Considerações de urgência

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Meningite

As meninges pode se tornar inflamadas em resposta à infecção viral, bacteriana ou fúngica, carcinomatose ou neurossarcoidose. O paciente normalmente se sentirá indisposto, e as características clínicas podem incluir fotofobia, febre, rigidez de nuca, cefaleia e erupção cutânea (uma erupção cutânea que não desaparece à vitropressão, típica da sepse meningocócica). Os nervos cranianos III, V, VII, IX, X e XII podem ser afetados, e uma neuropatia pode se apresentar de forma isolada ou em combinação. Uma tomografia computadorizada (TC) cranioencefálica é necessária para excluir outras causas urgentes, seguida de uma punção lombar (PL) para obter uma amostra de líquido cefalorraquidiano (LCR) para microscopia e cultura.[87] Antibióticos de amplo espectro deverão ser administrados de forma presumida se houver suspeita de meningite, de preferência após as hemoculturas serem coletadas.

Neuropatia óptica arterítica isquêmica (arterite de células gigantes)

Esses pacientes podem desenvolver perda da visão rápida devido à neuropatia óptica, a qual pode ser evitada com o uso oportuno de corticosteroides. Os pacientes >65 anos, com sintomas de cefaleia, mal-estar, mialgia, artralgia ou claudicação da mandíbula, devem ser rastreados com velocidade de hemossedimentação (VHS) e/ou proteína C reativa. Se eles estiverem elevados, deverão ser administrados corticosteroides em altas doses e deverá ser realizada uma biópsia da artéria temporal para confirmar o diagnóstico.[88] Raramente, os pacientes podem manifestar neuropatias dos nervos cranianos III, IV ou VI.[56] Os pacientes devem ser avaliados por um especialista, de preferência no mesmo dia útil, se possível, e, em todos os casos, em até três dias úteis.[88]

Hemorragia subaracnoide

Pode acompanhar a ruptura de um aneurisma cerebral ou sangramento após um traumatismo cranioencefálico. O paciente apresenta início súbito de cefaleia intensa ou alteração do nível de consciência súbita, e pode ocorrer vômitos, rigidez de nuca ou convulsões. Uma pupila dilatada isolada pode refletir aumento da pressão intracraniana e herniação. Uma paralisia do terceiro, quarto ou sexto nervo pode ser evidente e é necessário uma tomografia computadorizada (TC)/ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica de urgência. Se confirmada, uma avaliação neurocirúrgica urgente é necessária. Se os exames de imagens do cérebro forem negativos, mas o índice de suspeita clínica para hemorragia subaracnoide permanecer elevado, uma punção lombar para buscar evidências de sangramento recente (xantocromia) deve ser realizada.

Aneurisma cerebral

Os pacientes com paralisia adquirida, não traumática, isolada do terceiro nervo com envolvimento pupilar devem ser avaliados quanto à presença de um aneurisma intracraniano não roto que pode estar comprimindo o terceiro nervo craniano no espaço subaracnoide. É recomendável a avaliação inicial com um angiograma cerebral ou uma tomografia computadorizada (TC).

Herniação uncal

Uma nova paralisia do terceiro nervo com envolvimento pupilar pode ser um sinal de herniação uncal iminente. Esses pacientes exigem avaliação rápida com uma tomografia computadorizada (TC) cranioencefálica. Se a neuroimagem não puder ser obtida com urgência e houver forte suspeita de herniação, o tratamento presuntivo com hiperventilação e/ou manitol pode ser instituído temporariamente. Isso pode ocorrer com pressão intracraniana elevada.

Lesão intra-axial

O início agudo de uma neuropatia do trigêmeo, muitas vezes acompanhada de outros sinais neurológicos, pode sugerir uma lesão do tronco encefálico, como um acidente vascular cerebral ou hemorragia de localização pontina, ou uma patologia da medula espinhal, como a doença do disco cervical. Recomenda-se uma ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica ou cervical, conforme apropriado.

Osteomielite da base do crânio

A neuropatia do nervo V, IX, X ou XII associada à otalgia, otorreia, perda auditiva e cefaleia, com ou sem febre, pode anunciar um diagnóstico de osteomielite da base do crânio. Os pacientes devem ser submetidos à tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM) para avaliar a destruição óssea e as alterações de tecidos moles.

Herpes-zóster oftálmico

O herpes-zóster na distribuição V1 do nervo trigêmeo pode causar ceratite, cicatrização corneana e perda da visão. Portanto, uma consulta de urgência com um oftalmologista é necessária para evitar danos permanentes.

Trauma

O trauma cranioencefálico que resulta em uma neuropatia do nervo craniano isolada ou múltipla necessita de avaliação urgente. Uma tomografia computadoriza (TC) cranioencefálica sem contraste com cortes finos da região de interesse deve ser realizada, com especial atenção a possíveis fraturas da órbita, porção média da face, mandíbula ou base do crânio. A fratura de base do crânio pode ser responsável por deficits nos nervos cranianos VII, IX ou X.

Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico (infarto cerebral)

É fundamental excluir a causa central de uma paralisia do sétimo nervo de início agudo. O acidente vascular cerebral de localização pontina ou cortical muitas vezes pode ser reconhecido com base na história e achados de exames físicos neurológicos, incluindo preservação da porção superior da face (cortical) e presença de deficits neurológicos associados, como fraqueza contralateral dos membros ou estado mental alterado. Esses achados devem exigir uma tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica de imediato.

Infecção do espaço parafaríngeo

A paralisia do nono, décimo ou décimo segundo nervo associada a dor cervical e febre pode ser decorrente de uma infecção do espaço parafaríngeo. Os exames de sangue de rotina devem ser realizados e incluir hemograma completo, proteína C reativa e hemoculturas. Uma tomografia computadorizada (TC) de pescoço com contraste confirmará o diagnóstico.

Lesão bulbar

As lesões do bulbo raramente podem resultar em paralisia isolada do nervo hipoglosso. Elas estão mais comumente associadas a achados neurológicos adicionais e deficits de nervos cranianos. Se houver suspeita, será necessária uma ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica.

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