Considerações de urgência

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AVC na circulação posterior

O AVC da circulação posterior (isquêmico ou hemorrágico) pode se apresentar de maneira semelhante à neurite vestibular, com vertigem intensa de início súbito, náuseas e vômitos.

Os outros sintomas manifestos incluem fraqueza unilateral de membros, disartria, cefaleia e diplopia.[7][37] A vertigem é contínua e prolongada. Os pacientes podem ter pelo menos um fator de risco vascular (idade >60 anos, hipertensão, diabetes, tabagismo, obesidade).[7]

Os sinais incluem nistagmo, fraqueza de membro unilateral, ataxia de marcha, ataxia de membro unilateral, disartria, dormência facial, síndrome de Horner e diplopia.[7][37] Geralmente, os pacientes não conseguem ficar em pé sem apoio, mesmo com os olhos abertos, enquanto os pacientes com neurite vestibular aguda ou labirintite costumam ser capazes de fazê-lo.

A avaliação HINTS (teste do impulso da cabeça, nistagmo e skew deviation [desalinhamento vertical]) identificam o AVC com alto grau de sensibilidade e especificidade nos pacientes com sintomas vestibulares agudos quando administrada por um profissional de saúde com treinamento e experiência em seu uso. Nesse cenário, ela pode descartar o AVC de forma mais efetiva que a ressonância magnética (RNM) ponderada por difusão precocemente.[34][83]​​ No entanto, a avaliação HINTS somente não descarta de forma confiável o AVC quando usada por médicos emergencistas.[84]

Com base no modelo HINTS, um algoritmo sugere que o AVC deve ser considerado em pacientes que apresentam início agudo de tontura caso:[85]

  • Haja um padrão central de nistagmo

  • Haja desvio do nistagmo vertical (skew deviation)

  • O teste do impulso da cabeça seja negativo (em pacientes com nistagmo)

  • Haja algum sinal do sistema nervoso central ao exame neurológico dirigido, ou

  • O paciente não consiga se sentar ou andar sem auxílio.

Avalie a glicose sanguínea capilar em todos os pacientes com suspeita de AVC e providencie uma neuroimagem urgente.[86] Na maioria dos casos, uma tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é apropriada e facilmente acessível. Ela pode detectar hemorragia intracraniana aguda e grandes infartos, e permite que o médico avalie a adequação do paciente para trombólise.[86][87][88]

Se o paciente tiver sintomas de AVC por menos de seis horas, a TC sem contraste geralmente é realizada primeiro.[89]​ Se o paciente tiver apresentado sintomas de AVC por mais de seis horas, a RNM é recomendada como investigação inicial.[89]​ A RNM pode ser realizada sem contraste nos pacientes com insuficiência renal ou alergia a contraste.[89] A RNM pode determinar a idade do infarto e avaliar outras causas para os sintomas. É mais sensível do que a TC para infarto agudo.[88][89]​

Dissecção da artéria vertebral

Uma dissecção de artéria vertebral pode causar AVC nas crianças e adultos jovens. Ela pode ser traumática ou espontânea. Os sintomas são vertigem de início súbito, cefaleia (geralmente unilateral), zumbido e dor cervical.[41]​[90]​​​ Os sinais neurológicos podem estar ausentes mas, se presentes, incluem a ataxia e a disartria.[40]

A TC e a angiotomografia (TC/ATG) e a RNM e a angiografia por RNM (RNM/ARM) podem identificar dissecções de artérias cervicais. A RNM/ARM identifica melhor os hematomas intramurais pequenos, apesar de o acesso à TC geralmente ser mais fácil nos contextos de emergências.[91]​ A ultrassonografia pode ser considerada como investigação de acompanhamento para avaliar o remodelamento arterial.[41]​ A angiografia digital por subtração pode ser considerada como técnica de imagem de segunda linha nos pacientes com sintomas clínicos e resultados negativos na ARM e na ATG.[41]

O tratamento anticoagulante ou antiagregante plaquetário deve ser iniciado após a confirmação do diagnóstico.[92][93] A terapia intravascular está disponível em alguns centros. É utilizada uma combinação de técnicas, incluindo trombólise, trombectomia, colocação de stent e angioplastia.[94]

Síndrome coronariana aguda

Os pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) geralmente relatam sentir tonturas/vertigens; isso se deve à hipoperfusão cerebral como resultado de uma hipotensão e/ou bradicardia sintomática. A dor torácica cardíaca típica é descrita como uma pressão retroesternal ou sensação de peso intermitente ou persistente irradiando para o braço esquerdo, os dois braços, o braço direito, o pescoço ou a mandíbula. As investigações iniciais incluem o eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, radiografia torácica, biomarcadores cardíacos (troponinas cardíacas de alta sensibilidade), hemograma completo e perfil renal. Diretrizes recomendam que o oxigênio não seja administrado como procedimento de rotina em pacientes normóxicos com SCA suspeitada ou confirmada.[95][96]

  • Angina instável (AI): A AI se caracteriza por achados clínicos específicos de angina prolongada (>20 minutos) em repouso; novo episódio de angina intensa; angina que se apresenta com maior frequência, maior duração ou menor limiar; ou angina que ocorre após um episódio recente de infarto do miocárdio (IAM).[97]​ O ECG pode estar normal ou pode apresentar infradesnivelamento do segmento ST, supradesnivelamento transitório do segmento ST ou inversão de onda T.[97]​ Os biomarcadores cardíacos devem ser medidos à apresentação para se descartar o infarto agudo do miocárdio; podem ser necessárias medições subsequentes/seriadas.[97][98]​ O tratamento inicial dos pacientes com suspeita de angina instável (AI) se concentra nas intervenções iniciais (por exemplo, dose de ataque única de aspirina e alívio da dor com nitroglicerina) e na triagem de acordo com o diagnóstico presuntivo.

  • Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST): o ECG inicial pode apresentar alterações isquêmicas, como infradesnivelamento do segmento ST, alterações da onda T ou elevações transitórias do segmento ST; entretanto, o ECG também pode estar normal ou apresentar alterações inespecíficas. As troponinas cardíacas de alta sensibilidade estão elevadas (>99<sup>o</sup> percentil do normal) à apresentação ou após várias horas.[99]​ O tratamento é direcionado ao alívio da isquemia, prevenção de trombose ou embolia adicionais e estabilização do estado hemodinâmico, seguido por estratificação precoce do risco para estabelecer o tratamento adicional.

  • Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST): suspeitado quando o paciente apresenta supradesnivelamento persistente do segmento ST em duas ou mais derivações do ECG anatomicamente contíguas no contexto de uma história clínica condizente.[100]​ Os biomarcadores cardíacos estão elevados Entretanto, o tratamento deve ser iniciado de maneira imediata nos pacientes com uma história típica e alterações no ECG, sem se aguardarem os resultados dos exames laboratoriais. A reperfusão imediata pode prevenir ou minimizar os danos ao miocárdio e aumentar as chances de sobrevida e de recuperação.[101]

Arritmias

  • Uma fibrilação atrial com frequência ventricular rápida que cause dor torácica contínua, hipotensão, dispneia, tontura ou síncope requer cardioversão elétrica (CC) imediata. Para prevenir o tromboembolismo, a anticoagulação deve ser iniciada antes da cardioversão e mantida por pelo menos 4 semanas depois, sem interrupção.[102]

  • A bradicardia associada a comprometimento hemodinâmico (isto é, hipotensão sistêmica, sinais de hipoperfusão cerebral, insuficiência cardíaca progressiva ou angina) deve ser tratada imediatamente, independentemente da causa. Os medicamentos mais comuns usados para aumentar a frequência ventricular são a atropina e a adrenalina (epinefrina) por via intravenosa. A terapia medicamentosa deve ser iniciada imediatamente e continuada até a colocação de um marca-passo temporário.[103]

Embolia pulmonar

A embolia pulmonar geralmente se apresenta com dor torácica pleurítica, dispneia e taquicardia. Seis por cento dos pacientes com embolia pulmonar (EP) apresentam síncope ou pré-síncope.[104]​ A angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) é a melhor investigação para diagnosticar e excluir a EP; a ecocardiografia é uma alternativa se a APTC não estiver imediatamente disponível ou se o paciente estiver muito doente para ser movido.[104]​ Em pacientes com suspeita de EP hemodinamicamente instáveis e/ou hipóxicos, a trombólise (a menos que contraindicada) deve ser iniciada sem demora.[104]​ Administre oxigênio suplementar se a saturação de oxigênio estiver <90%.[104]​ Ajuste o oxigênio para alcançar saturações de 94% a 98% (ou 88% a 92% nos pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica).[105]

Intoxicação por monóxido de carbono

Um envenenamento acidental pode ocorrer como resultado de exposição ao monóxido de carbono (CO), um gás incolor e inodoro gerado a partir da queima de combustíveis. As fontes incluem caldeiras, sistemas de aquecimento central, fogões, lareiras e chaminés. Os níveis de CO podem aumentar se a saída desses sistemas ficar bloqueada ou se eles forem operados em um ambiente sem ventilação.[106]

O diagnóstico da intoxicação por monóxido de carbono (CO) baseia-se em um alto índice de suspeita clínica, pois os sintomas variam e são, em sua maioria, inespecíficos.[107]​ Os sintomas incluem tontura, vertigem, cefaleia, náuseas e vômitos, confusão, fadiga, dor torácica e dispneia.[108]

O exame físico pode estar normal. Os sinais geralmente são decorrentes da hipóxia, e os pacientes podem apresentar taquicardia, hipotensão, isquemia cardíaca, arritmias, vesículas cutâneas e edema pulmonar. ​Consulte Intoxicação por monóxido de carbono.

Uma carboxi-hemoglobina elevada, medida usando-se um oxímetro de CO, confirma o diagnóstico. Os níveis normais são de 1% a 3% nos não fumantes, e até 10% nos fumantes.[108]

A oxigenoterapia em sistema de alto fluxo deverá ser iniciada assim que o diagnóstico for considerado e não deverá ser descontinuada até que esse diagnóstico seja descartado.[107][108]

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