Etiologia
Doenças vesicobolhosas podem ter etiologia autoimune, infecciosa, genética, inflamatória, extrínseca, mecânica ou metabólica.[4][5]
Causas infecciosas
Infecções bacterianas
Impetigo é uma infecção da pele comum, altamente contagiosa, superficial que afeta principalmente crianças. A doença pode estar presente nas formas bolhosa e não bolhosa.
A síndrome da pele escaldada estafilocócica ou doença de Ritter/pênfigo neonatal é uma manifestação incomum de uma infecção por estafilococos.
As manifestações cutâneas da sífilis podem incluir vesículas, principalmente quando ocorrem no período neonatal.[6] A sífilis é uma doença transmissível causada por Treponema pallidum.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Impetigo de braço que se apresenta como uma erosãoDo acervo de Michael Freeman [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Impetigo bolhoso intensoDo acervo de Michael Freeman [Citation ends].
Infecções virais
O vírus do herpes simples (HSV) pode causar infecções primárias, latentes e recorrentes. O HSV-1 é mais frequentemente associado ao herpes orolabial. HSV-2 é a causa da maioria das infecções genitais por herpes (70% a 90%), ainda que a incidência de infecção por HSV-1 esteja aumentando (de 10% a 30%) nesse contexto.[7] O HSV está associado ao eritema multiforme, e acredita-se que desencadeie essa condição.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões causadas pelo vírus do herpes simples tipo 1 (HSV-1)CDC/Robert E. Sumpter [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesão vesicular no pênis por vírus do herpes simples (HSV)Do acervo de Christine Johnston, MD, e Anna Wald, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ulceração labial por vírus do herpes simples (HSV)Do acervo de Christine Johnston, MD, e Anna Wald, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões em alvo na face e erosões na mucosa com crosta devido à recorrência de vírus do herpes simples do tipo 1 (HSV-1)Do acervo pessoal de Nanette Silverberg, MD [Citation ends].
A infecção pelo vírus do herpes-zóster (HZV) resulta da reativação da infecção latente por varicela e se desenvolve em aproximadamente 20% dos adultos saudáveis e em 50% dos indivíduos imunocomprometidos.[7] HZV pode ocorrer a qualquer momento após uma infecção primária por varicela.
O vírus da varicela-zóster, comumente conhecida como catapora, afeta predominantemente crianças Mais de 90% dos casos ocorrem em crianças <10 anos de idade.[1] A transmissão ocorre por via respiratória ou contato direto. O período de incubação é de 10-21 dias. Um paciente típico é infeccioso aproximadamente 4 dias antes e 5 dias após o início das lesões.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vírus da varicela-zóster (VZV)Cortesia de Daniel Eisen, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vírus da varicela-zóster (VZV)Cortesia de Daniel Eisen, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesão de varicela no palato duro de um paciente jovemCDC Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupção cutânea vesicular típica de varicela primária; observe que as lesões estão em estágios diferentesCDC Public Health Image Library [Citation ends].
A doença de mão, pé e boca é mais comumente decorrente da infecção pelo vírus Coxsackie. A infecção pelo coxsackie A16 é a causa mais comum, mas infecções por A4, A5, A6, A7, A9 e A10 também ocorrem.[8]
A varíola símia aguda é causada por um vírus de DNA de fita dupla.[9] A doença é endêmica na África Ocidental e Central; no entanto, um surto global foi identificado em maio de 2022.[10] Nesse surto global de varíola símia do clado II em andamento, cadeias de transmissão foram relatadas em países sem vínculos epidemiológicos conhecidos com a África Ocidental e Central (pela primeira vez). Também há surtos de varíola símia do clado I em andamento na África, com um pequeno número de casos relacionados a viagens relatados em países fora da África. A Organização Mundial da Saúde declarou o atual surto de varíola símia na África uma emergência de saúde pública de importância internacional em agosto de 2024.[11] O período de incubação é normalmente de 6 a 13 dias (variação de 1 a 21 dias).[12][13]A varíola símia geralmente se apresenta com erupção cutânea característica que progride em estágios sequenciais de máculas para pápulas, vesículas e pústulas.[14][15] Entretanto, o quadro clínico tem sido atípico nos surtos recentes. A transmissão entre humanos pode ocorrer através do contato direto com lesões cutâneas ou com a pele infectada, gotículas respiratórias ou fômites, ou através da via transplacentária.[9] A transmissão sexual dentro de redes sexuais, principalmente entre homens que fazem sexo com homens e profissionais do sexo, tem sido um dos principais impulsionadores dos surtos globais de varíola símia do clado II e do clado I.
Infecção fúngica
Dermatófitos são organismos fúngicos que requerem queratina para seu crescimento. Esses fungos podem causar infecções superficiais no cabelo, na pele, nas unhas e nas bolhas. Dermatófitos são disseminados por contato direto com outras pessoas, animais, solo e fômites. Quando envolve a pele, a infecção comumente é causada pelos fungos da tinha (Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton). A tinha cutânea em pele que não é do couro cabeludo se manifesta como lesões eritematosas anulares que aumentam lentamente, com clareamento central. De maior relevância é a infecção dermatofítica com Trichophyton mentagrophytes, que pode causar tinea pedis bolhosa. Essa forma de infecção dermatófita (tinea) se manifesta com bolhas multiloculares envolvendo a pele fina do arco plantar e ao longo das laterais dos pés e do calcanhar.
Infecções parasitárias
Escabiose é uma infestação altamente contagiosa causada pelo ectoparasita Sarcoptes scabiei, que vive na epiderme da pele.[16] A transmissão ocorre principalmente por contato direto com a(s) pessoa(s) infestada(s). A microscopia de epiluminescência ou a dermoscopia podem ser úteis para visualizar os ácaros ou ovos in vivo.[17][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ácaro da escabiose em ampliação de 10 xDo acervo de Dr. Laura Ferris, MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Escavações lineares características na peleDo acervo de Dr. Laura Ferris, MD, PhD [Citation ends].
Causas mecânicas
Epidermólise bolhosa (EB) é um grupo heterogêneo raro de genodermatoses, caracterizada pela fragilidade da pele e da membrana mucosa, e pela formação de vesículas em resposta a lesões físicas leves.[18] O padrão hereditário dessas doenças pode ser autossômico dominante ou autossômico recessivo. Há 3 subtipos principais:[18][19]
EB simples (EBS: formação da vesícula intraepidérmica)
EB juncional (EBJ: formação de vesícula na lâmina lúcida ou na zona central da membrana basal)
EB distrófica (EBD: formação de vesículas na sublâmina densa).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Epidermólise bolhosa distrófica recessivaCortesia de Daniel Eisen, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Epidermólise bolhosa distrófica recessivaCortesia de Daniel Eisen, MD [Citation ends].
Infecção, sepse e morte podem complicar a formação de vesículas generalizadas causadas por qualquer subtipo de EB, principalmente na primeira infância. No entanto, essas complicações são mais comuns na EBJ e EBD e mais raras na EBS. O risco de morte é elevado nas formas graves de EB, especificamente em pacientes com EB juncional, que apresentam a taxa mais alta de mortalidade durante a primeira infância. Para os pacientes com epidermólise bolhosa distrófica recessiva que sobrevivem na fase adulta, a causa mais comum de morte é carcinoma de células escamosas metastático. Esses pacientes precisam de acompanhamento cuidadoso, já que o risco de carcinoma de células escamosas é elevado devido à cicatrização precária das feridas crônicas. Por outro lado, EB simples e EB distrófica hereditárias dominantes e as formas mais leves de EB juncional costumam ter uma expectativa de vida normal.
Outros processos mecânicos:
Vesículas por fricção ocorrem em locais de pressão e fricção combinadas e criam um desconforto localizado. Ambientes quentes e úmidos podem aumentar o desenvolvimento de vesículas, e o tamanho depende da extensão e do local do trauma[1]
Bolhas do coma com necrose da glândula sudorípara são observadas em pacientes em estado comatoso.[20]
Miliária é o termo usado para a retenção de suor resultante da oclusão dos ductos sudoríparos écrinos. Ela é comumente observada em climas quentes e úmidos, em pessoas com roupas que impedem a dissipação do calor e da umidade, ou em doenças febris agudas em pacientes hospitalizados.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Miliária cristalina em paciente febril hospitalizadoDo acervo de Brian L. Swick [Citation ends].
Causas metabólicas
Doenças bolhosas podem ser causadas por erros no metabolismo (por exemplo, deficiências nutricionais e enzimáticas, metabolismo deficiente e anormalidades endócrinas).
Deficiências nutricionais de zinco (acrodermatite enteropática), biotina e ácidos graxos essenciais podem se manifestar como dermatite vesiculobolhosa. Essas deficiências podem ser hereditárias ou adquiridas.
A deficiência de niacina (vitamina B3), ou pelagra, é uma doença crônica que afeta o trato gastrointestinal (GI), o sistema nervoso e a pele.[1] A pelagra pode ser hereditária ou adquirida.
Porfiria cutânea tardia é uma doença bolhosa metabólica rara na qual a atividade da enzima da síntese do heme, uroporfirinogênio descarboxilase, é deficiente.
Pseudoporfiria é uma condição observada em pacientes em diálise para insuficiência renal crônica ou tratados com medicamentos como anti-inflamatórios não esteroidais, furosemida, ácido nalidíxico e tetraciclina.[21]
Bolhas diabéticas (bullosis diabeticorum) são vesículas não inflamatórias espontâneas e indolores, que ocorrem geralmente em localizações acrais em pacientes com história de diabetes de longa duração.
Lesões bolhosas ocorrem em aproximadamente 40% dos pacientes com amiloidose.[1] Amiloidose sistêmica primária é uma discrasia plasmocitária que resulta em superprodução e depósito de cadeias leves de imunoglobulina monoclonal insolúvel no tecido mesenquimal, coração, língua, trato gastrointestinal e pele, e pode causar amiloidose cutânea e vesículas.
Causas genéticas
Incontinência pigmentar é uma doença dominante ligada ao cromossomo X causada por mutações no gene modulador essencial nuclear da kappa quinase (NEMO) e é caracterizada pela pigmentação desenhada no tronco, seguida por formas vesiculares e verrucosas.[1]
Eritrodermia ictiosiforme bolhosa, também conhecida como hiperceratose epidermolítica, é uma ictiose congênita autossômica dominante rara que se manifesta com um eritema generalizado e vesículas superficiais decorrentes de um defeito nas queratinas 1 e 10.[22]
Causas inflamatórias
Dermatite eczematosa (por exemplo, contato alérgico, dermatite numular e dermatite disidrótica) corresponde à aplicação de um agente desencadeante ou ao contato com um alérgeno, como hera venenosa, e se manifesta com vesículas e bolhas nos estágios agudos da doença.
Mastocitose é um grupo heterogêneo de doenças, caracterizado por proliferação clonal de mastócitos, em que pode ser observada a formação de edema, urticação, vesículas e bolhas.[23][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mastocitose (urticária pigmentosa)Cortesia de Fu-Tong Liu, MD [Citation ends].
Causas extrínsicas
O eritema multiforme, a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica são doenças cutâneas inflamatórias. A maioria dos casos decorre da exposição a medicamentos, mas fatores desencadeantes bacterianos e virais também são comuns.[24] Todos são considerados variações de um processo sistêmico comum de necrose epidérmica cutânea com e sem comprometimento de mucosas. A designação depende da extensão da área de superfície corporal envolvida.[21]
Queimaduras térmicas podem resultar em vesículas e bolhas, dependendo da gravidade da queimadura.
Congelamento das extremidades se refere a tecidos moles que são congelados e localmente privados de suprimento de sangue. Ela se manifesta com vários graus de vesículas e bolhas acompanhando a lesão tecidual.
Reações bolhosas à picada de artrópodes ocorrem em pessoas sensibilizadas, como uma resposta imune de hipersensibilidade tardia.[25][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões em alvo palmaresDo acervo de Nanette Silverberg, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões em alvo e lesões semelhantes a alvosDo acervo pessoal de Nanette Silverberg, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema multiforme (EM) bolhosoCortesia de Daniel Eisen, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema multiforme (EM) bolhosoCortesia de Daniel Eisen, MD [Citation ends].
Causas autoimunes
Doenças bolhosas autoimunes (doenças crônicas adquiridas associadas a autoanticorpos contra os componentes estruturais que mantêm a adesão intercelular e célula-matriz na pele e na membrana mucosa) são divididas em 2 categorias principais, dependendo se a formação de vesículas é intraepidérmica (por exemplo, pênfigo) ou subepidérmica (por exemplo, penfigoide).[26]
Pênfigo (formação de vesículas intraepidérmicas) é um grupo raro de doenças autoimunes com 3 subgrupos principais:
Pênfigo vulgar (PV): o antígeno associado é uma proteína de 130-kD, molécula de adesão transmembrana desmogleína 3.[26][27] Essa é a forma mais comum, ocorrendo geralmente na quinta e sexta décadas de vida, com predileção pela origem judaica ou mediterrânea.[28]
Pênfigo foliáceo (PF): o antígeno associado é uma proteína de 165-kD, desmogleína 1. Esse é o mesmo antígeno degradado na síndrome da pele escaldada estafilocócica.[7][27] O PF possui 2 outras variações: fogo selvagem (endêmico no Brasil) e pênfigo eritematoso (uma sobreposição com lúpus eritematoso).
Pênfigo paraneoplásico (PPN): se desenvolve no quadro de neoplasia conhecida ou oculta (por exemplo, linfoma não Hodgkin, leucemia linfocítica crônica, doença de Castleman, timoma, macroglobulinemia de Waldenström e sarcoma de células fusiformes).[26][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênfigo vulgar (PV)Cortesia de April Armstrong, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênfigo vulgar (PV)Cortesia de April Armstrong, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênfigo vulgar (PV)Cortesia de April Armstrong, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênfigo vulgar (PV)Cortesia de April Armstrong, MD [Citation ends].
O pênfigo induzido por medicamento geralmente não remite quando o medicamento é suspenso. Depois de induzido, ele se comporta como o pênfigo idiopático adquirido (PV, PF, PPN).[26] Medicamentos geralmente envolvidos no pênfigo induzido por medicamento incluem penicilamina, captopril, penicilina, ceftazidima, betabloqueadores, compostos de pirazol, progesterona, rifampicina e heroína.[21][27]
O grupo de doenças penfigoides é caracterizado pela separação na junção dermoepidérmica (formação de vesículas subepidérmicas) e está associado com autoanticorpos contra componentes estruturais do complexo fibrilar de ancoragem-filamentos de ancoragem-hemidesmossomas.[29] O penfigoide bolhoso (PB) é o mais comum. O PB está associado a certos medicamentos, particularmente inibidores de checkpoint imunológico usados para vários tipos de cânceres.[30][31] O penfigoide gestacional ocorre durante o fim do segundo ou terceiro trimestres de gestação, e tipicamente remite com o parto. Imunologicamente, essa forma é indistinguível do PB.[26] O penfigoide da membrana mucosa (antigo penfigoide cicatricial) pode resultar em cegueira e estenose da mucosa laríngea e faríngea.
A epidermólise bolhosa adquirida (EBA) é caracterizada por vesículas subepidérmicas pobres ou ricas em células e pela presença de autoanticorpos contra a junção dermoepidérmica circulantes e ligados ao tecido.[29] O colágeno tipo VII, o principal constituinte das fibrilas de ancoragem localizadas abaixo da lâmina densa, é o autoantígeno alvo.
O lúpus eritematoso bolhoso e a EBA apresentam as mesmas características clínicas e histopatológicas, além dos anticorpos contra o colágeno tipo VII da zona da membrana basal. As principais características que distinguem EBA de lúpus eritematoso bolhoso incluem: o lúpus eritematoso bolhoso ocorre em pacientes com um diagnóstico de lúpus sistêmico estabelecido pelo American College of Rheumatology; a pele exposta ao sol é preferencialmente envolvida no lúpus eritematoso bolhoso.[1]
A dermatite herpetiforme é uma doença de pele autoimune crônica bolhosa intensamente pruriginosa caracterizada por bolhas subepidérmicas com microabscessos neutrofílicos na derme papilar, depósitos granulares de imunoglobulina A (IgA) na derme papilar na imunofluorescência direta e por uma associação com a doença celíaca.[1][27][29]
A dermatose linear bolhosa por IgA (LAD) é uma doença bolhosa subepidérmica caracterizada por bolhas subepidérmicas com microabscessos neutrofílicos na papila dérmica, assim como anticorpos IgA circulantes contra a zona da membrana basal com amplos depósitos lineares na zona da membrana basal de IgA na imunofluorescência direta.[1] Pode ser induzida por vancomicina, mas geralmente é idiopática.
A dermatose por IgA linear infantil (doença bolhosa crônica da infância) é uma doença adquirida autolimitada com achados imunopatológicos semelhantes aos da dermatose bolhosa por IgA linear.
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