Etiologia
A tontura tem muitas etiologias possíveis. As mais comuns são vestibular, cardiovascular, neurológica e psicogênica.[6]
Os pacientes podem usar o termo tontura para descrever uma vertigem, uma pré-síncope, uma tontura ou um desequilíbrio. A vertigem é uma sensação de automovimento distorcido, ocorrendo em repouso ou durante um movimento normal da cabeça.[1] A vertigem geralmente indica um problema com o sistema vestibular periférico (orelha interna, nervo vestibular) ou central (tronco encefálico, cérebro).[7] O desequilíbrio pode ser de origem neurológica,' e a tontura e a pré-síncope podem ser de origem cardiovascular. Os pacientes com tontura psicogênica relatam uma variedade de sintomas, como sensações de balanço, flutuação ou de estar nadando.[3]
Esses sintomas podem se sobrepor substancialmente, e os pacientes geralmente relatam que se sentem sem equilíbrio ou instáveis. Mais de 60% dos pacientes apresentam mais de um tipo de tontura.[2] Avaliar o momento e os gatilhos dos episódios de tontura pode ajudar o médico a fazer um diagnóstico correto.[8]
Vestibular
Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB): é a causa mais comum de vertigem e afeta 107 pessoas por 100,000 habitantes por ano.[9] Nos EUA, a VPPB é diagnosticada em 17% a 42% dos pacientes que apresentam vertigem.[10] A prevalência aumenta com a idade e as mulheres são afetadas com mais frequência que os homens.[4][11]
A VPPB é causada por partículas soltas de otocônios (cristais de carbonato de cálcio) nos canais semicirculares, geralmente no canal posterior.[10]
Os pacientes sentem vertigens com as mudanças na posição da cabeça em relação à gravidade (por exemplo, ao rolarem na cama ou olharem para cima).
O nistagmo torsional para cima provocado pela manobra de Dix-Hallpike é diagnóstico de VPPB do canal semicircular posterior.[10]
Labirintite: é uma infecção bacteriana ou viral aguda do labirinto da orelha interna. O paciente geralmente se apresenta após uma infecção respiratória superior ou otite média aguda. Os pacientes podem ter sintomas associados de zumbido e perda auditiva, pois a cóclea está localizada dentro do labirinto ósseo.[12][13] Os pacientes com otite média aguda também podem relatar otalgia, otorreia e febre.[14]
A neurite vestibular (neuronite) é uma neuropatia periférica aguda provavelmente decorrente da reativação de uma infecção viral (por exemplo, vírus do herpes simples), a qual afeta o nervo vestibular. Os pacientes apresentam vertigem de início agudo, mas não apresentam perda auditiva ou zumbido. As mudanças na posição da cabeça exacerbam os sintomas, e a perda de equilíbrio é uma característica proeminente.[12]
Doença de Ménière: geralmente ocorre em pessoas de meia idade, com sintomas auditivos e vestibulares flutuantes. As estimativas de prevalência variam de cerca de 3.5 por 100,000 a 200 por 100,000 adultos.[15][16][17][18] A causa subjacente ainda é desconhecida; acredita-se que fatores hereditários exerçam um papel.[19]
A doença de Ménière clássica apresenta a tríade vertigem, perda auditiva e zumbido. Os ataques espontâneos de vertigem duram de 20 minutos a 12 horas com perda auditiva neurossensorial documentada de baixa a média frequência na orelha afetada antes, durante ou após um dos episódios de vertigem. O zumbido é descrito como um rugido, e pode ser intenso. A plenitude aural é uma sensação de pressão e de preenchimento na orelha, e também pode estar presente durante o episódio.
Uma apresentação atípica da doença de Ménière se caracteriza por perda auditiva flutuante e zumbido sem vertigem. Ela é geralmente referida como hidropisia coclear, e até 40% dos pacientes desenvolvem vertigem.[20]
Síndrome de deiscência do canal semicircular superior (SCDS): distúrbio vestibular causado por uma terceira janela patológica no labirinto que pode se apresentar com autofonia, vertigem induzida por som ou pressão e/ou pressão alterada da orelha média e desequilíbrio crônico, entre outros sintomas vestibulococleares.[23]
Muitos pacientes com SCDS apresentam-se após um trauma cranioencefálico e são inicialmente diagnosticados com vertigem pós-traumática, concussão labiríntica ou fístula perilinfática.
Fístula perilinfática: uma comunicação anormal entre o espaço preenchido pela perilinfa da orelha interna e um espaço preenchido por ar na orelha média, no processo mastoide ou no crânio.[24] A fístula se desenvolve na janela redonda ou na janela oval. Ela pode ocorrer após uma cirurgia no estribo, um trauma cranioencefálico ou um barotrauma. Ela é caracterizada por vertigem episódica e perda auditiva neurossensorial flutuante.[24]
Colesteatoma: uma massa de epitélio escamoso queratinizante na orelha média ou no osso temporal. Os pacientes podem apresentar vertigem.[25] Os sintomas associados incluem otorreia e perda auditiva.[26]
Cirurgia prévia da mastoide com uma cavidade mastoidea: estes pacientes estão propensos a tonturas com uma infecção na orelha.
Tontura postural-perceptual persistente (TPPP): um distúrbio vestibular crônico. É um dos tipos mais comuns de tontura crônica em pessoas de 30 a 50 anos.[27][28][29] Cinco critérios diagnósticos devem ser satisfeitos para se fazer o diagnóstico:[30]
um ou mais sintomas de tontura, instabilidade ou vertigem não rotatória presentes na maioria dos dias por 3 meses ou mais
sintomas persistentes que ocorrem sem provocação, mas que são exacerbados por postura ereta, movimento ativo ou passivo ou exposição a estímulos de movimento
distúrbio desencadeado por condições que causem vertigem, incluindo vertigem aguda, episódica ou crônica ou afecção clínica ou neurológica, ou sofrimento psíquico
os sintomas causam sofrimento ou comprometimento funcional significativos
os sintomas não são justificados por outra doença ou distúrbio.
Neurológica
Enxaqueca vestibular: uma das causas mais comuns de vertigem e tontura.[31] Ela geralmente ocorre em pacientes na faixa dos 40 anos com uma história pessoal ou familiar de enxaqueca.[32][33]
Tumores da fossa posterior: incluem os schwannomas vestibulares (neuroma acústico), os meningiomas, os tumores de cerebelo ou de tronco encefálico, e os cistos epidermoides. Podem causar perda auditiva e/ou paralisia de nervos cranianos.
Distúrbios cerebelares: os diagnósticos mais comuns são ataxia degenerativa esporádica de início na idade adulta (26%); síndrome de nistagmo idiopático para baixo (20%); ataxia cerebelar, neuropatia e síndrome de arreflexia vestibular (10%); ataxia episódica tipo 2 (7%); e atrofia de múltiplos sistemas do tipo cerebelar (6%).[35]
Esclerose múltipla: a vertigem é um sintoma comum. Pode ser periférica (ou seja, causada pelo envolvimento do aparelho vestibular da orelha), central (ou seja, causada por lesões que afetem as vias vestibulares), ou de etiologia combinada.[36] Ataques espontâneos prolongados de vertigem ocorrem se houver uma placa desmielinizada na zona de entrada da raiz do nervo ou no núcleo vestibular, e isso se manifesta como um distúrbio vestibular periférico agudo, como uma neurite vestibular.[3]
AVC na circulação posterior: pode ser causado por infarto ou hemorragia. Um em cada cinco AVCs afeta a circulação cerebral posterior: as artérias vertebrais, basilar e cerebrais posteriores e seus ramos.[37]
Os sintomas são variáveis e muitas vezes inespecíficos, no entanto, a tontura é um dos sintomas manifestos mais comuns. A vertigem é contínua e prolongada. Os outros sintomas manifestos comuns incluem fraqueza unilateral dos membros, disartria, cefaleia, diplopia, náuseas e vômitos.[7][37] A apresentação pode ser muito semelhante à neurite vestibular.
Os pacientes podem ter pelo menos um fator de risco vascular (idade >60 anos, hipertensão, diabetes, tabagismo, obesidade).[7]
Os sinais incluem nistagmo, fraqueza de membro unilateral, ataxia de marcha, ataxia de membro unilateral, disartria, dormência facial, síndrome de Horner e diplopia.[7][37] Geralmente, os pacientes não conseguem ficar em pé sem apoio, mesmo com os olhos abertos, enquanto os pacientes com neurite vestibular aguda ou labirintite costumam ser capazes de fazê-lo.
O infarto medular lateral (síndrome de Wallenberg) é causado pela oclusão da artéria vertebral ipsilateral que supre a artéria cerebelar inferior posterior. Os pacientes apresentam vertigem prolongada com duração de vários dias. Os sinais incluem: ataxia troncular, ataxia de membro ipsilateral, diplopia, nistagmo multidirecional, síndrome de Horner ipsilateral, dor facial ipsilateral, rouquidão, disfagia e perda da sensação de dor e temperatura na face ipsilateral, tronco e membros contralaterais.[37][38]
Insuficiência vertebrobasilar: descreve uma isquemia transitória da circulação vertebrobasilar. Geralmente é decorrente de aterosclerose e afeta o território suprido pela artéria cerebelar inferior anterior. Os pacientes apresentam vertigem episódica, diplopia, cefaleias, vômitos, ataxia, cegueira, desequilíbrio e fraqueza bilateral.[39] Os pacientes podem sofrer síncopes, quedas repentinas secundárias à perda do tônus dos membros sem perda da consciência. Os episódios duram entre 30 segundos e 15 minutos e geralmente começam depois de a pessoa ficar na posição ortostática ou virar a cabeça abruptamente.[39]
Dissecção da artéria vertebral: pode ser traumática ou espontânea e é uma causa de AVC da circulação posterior em adultos jovens. Os sintomas incluem cefaleia, tontura, zumbido, dor cervical, e os sinais incluem ataxia e disartria.[40][41] Os fatores predisponentes são hipertensão, história de infecção recente e certas doenças do tecido conjuntivo (síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, osteogênese imperfeita e displasia fibromuscular).[42][43]
Malformação de Arnold-Chiari tipo 1: uma anormalidade da base do crânio, associada com hérnia do tronco encefálico e do cerebelo através do forame magno para o canal vertebral. O sintoma mais comum é a cefaleia na região occipital. Os outros sintomas podem incluir tontura, instabilidade e perda auditiva.[44] Os sintomas podem mimetizar os da VPPB.[45] Essa condição pode ser assintomática.
Hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri): caracterizada por elevação na pressão intracraniana que não é causada por uma massa; está associada a cefaleia e a comprometimento transitório da visão. Esses pacientes geralmente são obesos e se queixam de falta de coordenação, desequilíbrio e tontura em vez de vertigem verdadeira. Alguns pacientes apresentam paralisia bilateral do sexto nervo ou zumbido. A incidência está crescendo com o aumento da obesidade.[46]
Hidrocefalia de pressão normal: associada à pressão intracraniana normal e ventrículos aumentados (hidrocefalia). Os pacientes apresentam ataxia, incontinência urinária e disfunção cognitiva.[47] O diagnóstico pode ser difícil de estabelecer.
Síndrome do mal do desembarque: os pacientes apresentam oscilação, balanço, instabilidade e desequilíbrio após uma exposição a movimento. Pode haver história de uma longa viagem de navio ou avião. Acredita-se que seja decorrente de um conflito entre os estímulos sensoriais de entrada dos sistemas visual, vestibular e somatossensorial e dos núcleos vestibulares centrais, cerebelo e córtex parietal.
Degeneração cerebelar paraneoplásica: é uma complicação rara de câncer de ovário, mama ou pulmão, ou de linfoma de Hodgkin. Acredita-se que autoanticorpos sejam direcionados contra as células de Purkinje. O anticorpo anti-Yo pode estar presente anos antes da detecção do tumor. O anticorpo anti-Tr está associado ao linfoma de Hodgkin.
A sífilis secundária pode se manifestar com perda auditiva sensorioneural bilateral ou vertigem. A neurossífilis tardia pode se manifestar com perda auditiva, audição flutuante ou sintomas vestibulares.[48]
Infecciosa
Cardiovascular
Tontura: pode estar associada a palpitações ou ser provocada por exercícios, se houver uma causa cardiovascular.[51] A tontura com uma etiologia cardiovascular pode causar pré-síncope e/ou vertigem.[52] Quase dois terços dos pacientes com causas cardiovasculares de tontura relataram vertigem, e ela é o único tipo de tontura descrito por 37% desses pacientes.[52] O diagnóstico de tontura/vertigem ortostática hemodinâmica requer:[53]
≥5 episódios de tontura/vertigem ocorrendo na posição vertical e melhorando ao sentar ou deitar, E
hipotensão, taquicardia ou síncope documentada em ortostase ou no teste da mesa inclinável (diagnóstico definitivo), OU
pelo menos um dos seguintes: fraqueza/fadiga generalizada, baixa concentração, visão turva e/ou palpitações (diagnóstico provável), E
exclusão de outras possíveis causas.
Pré-síncope: tontura sem uma ilusão de movimento. Os sintomas podem incluir fraqueza generalizada, tontura, cefaleia, visão turva, perda de visão, parestesia, náuseas, vômitos e diaforese. Os sintomas duram de alguns segundos a alguns minutos. O paciente sente a iminência de uma perda da consciência, mas se recupera antes de perder a consciência.[54] O mecanismo é quase sempre uma redução no suprimento de sangue ao cérebro. Os sintomas podem ser espontâneos, posicionais ou podem estar associados a vários gatilhos, dependendo da causa.[3] A pré-síncope é o subtipo mais comum de tontura nos idosos.[51]
Hipotensão ortostática (ou postural): uma das causas mais comuns de pré-síncope. Os pacientes se queixam de tontura ao se levantar.[55] A causa é uma vasoconstrição periférica prejudicada e/ou uma redução do volume intravascular. Ela é definida como uma diminuição na pressão arterial sistólica (PAS) de ≥20 mmHg ou uma diminuição na pressão arterial diastólica (PAD) de ≥10 mmHg em até 3 minutos após se assumir a posição ortostática.[56] Um estudo sugeriu que a PA deve ser testada 1 minuto após se assumir a posição ortostática.[57] A hipotensão ortostática pode ocorrer em pacientes que fazem uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que têm depleção de volume. Ela pode ser idiopática ou estar associada a disfunção autonômica, como ocorre com pessoas com doença de Parkinson, atrofia de múltiplos sistemas ou neuropatia autonômica diabética. A hipotensão ortostática é uma conhecida complicação após uma cirurgia bariátrica.[58]
As arritmias, isquemias, cardiopatias estruturais e embolias pulmonares também podem causar pré-síncope.[54] Um estudo com 881 pacientes que compareceram a prontos-socorros com queixa de pré-síncope constatou que 5% tiveram desfechos graves em até 30 dias após a visita índice. A maioria dos pacientes com causa cardíaca de pré-síncope foi diagnosticada na visita inicial ao pronto-socorro. As causas cardíacas mais comuns detectadas neste estudo foram a fibrilação atrial e a disfunção do nó sinusal.[54] As outras causas cardíacas de pré-síncope detectadas na população estudada foram: taquicardia supraventricular, bloqueio atrioventricular total, infarto do miocárdio, arritmia ventricular, embolia pulmonar e cardiopatia estrutural.[54] Em um estudo de pacientes submetidos a monitoramento para síncopes recorrentes inexplicadas, uma arritmia estava presente em 25% dos eventos pré-síncopais.[59]
Síndrome da taquicardia ortostática postural: o distúrbio autonômico mais comum nos jovens. O paciente tem sintomas posturais semelhantes aos das pessoas com hipotensão ortostática, mas com taquicardia postural excessiva. Comumente os pacientes apresentam queixas de tontura postural. Isso é diagnosticado pelo aumento na frequência cardíaca na posição ortostática, ausência de hipotensão ortostática e ausência de outras condições que possam causar hipotensão ortostática, como desidratação, uma causa cardíaca primária, uma endocrinopatia ou um distúrbio do sistema nervoso[60]
Psicológica
Tontura psicofisiológica (etiologia fisiológica e psicogênica mista): pode ocorrer espontaneamente ou após um distúrbio labiríntico. Os pacientes se queixam de vários sintomas, como sensação de balanço, flutuação ou de estarem nadando. Os sintomas podem piorar com o estresse ou fadiga.[3]
Hiperventilação primária: é a ventilação alveolar em excesso às necessidades metabólicas, levando à diminuição da pressão parcial arterial de dióxido de carbono. As pacientes geralmente são jovens e do sexo feminino. Mais da metade tem uma afecção psiquiátrica comórbida. Medo, parestesia e tonturas são os sintomas mais comuns.[61]
Tontura psicogênica: transtorno de pânico com agorafobia, transtornos de personalidade ou ansiedade generalizada geralmente estão presentes em pacientes com queixa de tontura. Se a tontura for psicogênica, os pacientes podem demonstrar ansiedade ou medo inapropriados ou excessivos. A vertigem postural fóbica é caracterizada por tontura ao se assumir a posição ortostática e ao andar, apesar de testes clínicos de equilíbrio normais. Os pacientes podem demonstrar reações de ansiedade e comportamento de evitação de estímulos específicos.[62]
Vertigem postural fóbica: caracterizada por tontura ao ficar em pé e ao andar, apesar de testes clínicos de equilíbrio normais. Os pacientes podem demonstrar reações de ansiedade e comportamento de evitação de estímulos específicos.[62]
Metabólica
Diabetes mellitus: a tontura pode estar associada a episódios de hipoglicemia. Os outros sintomas característicos da hipoglicemia incluem tremores, sudorese, irritabilidade, confusão, taquicardia e fome.[63][64] Os pacientes diabéticos com neuropatia periférica podem ter mais dificuldade em se recuperar de uma doença vestibular periférica.[65]
Autoimune
Lúpus eritematoso sistêmico: os pacientes podem se queixar de vertigem ou perda auditiva e podem apresentar nistagmografia anormal.[66][67]
Síndrome de Cogan: doença inflamatória que resulta em ceratite intersticial e em disfunção audiovestibular. A patologia envolve a infiltração de plasmócitos e linfócitos no ligamento espiral, hidropisia endolinfática e doença degenerativa do órgão de Corti. Também ocorre desmielinização do oitavo nervo craniano e osteogênese na orelha interna.[68]
Granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener): caracterizada por lesões granulomatosas do trato respiratório superior, vasculite necrotizante e glomerulonefrite.[69]
Doença de Behçet: uma vasculite sistêmica autoimune rara, caracterizada por ulceração oral e genital recorrente, inflamação ocular e lesões cutâneas. 15% a 47% dos pacientes com doença de Behçet apresentam envolvimento vestibular. Isso pode causar tontura, nistagmo e perda auditiva neurossensorial de alta frequência.[70]
Relacionada ao uso de medicamentos
Medicamentos ototóxicos: os antibióticos aminoglicosídeos, como a gentamicina e a neomicina, são vestibulotóxicos e cocleotóxicos.[71] A ototoxicidade foi descrita tanto com o uso tópico quanto com o parenteral.[72] Os aminoglicosídeos podem causar vertigem sem causar perda auditiva. A toxicidade com o uso parenteral está relacionada à dose total administrada. Os fatores de risco para a ototoxicidade relacionada aos aminoglicosídeos incluem:[73][74][75]
duração da terapia > 7 dias
exposição prévia a aminoglicosídeos
dose alta
extremidades etárias (<5 anos e >60 anos)
presença de mutações específicas no DNA mitocondrial (podem ser responsáveis por até 60% da ototoxicidade dos aminoglicosídeos)
exposição a sons altos
disfunção renal
outros medicamentos ototóxicos (por exemplo, diuréticos de alça).
Medicamentos quimioterápicos: a cisplatina, muito utilizada em várias neoplasias de tecidos moles, pode causar perda auditiva sensorioneural e zumbido.[76] A gravidade da perda auditiva neurossensorial está relacionada à magnitude da dose cumulativa.
Álcool: os pacientes relatam sentirem-se "altos", tontos e intoxicados após a ingestão.
Anti-hipertensivos, anestésicos, antiarrítmicos, drogas de abuso: podem causar tonturas.
Certos medicamentos antiepilépticos (oxcarbazepina, topiramato): podem aumentar o risco de distúrbios do equilíbrio.[77]
Toxinas
Intoxicação por monóxido de carbono: pode ser secundária a uma exposição acidental a caldeiras residenciais, sistemas de aquecimento central, fogões, lareiras e chaminés. Os sintomas frequentemente são inespecíficos, mas podem incluir vertigem, cefaleia, concentração prejudicada, pré-síncope, taquicardia ou angina.[80]
Traumático
Vertigem pós-traumática: geralmente ocorre como resultado de um trauma cranioencefálico contuso. Os pacientes podem apresentar sintomas de VPPB, uma fístula perilinfática traumática, doença de Ménière pós-traumática ou síndrome pós-concussão.[81] Os sintomas agudos de concussão incluem cefaleia, desequilíbrio, fadiga, perturbação do sono, cognição prejudicada, fotofobia e fonofobia.[82]
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