Etiologia
A proteinúria pode ser transitória ou persistente. A proteinúria transitória pode ser detectada em vários cenários clínicos, como após esforço físico intenso, em pacientes com febre, durante uma infecção do trato urinário e em pacientes com hemorragia urológica significativa. A proteinúria também pode ocorrer ao se levantar e permanecer em uma postura ereta (proteinúria ortostática). A proteinúria ortostática transitória tem pouco significado clínico.[40][41] A presença de proteinúria detectada com o teste de tira reagente em 2 amostras de urina separadas entre 1 a 2 semanas indica proteinúria persistente e exige quantificação e avaliação adicional.[3]
Glomerular
O glomérulo forma uma barreira para a filtração de proteínas sanguíneas grandes dentro do espaço urinário. O rompimento ou a perda da membrana basal glomerular ou a obliteração dos processos podálicos dos podócitos permitem que as proteínas passem do sangue capilar glomerular para a urina. Como a albumina constitui a maior parte do conteúdo proteico do sangue, a proteinúria glomerular é definida pela predominância de albumina.
É mais provável que a proteinúria acompanhada de hematúria tenha uma etiologia glomerular. A proteinúria glomerular varia tipicamente de 1 a 20 g/dia. A albuminúria moderada também pode ser considerada de etiologia glomerular, embora a quantidade absoluta não se encaixe na definição de proteinúria manifesta. A albuminúria moderada é observada em processos de doença caracterizados por disfunção endotelial (por exemplo, nefropatia diabética precoce, síndrome metabólica, doença cardiovascular), o que resulta em rompimento do revestimento endotelial glomerular.
As causas glomerulares de proteinúria incluem nefropatia diabética, hipertensão, síndrome metabólica, doença de lesão mínima, glomeruloesclerose segmentar e focal, nefropatia membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia por imunoglobulina A (IgA), lúpus eritematoso sistêmico, glomerulonefrite pós-infecciosa, síndrome hemolítico-urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica, crise renal esclerodérmica, vasculite de vasos pequenos e médios, amiloidose, doenças de depósito de cadeias leves e pesadas, glomerulopatia imunotactoide/fibrilar, glomerulonefrite proliferativa com deposição de imunoglobulina G (IgG), glomeruloesclerose nodular idiopática, doença de Fabry e doença de anticorpo antimembrana basal glomerular (anti-GBM; síndrome de Goodpasture).
Nos pacientes com doença glomerular, a redução da proteinúria está associada a um risco mais baixo de evolução da doença.[42]
Tubular
As proteínas de baixo peso molecular são filtradas livremente no glomérulo. Nas pessoas saudáveis, os túbulos renais proximais metabolizam e reabsorvem praticamente todas essas proteínas para prevenir sua perda urinária. No cenário da disfunção tubular, quantidades anormais de proteínas de baixo peso molecular (por exemplo, proteína de ligação ao retinol, alfa-2-microglobulina, beta-2-microglobulina) podem escapar do metabolismo, sendo excretadas na urina. A proteinúria tubular pode acompanhar outros marcadores de disfunção tubular (por exemplo, glicosúria, fosfatúria, acidose tubular renal proximal), e a excreção de proteína é tipicamente <1.5 a 2 g/dia. Com uma proteinúria predominantemente tubular, a relação da excreção de albumina para a beta-2-microgobulina em 24 horas geralmente varia de 1 a 13, com a relação na proteinúria glomerular sendo >1000.[43] A proteinúria tubular geralmente coexiste com a proteinúria glomerular.
Causas tubulares de proteinúria incluem lesão tubular aguda, nefrite intersticial, obstrução do trato urinário, síndrome de Fanconi, doença renal cística, intoxicação por metais pesados, hipercalciúria, doença de Dent e nefropatia por ácido aristolóquico.
Por excesso (overflow)
A produção de quantidades anormais de proteína que excede a capacidade de reabsorção dos túbulos proximais resultará em proteinúria. O exemplo clássico é o excesso de produção de cadeias leves monoclonais em um paciente com mieloma múltiplo. As cadeias leves de baixo peso molecular são filtradas livremente no glomérulo em uma concentração que ultrapassa a capacidade de reabsorção dos túbulos renais. Essas cadeias leves são subsequentemente excretadas na urina. Similarmente à proteinúria glomerular, a quantidade total de proteinúria pode atingir até 20 g/dia.
As causas da proteinúria por excesso incluem nefropatia cilíndrica por cadeias leves, rabdomiólise e polimiosite.[44]
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