Avaliação de anormalidades da marcha em crianças

Usada principalmente para descartar outras disfunções, como doença de Legg-Calvé-Perthes, fraturas e tumores

Usada principalmente para descartar artrite séptica

Radiografias das duas tíbias para incluir ossos longos inteiros e articulações de joelho e tornozelo (incidências anteroposterior, lateral e oblíqua).

As radiografias podem ser normais inicialmente; se houver suspeita de fratura infantil, a imobilização com gesso na perna inteira e a realização de novas radiografias em 10 a 14 dias geralmente confirmarão a cicatrização da fratura.

Nos estágios iniciais, a radiografia pode ser normal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Doença de Legg-Calvé-Perthes: quadril direito à radiografiaDo acervo pessoal de Dr. Foster; usado com permissão [Citation ends].

Sensível às alterações iniciais da doença quando a radiografia é normal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) da doença de Legg-Calvé-PerthesDo acervo pessoal de Dr. Foster; usado com permissão [Citation ends].

Radiografias biplanares de todas as áreas suspeitas. Os membros devem incluir o osso longo acima e abaixo das articulações.

Algumas fraturas (por exemplo, fraturas metafisárias em "alça de balde", na região posterior das costelas) em crianças pequenas e lesões em diferentes estágios de cicatrização são bem suspeitas de lesão não acidental.

Radiografia de esqueleto (indicada para todas as crianças <2 anos e lactentes <1 ano com suspeita de lesão não acidental). Geralmente é preciso uma revisão por um especialista em radiologia para distinguir as alterações do crescimento normal e as variações normais.

Importantes para descartar doença hemorrágica (hemofilia) antes de se começar o tratamento por meio de programas de proteção infantil, embora a hemofilia e uma lesão não acidental possam coexistir.

Importantes para descartar outras causas de hematomas frequentes antes de se começar o tratamento por meio de programas de proteção infantil, embora a lesão não acidental possa coexistir com outras causas.

É recomendado realizar estudos imagiológicos nos dois lados para descartar alterações da ossificação.

As radiografias nem sempre são indicadas, mas devem ser consideradas com sintomas que não remitem ou quadro clínico atípico.

Se houver suspeita de artrite idiopática juvenil, o encaminhamento imediato a um reumatologista pediátrico será recomendado e não deverá ser protelado enquanto se esperam os resultados das investigações.[40]Royal Australian College of General Practitioners. Clinical guideline for the diagnosis and management of juvenile idiopathic arthritis. August 2009 [internet publication]. https://www.racgp.org.au/FSDEDEV/media/documents/Clinical%20Resources/Guidelines/Joint%20replacement/Clinical-guideline-for-the-diagnosis-and-management-of-juvenile-idiopathic-arthritis.pdf [41]Davies K, Cleary G, Foster H, et al; British Society of Paediatric and Adolescent Rheumatology. BSPAR standards of care for children and young people with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford). 2010 Jul;49(7):1406-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20173199?tool=bestpractice.com

FAN e FR não são diagnósticos de artrite idiopática juvenil, mas, na presença de artrite inflamatória, FAN indica risco elevado de uveíte (especialmente em meninas com doença de início precoce). A presença de FR está associada ao prognóstico desfavorável de artrite.

A presença de anticorpos positivos de ácido desoxirribonucleico (DNA) de fita dupla e antígeno nuclear extraível (ENA) é rara em crianças, mas sugere doença multissistêmica como lúpus eritematoso sistêmico (LES).

Geralmente são necessários para descartar malignidade e infecção, em especial nas manifestações poliarticulares e em crianças indispostas.

Os resultados geralmente são normais na artrite idiopática juvenil oligoarticular.

Pode ser normal em artrite idiopática juvenil precoce.

O rastreamento oftalmológico é obrigatório em todos os casos de artrite idiopática juvenil suspeita, pois a uveíte pode ser indolor e assintomática.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Uveíte anterior crônica na artrite idiopática juvenil: pupila irregularDo acervo pessoal de Dr. Foster; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Uveíte anterior crônica na artrite idiopática juvenil: catarataDo acervo pessoal de Dr. Foster; usado com permissão [Citation ends].

Meninas, crianças em idade pré-escolar, crianças com 2 anos no início de artrite e crianças com fator antinuclear (FAN) positivo correm mais risco de artrite idiopática juvenil oligoarticular. A frequência posterior dos exames oftalmológicos de rastreamento é determinada pela presença ou ausência desses fatores de risco e pelos achados da avaliação inicial.

Crianças mais velhas com artrite idiopática juvenil oligoarticular e aquelas com artrite relacionada a entesite podem ter história de uveíte anterior aguda com olho vermelho doloroso[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Uveíte anterior aguda em artrite idiopática juvenil associada a antígeno leucocitário humano (HLA)-B27, mostrando olho injetado vermelho e hipópio (exsudatos inflamatórios na câmara anterior)Do acervo pessoal de Dr. Foster; usado com permissão [Citation ends]. e, invariavelmente, são positivas para antígeno leucocitário humano (HLA)-B27.

Associado a artrite relacionada a entesite, risco em longo prazo de espondilite anquilosante na adolescência/início da fase adulta, e risco de uveíte aguda com olho vermelho doloroso.[42]Cabral D, Oen K, Petty RE. SEA syndrome: a longterm followup of children with a syndrome of seronegative enthesopathy and arthropathy. J Rheumatol. 1992 Aug;19(8):1282-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1404167?tool=bestpractice.com

Não diagnóstico, mas sugestivo de artrite idiopática juvenil de início sistêmico.

Para descartar leucemia/neoplasia maligna. Podem ser indicados de acordo com o quadro clínico (mas não são obrigatórios).

Para descartar doença hemorrágica (hemofilia). Indicados em crianças pequenas e em idade pré-escolar com hemartrose. Em crianças mais velhas, considere causas alternativas de hemartrose (relacionada a trauma, sinovite vilonodular pigmentada); a ressonância nuclear magnética (RNM) geralmente é indicada.

Investigações adicionais talvez sejam necessárias se o diagnóstico for equívoco.

O local da lesão é variável e determina a manifestação neurológica.[45]Korzeniewski SJ, Birbeck G, DeLano MC, et al. A systematic review of neuroimaging for cerebral palsy. J Child Neurol. 2008 Feb;23(2):216-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18263759?tool=bestpractice.com

Para rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus (CMV) e herpes simples. Os resultados podem ser negativos.

Pode ser indicado se a história e/ou o exame físico sugerirem uma síndrome genética (por exemplo, características dismórficas).

As miopatias hereditárias (como a distrofia muscular de Duchenne) são sugeridas pelos níveis elevados de enzimas musculares, mas o teste não é diagnóstico. Hipotireoidismo e osteomalácia (cálcio baixo/normal, 1,25-OH vitamina D baixa e fosfato baixo) podem se manifestar com atraso no desenvolvimento.

Normalmente, a espinha bífida é diagnosticada no pré-natal. Para lactentes com níveis motores sacrais (provavelmente capazes de deambular) >3 meses de idade, são preferíveis radiografias do quadril em vez da ultrassonografia se o exame do quadril for anormal: abdução assimétrica dos quadris ou sinal de Barlow ou Ortolani positivos (constatação de um "clique" no quadril quando ele volta à posição original).

Poder altamente discriminatório quando combinado com a história.[49]Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg. 2004;91:28-37.

Pode ser bilateral em um terço dos casos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Epifisiólise proximal do fêmurDo acervo pessoal de Dr. Foster; usado com permissão [Citation ends].

A radiografia pélvica normal aos quatro meses pode descartar com confiança a displasia do desenvolvimento do quadril em crianças com fatores de risco.[37]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: developmental dysplasia of the hip - child. J Am Coll Radiol. 2019 May;16(5S):S94-103. https://acsearch.acr.org/docs/69437/Narrative http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31054762?tool=bestpractice.com [38]Garvey M, Donoghue VB, Gorman WA, et al. Radiographic screening at four months of infants at risk for congenital hip dislocation. J Bone Joint Surg Br. 1992 Sep;74(5):704-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1527117?tool=bestpractice.com

A American Academy of Pediatrics e a American Academy of Orthopaedic Surgeons não defendem o uso de ultrassonografia para o rastreamento de displasia do desenvolvimento do quadril após os 4 ou 5 meses.[33]Shaw BA, Segal LS, SECTION ON ORTHOPAEDICS. Evaluation and referral for developmental dysplasia of the hip in infants. Pediatrics. 2016 Dec;138(6). https://publications.aap.org/pediatrics/article/138/6/e20163107/52541/Evaluation-and-Referral-for-Developmental http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27940740?tool=bestpractice.com [37]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: developmental dysplasia of the hip - child. J Am Coll Radiol. 2019 May;16(5S):S94-103. https://acsearch.acr.org/docs/69437/Narrative http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31054762?tool=bestpractice.com [39]Mulpuri K, Song KM, Goldberg MJ, et al. Detection and nonoperative management of pediatric developmental dysplasia of the hip in infants up to six months of age. J Am Acad Orthop Surg. 2015 Mar;23(3):202-5. https://journals.lww.com/jaaos/fulltext/2015/03000/detection_and_nonoperative_management_of_pediatric.8.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656273?tool=bestpractice.com ​​

Diferente de tálus vertical congênito ou osteocondrose do osso navicular tarsal (doença de Kohler), que geralmente se manifesta em idade pré-escolar/início da idade escolar.

Útil se a radiografia for normal ou inconclusiva.

É recomendado realizar estudos imagiológicos nos dois lados para descartar alterações da ossificação.

As radiografias nem sempre são indicadas, mas devem ser consideradas com sintomas que não remitem ou quadro clínico atípico.

Incidências anteroposterior, lateral e oblíqua da coluna lombar são recomendadas.

Indicada quando a radiografia é negativa ou inconclusiva.

Indicada se a RNM for equívoca.

Os níveis de creatinina fosfoquinase podem estar normais, mas outras enzimas podem estar anormais.

Documenta a extensão e a natureza focal da doença muscular inflamatória (que pode ser irregular). Ajuda a diferenciar de miopatias hereditárias e escolher o local ideal para a biópsia muscular.

Pode ser indicada para confirmar miopatia e diferenciar de miopatias hereditárias ou outras doenças neuromusculares.

A presença de fraqueza da parede torácica aumenta o risco de aspiração.

Para avaliar o risco de pneumonia por aspiração.

Para confirmar miopatia e diferenciar de miopatias hereditárias. Raramente solicitada para crianças por ser um teste incômodo, e a biópsia muscular fornece informações mais úteis.

FAN é positivo em praticamente todos os pacientes com LES.[43]von Muhlen CA, Tan EM. Autoantibodies in the diagnosis of systemic rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum. 1995 Apr;24(5):323-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7604300?tool=bestpractice.com Os FANs clinicamente relevantes são os anticorpos IgG (imunoglobulina G).

Atualmente, é o teste mais sensível para confirmar o diagnóstico de LES quando acompanhado de achados clínicos típicos. No entanto, um FAN positivo por si só não é diagnóstico, pois pode ser positivo em outras doenças do tecido conjuntivo, se manifestar em outra doença crônica ou estar temporariamente positivo pós-doença viral.

dsDNA é diagnóstico e raramente é negativo.

Os anticorpos Ro e La podem estar ausentes no LES, mas, se estiverem presentes, indicam sobreposição com síndrome de Sjögren.

A leucopenia geralmente é causada por linfopenia, em vez de neutropenia.

Medicamentos e infecção devem ser descartados como causa das citopenias.

Deve ser considerado em todos os pacientes com suspeita de LES.

Identifica os pacientes com LES que têm manifestações renais, mas pode ser normal mesmo com comprometimento renal significativo.

VHS e proteína C-reativa são marcadores inespecíficos e podem estar elevadas devido a uma resposta da fase aguda decorrente de qualquer causa. Os pacientes com LES têm inflamação sistêmica.

A VHS pode estar elevada em consequência dos altos níveis de imunoglobulinas.

A proteína C-reativa geralmente é normal em LES, mas VHS e proteína C-reativa elevadas devem levar à busca de infecções.

Correlacionado com a atividade do LES, mas pode ser normal.

Indica comprometimento renal. Deverá ser realizada se houver suspeita de LES, mesmo se os níveis de ureia e creatinina estiverem normais.

Todos os pacientes que apresentam sintomas cardiopulmonares devem ser submetidos a uma radiografia torácica.

Todos os pacientes que apresentam sintomas cardiopulmonares devem ser submetidos a um ECG.

Urgentes e obrigatórias se houver suspeita de sepse.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema, vermelhidão e inchaço na artrite séptica do ombroDo acervo pessoal de Dr. Foster; usado com permissão [Citation ends].

Solicite coloração de Gram e colorações para pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (micobactérias). Considere organismos atípicos ou infecção micobacteriana em grupos de alto risco (os fatores de risco incluem imunocomprometimento, privação social, origem étnica, contato familiar e história).

Infecções por Staphylococcus aureus (50%), Streptococcus (10%), Salmonella (doença falciforme), Chlamydia e gonocócica em pessoas sexualmente ativas.

Artrite reativa indica infecção recente, geralmente no trato gastrointestinal em crianças ou adquirida sexualmente em crianças mais velhas e adolescentes.

A sorologia para Lyme será indicada se a criança tiver visitado alguma área de infecção endêmica (partes da Europa e América do Norte).

Eletroforese de hemoglobina (Hb) se houver suspeita de doença falciforme.

O nível de proteína C-reativa é usado para monitorar a resposta aos antibióticos.

Pode ser normal no início da doença.

Indicada se sepse for considerada, na presença de dor não localizada e se as radiografias forem normais.

Urgentes e obrigatórias se houver suspeita de sepse.

Solicite coloração de Gram e colorações para pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (micobactérias). Considere organismos atípicos ou infecção micobacteriana em grupos de alto risco (os fatores de risco incluem imunocomprometimento, privação social, origem étnica, contato familiar e história).

Infecções por Staphylococcus aureus (50%), Streptococcus (10%), Chlamydia e gonocócica em pessoas sexualmente ativas.

O nível de proteína C-reativa é usado para monitorar a resposta aos antibióticos.

Pode ser normal no início da doença.

Indicada se sepse for considerada, na presença de dor não localizada e se as radiografias forem normais.

Os achados variam dependendo do tipo de doença de CMT.

Nos tipos desmielinizantes, como CMT tipo 1, observa-se lentificação difusa e uniforme das velocidades de condução nervosa.

Uma mutação causativa do gene é identificada em aproximadamente 80% dos casos de CMT desmielinizante.[46]Szigeti K, Garcia CA, Lupski JR. Charcot-Marie-Tooth disease and related hereditary polyneuropathies: molecular diagnostics determine aspects of medical management. Genet Med. 2006 Feb;8(2):86-92. https://www.gimjournal.org/article/S1098-3600(21)03415-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16481890?tool=bestpractice.com ​ Os pacientes com um padrão axonal nos estudos de condução nervosa, com ou sem história familiar, devem ser testados para CMT2A, o tipo mais comum de CMT axonal.[47]Chung KW, Kim SB, Park KD, et al. Early onset severe and late-onset mild charcot-marie-tooth disease with mitofusin 2 (MFN2) mutations. Brain. 2006 Aug;129(pt 8):2103-18. https://academic.oup.com/brain/article/129/8/2103/335196 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16835246?tool=bestpractice.com ​ Apenas 30% a 40% dos casos de CMT axonal apresentarão uma mutação identificável.

Níveis elevados de creatinina fosfoquinase em mulheres podem indicar estado de portador.

Confirmação de miopatias hereditárias e estado de portador em parentes do sexo feminino.

Para diferenciar de miopatias inflamatórias.

Pode ser indicada e útil no diagnóstico diferencial e para diferenciar miopatias hereditárias de causas inflamatórias.

Para descartar hipotireoidismo e hipertireoidismo. Podem ser indicados dependendo da avaliação clínica.

Para descartar miopatias pós-virais. Podem ser indicados dependendo da avaliação clínica.

Para descartar osteomalácia e acidose tubular renal. Acidose tubular renal é sugerida por níveis baixos de bicarbonato sérico e altos de cloreto sérico. Podem ser indicados dependendo da avaliação clínica.

Para descartar malignidade e outras causas de tendência de sangramento. A biópsia da medula óssea pode ser indicada em alguns casos.

O nível do fator VIII ou IX é usado para estabelecer o diagnóstico e a gravidade. O fenótipo do sangramento está diretamente correlacionado aos níveis do fator VIII ou IX.

Para confirmar o estado de portador em membros da família. A hemofilia é uma condição hereditária e recessiva ligada ao cromossomo X. Desse modo, as mulheres provavelmente são portadoras e os homens são clinicamente afetados.

Útil, mas não diagnóstico.

Em crianças mais velhas e adultos, a eletroforese em acetato de celulose em pH alcalino é mais comumente usada para determinar o subtipo da hemoglobina.

culturas positivas sugerem artrite séptica ou osteomielite. Os episódios ósseos dolorosos na doença falciforme são clinicamente indistinguíveis dos apresentados na osteomielite.

As incidências anteroposterior e lateral são necessárias para procurar sinais de infecção ou comprometimento dos linfonodos

Podem ser normais, e a biópsia da medula óssea geralmente é indicada.

Incidências anteroposterior e lateral necessárias. Radiografia torácica usada para descartar metástases.

Pode ser normal.

Pode ser normal.

HMMA e VMA são metabólitos de adrenalina e noradrenalina secretados em excesso no neuroblastoma.

Incidências anteroposterior e lateral necessárias. A radiografia pode ser normal.

Os locais mais comuns são fêmur proximal, coluna e tíbia proximal.

Indicados para descartar outros diagnósticos diferenciais como malignidade ou sepse.

Indicados para descartar outros diagnósticos diferenciais como malignidade ou sepse.

Cintilografia óssea indicada se a radiografia for normal.

A RNM costuma ser escolhida inicialmente (sem risco de radiação) e pode mostrar uma massa de tecido mole associada a uma lesão precoce.

No entanto, a TC mostra as alterações ósseas de forma melhor e é útil antes da remoção cirúrgica da lesão.

Incidências anteroposterior e lateral necessárias. A radiografia óssea pode ser normal. As alterações podem mimetizar aquelas encontradas em sepse/osteomielite.

Metástases ocorrem precocemente.

Podem ser normais, e a biópsia da medula óssea geralmente é indicada.

Pode ser normal.

Cintilografia óssea indicada se a radiografia for normal.

Ambas podem ser importantes para estadiar a doença e planejar o tratamento subsequente. A RNM tem maior probabilidade de demonstrar metástases do pulmão.

Incidências anteroposterior e lateral necessárias. A radiografia óssea pode ser normal. As alterações podem mimetizar aquelas encontradas em sepse/osteomielite.

Metástases ocorrem precocemente.

Podem ser normais, e a biópsia da medula óssea geralmente é indicada.

Pode ser normal.

Cintilografia óssea indicada se a radiografia for normal.

Ambas podem ser importantes para estadiar a doença e planejar o tratamento subsequente. A RNM tem maior probabilidade de demonstrar metástases do pulmão.

Os níveis de fosfatase alcalina variam com a idade no esqueleto em crescimento.

Áreas mais soltas (fraturas por estresse transversais e rigorosamente definidas nas diáfises dos ossos longos) são úteis para diferenciar alterações de lesões não acidentais.[48]Brill PW, Winchester P. Differential diagnosis of child abuse. In: Kleinman PK (ed). Diagnostic imaging of child abuse. Baltimore, MA: Williams and Wilkins; 1987:221-241.

Pode ser negativa.

Na presença de características clínicas sugestivas, o encaminhamento do especialista à unidade de doenças metabólicas é recomendado antes de solicitar ensaios especiais de enzimas sanguíneas que podem ser específicos para condições individuais.

Pode ser negativa.

Na presença de características clínicas sugestivas, o encaminhamento do especialista à unidade de doenças metabólicas é recomendado antes de solicitar ensaios especiais de enzimas sanguíneas que podem ser específicos para condições individuais.

Algumas mutações são polimorfismos e podem não estar associadas a uma doença. Nem todas as mutações foram analisadas, e alguns distúrbios serão diagnosticados somente em laboratórios especializados; é fundamental consultar centros especializados ao desenvolver e implementar a estratégia diagnóstica para essas doenças raras.

Pode ser normal.

Para descartar obstrução do fluxo sanguíneo.

Indicados para descartar outras patologias.

Indicados para descartar outras patologias.

Indicados para descartar outras patologias.