária e maior.
As características distintas no hemograma completo que sugerem o diagnóstico incluem uma diminuição evidente no VCM (geralmente próximo a 70 fL) com Hb corpuscular média baixa, células-alvo no esfregaço de sangue periférico e uma contagem de reticulócitos elevada (>2%).[91] Um índice de Mentzer (VCM/reticulócito) <13 é sugestivo de talassemia e um índice >14 sugere deficiência de ferro.[99] Uma metanálise concluiu que nenhum dos vários índices matemáticos usados para distinguir entre anemia ferropriva e talassemias foi suficientemente sensível ou específico para fazer um diagnóstico definitivo.[100]
A talassemia é diagnosticada com base na análise da Hb usando cromatografia líquida de alta eficiência, eletroforese capilar, espectrometria de massa e focalização isoelétrica.[46] A presença de Hb H, Hb Bart e hemoglobinopatias concomitantes (Hb E, Hb S, Hb C, Hb D) é diagnóstica de talassemia alfa. Uma concentração elevada de HbF com níveis de HbA baixos ou ausentes e uma HbA2 discretamente elevada são diagnósticas de talassemia beta. Condições como deficiência de B12 ou folato, ou o hipotireoidismo, podem causar uma elevação da HbA2 e confundir o diagnóstico. A anemia ferropriva pode ocasionalmente normalizar a HbA2 e mascarar a talassemia beta menor. Uma HbF significativamente elevada costuma ser observada nos pacientes com talassemia beta maior.
O diagnóstico diferencial de anemia microcítica é importante nas crianças, principalmente nas regiões em que há prevalência tanto de anemia ferropriva como de talassemia. Um estudo realizado na Turquia constatou que o ferro sérico, a ferritina, a TIBC, o VCM e o índice de Mentzer foram marcadores valiosos para o diagnóstico de anemia ferropriva e foram significativamente diferentes, comparados com pacientes com traço talassêmico beta; a amplitude de distribuição do volume eritrocitário não foi diferente entre os dois grupos.[101]
Anemia normocítica: hipoproliferativa
Neoplasias hematológicas e anemia aplásica são os diagnósticos mais importantes a serem descartados, e estão geralmente associadas a várias citopenias.[39] Uma anemia isolada geralmente decorre de aplasia de série vermelha pura. A doença renal crônica ou o hipotireoidismo também podem causar uma anemia isolada.[28][102]
História
Informe-se sobre sintomas (sangramento, formação fácil de hematomas, sudorese noturna ou perda de peso sugestivos de neoplasia hematológica ou anemia aplásica) e fatores de risco para infecções que podem causar aplasia da série vermelha pura autolimitada, como infecção por parvovírus, mononucleose infecciosa, hepatite viral, malária, infecções respiratórias, gastroenterite e caxumba.
Medicamentos: a fenitoína, a carbamazepina, o valproato de sódio, a azatioprina, as sulfonamidas, a isoniazida e a procainamida provocam aplasia pura de série vermelha. O benzeno, a penicilamina e o ouro podem causar anemia aplásica. O cloranfenicol pode causar anemia aplásica ou aplasia pura de série vermelha. A quimioterapia causa pancitopenia.[103]
Radioterapia, especialmente nas áreas pélvicas ou esternais, pode causar pancitopenia.
Uma história de doença autoimune ou hepatite crônica sugere aplasia pura de série vermelha persistente.
Pode haver história de características de doença renal crônica ou hipotireoidismo.
Exame
Equimoses ou petéquias devido à trombocitopenia sugerem neoplasia hematológica, síndrome mielodisplásica ou anemia aplásica.
A presença de linfadenopatia ou febre sugere neoplasia maligna ou infecções.
A esplenomegalia pode ser observada nas neoplasias hematológicas. Esplenomegalia maciça pode ser observada em pacientes com leucemia de células pilosas.
Investigações iniciais
Devem ser orientadas pelos achados da história e do exame físico.
O hemograma completo mostra uma citopenia associada e alterações características específicas para a neoplasia hematológica. A pancitopenia sugere anemia aplásica ou pode ser causada por quimioterapia ou radioterapia. Uma anemia isolada sugere aplasia pura de série vermelha ou anemia decorrente de doença renal crônica.
A biópsia da medula óssea é necessária para o diagnóstico definitivo de leucemia aguda (leucemia linfoblástica aguda, leucemia mielogênica aguda), leucemia mieloide crônica, anemia aplásica ou metástases na medula óssea.
Anticorpos antiparvovírus são positivos na infecção por parvovírus, a causa infecciosa mais comum de aplasia pura de série vermelha.
Outros exames a serem considerados
Sorologia para hepatite: para descartar hepatite crônica ativa ou aguda
Teste Monospot (anticorpos heterófilos) ou anticorpos específicos contra o vírus Epstein-Barr para descartar mononucleose infecciosa. A IgM contra antígeno do capsídeo viral (ACV-IgM) é detectável na maioria dos pacientes ao início dos sintomas
Esfregaço de sangue periférico em gotas fina e espessa: para descartar malária, se a anamnese e os achados clínicos sugerirem o diagnóstico
Testes da função tireoidiana: o hormônio estimulante da tireoide está elevado e a tiroxina livre está reduzida no hipotireoidismo
Fator antinuclear: positivo no lúpus eritematoso sistêmico ou esclerodermia
Fator reumatoide: pode ser positivo na artrite reumatoide
Creatina quinase sérica: elevada na dermatomiosite
Níveis de eritropoetina: podem estar diminuídos de maneira inadequada nos pacientes com insuficiência renal crônica. O cálcio sérico e os níveis de paratormônio devem ser considerados se houver suspeita de hiperparatireoidismo secundário associado
Radiografia torácica: pode mostrar infiltrados na pneumonia atípica ou uma massa homogênea no timoma
Anemia normocítica: hiperproliferativa
Os diagnósticos potenciais incluem hemorragia e anemia hemolítica.
História
Os medicamentos que causam hemólise incluem penicilina, metildopa, levodopa, quinidinas, cefalosporinas e alguns anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Ciclosporina, tacrolimo, clopidogrel, pílulas contraceptivas orais e alguns medicamentos quimioterápicos podem causar síndrome hemolítico-urêmica.
Pode haver uma história sugestiva de doença microangiopática. Os desencadeadores conhecidos da coagulação intravascular disseminada (CIVD) incluem vigência de infecção grave, sepse, neoplasia maligna, emergência obstétrica, trauma, queimaduras, pancreatite, insuficiência hepática, envenenamento, overdose de drogas ou qualquer causa de lesão endotelial.
A presença de sintomas neurológicos de início agudo, incluindo cefaleia, confusão, fraqueza focal, convulsões ou coma, deve indicar suspeita de púrpura trombocitopênica trombótica. As mulheres podem apresentar menorragia associada.
Tontura de início súbito, cefaleia, alterações no status mental, perda de sensação ou força motora, dor torácica ou pressão, dispneia ou edema em um paciente com hipertensão devem indicar suspeita de hipertensão maligna; uma história de insuficiência renal ou eclâmpsia também podem estar presentes.
Uma lesão cutânea vascular que vem aumentando de tamanho em um lactente ou em uma criança deve indicar a suspeita de hemangioma.
Uma história de substituição de valva protética pode indicar hemólise induzida pela prótese.
A diarreia hemorrágica deve levantar suspeita de infecção por Escherichia coli e síndrome hemolítico-urêmica.
Dor persistente no esqueleto, tórax ou abdome; priapismo; ulcerações de pele nos membros inferiores; ou uma síndrome semelhante à pneumonia aguda sugerem anemia falciforme.
Pacientes com anemias hemolíticas hereditárias, como anemia falciforme, esferocitose hereditária ou deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), podem ter uma história familiar positiva.
Pode haver uma história pregressa de doenças autoimunes (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide ou esclerodermia) ou distúrbios linfoproliferativos (geralmente, linfoma não Hodgkin ou leucemia linfocítica crônica), que podem causar anemia hemolítica autoimune. Observe que as doenças autoimunes também podem causar aplasia pura de série vermelha; nesse caso, a contagem de reticulócitos seria baixa, com níveis normais de lactato desidrogenase, haptoglobina e bilirrubina.
Hemotransfusão recente pode indicar hemólise decorrente de reação à transfusão.[104]
Exposição caseira ou ocupacional ao chumbo deve indicar suspeita de intoxicação por chumbo.
Exame
Características da doença microangiopática: pode haver púrpura ou equimose devido ao sangramento. Uma pressão arterial (PA) sistólica >210 mmHg e uma PA diastólica >130 mmHg indicam hipertensão maligna; os sinais associados podem incluir novos sopros, terceira bulha cardíaca à ausculta do coração, estase jugular, estertores ou edema de membros inferiores, oligúria ou poliúria, sinais neurológicos focais e retinopatia hipertensiva. Lesões cutâneas vasculares vermelho-amarronzadas ou violáceas podem indicar hemangioma.[57]
Esplenomegalia é observada na esferocitose hereditária. As características clínicas de doenças autoimunes subjacentes podem estar presentes. Linfadenopatia pode indicar mononucleose infecciosa, leucemia, linfoma ou doença autoimune.
Investigações iniciais
O hemograma completo e o esfregaço de sangue periférico devem ser examinados em busca de pistas sobre a causa subjacente. Uma trombocitopenia com esquistócitos fortemente sugere anemia hemolítica microangiopática. Os esferócitos sugerem anemia hemolítica autoimune ou esferocitose hereditária. A esferocitose hereditária também está associada à Hb corpuscular média aumentada. Eritrócitos falciformes são um achado diagnóstico de anemia falciforme.[105] Corpos de Heinz, excentrócitos ou células "mordidas" são observados na deficiência de G6PD.
Se houver suspeita de anemia hemolítica, a lactato desidrogenase, a haptoglobina e a bilirrubina devem ser medidas. Os níveis elevados de lactato desidrogenase e bilirrubina com haptoglobina diminuída são fortemente sugestivas de anemia hemolítica. A icterícia clínica é observada quando os níveis de bilirrubina aumentam acima de 34.2 a 68.4 mmol/L (2-4 mg/dL).
Exames a serem considerados em caso de suspeita de anemias hemolíticas microangiopáticas
Creatinina sérica: pode estar elevada em pacientes com síndrome hemolítico-urêmica ou com hipertensão maligna.
Tira reagente para exame de urina: pode mostrar hematúria e/ou proteinúria na síndrome hemolítico-urêmica
Exame de fezes: cultura, reação em cadeia da polimerase para genes de E coli êntero-hemorrágica, ou ensaio de imunoadsorção enzimática para toxina Shiga na síndrome hemolítico-urêmica.[106]
Tempo de protrombina e tempo de protrombina parcial ativada, que estão prolongados na coagulação intravascular disseminada (CIVD), mas normais em outras anemias hemolíticas microangiopáticas.
O painel de CIVD mostra dímeros D e produtos de degradação da fibrina elevados com níveis reduzidos de fibrinogênio em pacientes com CIVD.
As radiografias e ressonâncias nucleares magnéticas das regiões suspeitas revelam hemangiomas internos.
Exames a serem considerados em outras anemias hemolíticas
Teste de antiglobulina direta (teste de Coombs), que é positivo na anemia hemolítica autoimune (AHAI). A AHAI está associada à presença de anticorpos antifosfolipídeos nos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.[107][108][109]
Exames para identificar causas hereditárias. A anemia falciforme é diagnosticada no hemograma completo. O teste de fragilidade osmótica é positivo na esferocitose hereditária; há lise de células após exposição a uma solução hipo-osmótica. Estudos para G6PD identificam deficiências enzimáticas.
Exames para a identificação de infecções. Os testes Monospot ou de IgM contra antígeno do capsídeo viral são positivos na mononucleose infecciosa. A pesquisa de IgM para citomegalovírus (CMV) é positiva na infecção por CMV. O teste de ensaio de imunoadsorção enzimática-IgM de "duplo sanduíche" ou o teste de avidez da IgG é positivo para IgM na toxoplasmose aguda. O aspirado de medula óssea ou do baço mostra formas amastigotas do parasita na leishmaniose.
Os níveis de chumbo estão elevados na intoxicação por chumbo.
Anemia macrocítica: megaloblástica
As causas principais a serem consideradas são deficiência de vitamina B12 ou folato ou medicamentos que interferem na síntese do ácido desoxirribonucleico (DNA). A doença tireoidiana autoimune pode coexistir com anemia perniciosa e gastrite atrófica, que reduzem a absorção de B12. Portanto, recomenda-se o rastreamento da deficiência de B12 quando se acredita que a etiologia de hipotireoidismo é autoimune.[110]
História
Pouca ingestão de alimentos devido à desnutrição, abuso de álcool ou dieta vegana rigorosa pode produzir deficiência de vitamina B12 e/ou folato.
Uma história de doença celíaca, espru tropical, doença de Crohn, cirurgia gástrica ou intestinal prévia, ou supercrescimento bacteriano pode indicar má absorção.
Língua edemaciada, vermelha e dolorosa; estomatite angular; hiperpigmentação irregular da pele e das membranas mucosas; e uma pirexia leve persistente são sintomas de deficiência de folato.
História medicamentosa: os medicamentos causadores conhecidos incluem os análogos da purina, análogos da pirimidina, inibidores de redutase, metotrexato, trimetoprima, anticonvulsivantes, contraceptivos orais, cicloserina, ácido p-aminossalicílico, metformina, colchicina, neomicina e biguanidas. A hidroxiureia, em especial, é conhecida como causadora da macrocitose oval com VCM >110 fentolitros (fL).
Investigações iniciais
Ao investigar a anemia macrocítica, determinar os níveis de vitamina B12 é mais relevante e econômico que determinar os níveis de folato. Os níveis séricos de vitamina B12 estão reduzidos, e os níveis séricos de ácido metilmalônico estão elevados na deficiência de vitamina B12.[111] O segundo é mais sensível e deve ser usado para descartar definitivamente a deficiência de vitamina B12. Geralmente, um volume corpuscular médio (VCM) de >115 fL é observado na deficiência nutricional de folato.
Os níveis séricos de folato estão baixos na deficiência de folato. Se os níveis de folato estiverem baixos, os níveis de vitamina B12 e ácido metilmalônico devem ser medidos para descartar deficiência de vitamina B12 concomitante antes de proceder à correção dos níveis de folato. Níveis séricos de homocisteína normais tornam improvável a deficiência de folato. O folato sérico é afetado com rapidez pela dieta e pela suplementação de curto prazo; o folato eritrocitário representa depósitos do corpo de duração mais longa. No entanto, na maioria dos casos o folato sérico é preferível e apresenta boa correlação com o folato eritrocitário.
Os anticorpos contra fator anti-intrínseco e para células parietais são positivos na anemia perniciosa.
Todos os pacientes adultos com sintomas gastrointestinais crônicos devem ser considerados para rastreamento de doença celíaca.[112]
Anemia macrocítica: não megaloblástica
Diagnósticos potenciais
As causas a serem consideradas incluem abuso de álcool, síndrome mielodisplásica, doença hepática crônica e síndromes de falência medular congênitas.
História
O alto consumo de bebidas alcoólicas indica anemia induzida por álcool, que geralmente persiste meses após a abstinência total. Uma história de doença hepática crônica indica anemia induzida por doença hepática.
Uma história de exposição prévia aos destilados de petróleo (especialmente benzeno), quimioterapia ou radioterapia deve indicar suspeita de síndrome mielodisplásica.
Uma história de febre, calafrios, fadiga, fraqueza, infecção recorrente, anorexia, sudorese noturna, dispneia e formação fácil de hematomas deve indicar suspeita de síndrome mielodisplásica.
Infecções recorrentes em um lactente devem levar à suspeita de síndromes de falência medular congênita.
Exame
Pode revelar estigmas de alcoolismo crônico ou doença hepática crônica.
Palidez, petéquias e púrpura podem estar presentes na síndrome mielodisplásica.
A disceratose congênita é caracterizada pela tríade de unhas anormais, erupção cutânea reticulada e leucoplasia.
Investigações
O hemograma completo mostra neutropenia e trombocitopenia associadas a macro-ovalócitos na síndrome mielodisplásica.
A aspiração da medula óssea e a biópsia mostram mieloblastos com precursores imaturos na síndrome mielodisplásica. As características diagnósticas de síndromes de falência medular congênitas também são identificadas.
A citogenética revela translocações cromossômicas na síndrome mielodisplásica.
Exames adicionais para síndromes da medula óssea congênita: o teste de fragilidade com diepoxibutano ou mitomicina-c é positivo na anemia de Fanconi. O teste genético revela mutações subjacentes.
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