Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

leve

1ª linha – antibioticoterapia oral

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AGUDA
|
leve
1ª linha – 

antibioticoterapia oral

A infecção leve é caracterizada por celulite/erisipela típica sem foco de purulência.

A maioria dos pacientes com celulite leve pode ser tratada com terapia ambulatorial.[14] A hospitalização só é recomendada se houver preocupação relativa a uma infecção mais profunda ou necrosante, para os pacientes com baixa adesão à terapia, para infecção em um paciente com imunocomprometimento grave ou se o tratamento ambulatorial falhar.[14]

Antes de se iniciar o tratamento da celulite ou erisipela, as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam contornar a extensão da infecção com uma caneta marcadora cirúrgica descartável para monitorar o progresso, mas ressaltam que a vermelhidão pode ser menos visível nos tons de pele mais escuros.[24]

Há poucas evidências de alta qualidade disponíveis para indicar a opção mais adequada de antibiótico, a via de administração ou a duração.[67] Os protocolos locais referentes a antibióticos devem ser consultados para se determinar a opção mais adequada de antibiótico, com base na prevalência do patógeno e nos padrões de resistência a antibióticos locais. A Infectious Diseases Society of America recomenda fenoximetilpenicilina, uma cefalosporina (por exemplo, cefalexina), dicloxacilina ou clindamicina.[14] O tratamento das erisipelas deve seguir os mesmos princípios que aqueles para as celulites. Na alergia grave à penicilina em que há a reação de hipersensibilidade do tipo I imediata, é indicado um antibiótico não betalactâmico. O tratamento pode ser reduzido para antibióticos direcionados ao patógeno, de acordo com os resultados de sensibilidades, quando são disponibilizados.

A duração recomendada da antibioticoterapia depende da gravidade e do sítio da infecção. A IDSA recomenda antibioticoterapia por 5 dias na celulite não complicada. O tratamento deve ser estendido se não tiver melhorado nesse período.[14] A World Society of Emergency Surgery (WSES)e a Surgical Infection Society Europe (SIS-E) recomendam de 7 a 14 dias de antibioticoterapia para infecções por MRSA na pele e tecidos moles. O tratamento deve ser individualizado com base na resposta clínica do paciente.[62] O American College of Physicians recomenda que os pacientes com celulite não purulenta recebam antibióticos por 5 a 6 dias.[63]

Opções primárias

fenoximetilpenicilina: 250-500 mg por via oral quatro vezes ao dia

ou

cefalexina: 250-500 mg por via oral quatro vezes ao dia

ou

dicloxacilina: 250 mg por via oral quatro vezes ao dia

ou

clindamicina: 300-450 mg por via oral quatro vezes ao dia

Considerar – manejo de suporte

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AGUDA
|
leve
Considerar – 

manejo de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As medidas de suporte incluem o uso de alívio adequado da dor, elevação da área afetada e tratamento dos fatores predisponentes (como edema ou distúrbios cutâneos subjacentes).[14]

Deve-se prescrever analgesia adequada. Geralmente, o paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroidal (por exemplo, ibuprofeno) são adequados.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ou

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

moderado

1ª linha – antibioticoterapia intravenosa

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AGUDA
|
moderado
1ª linha – 

antibioticoterapia intravenosa

Deve-se suspeitar de sepse se houver deterioração aguda em um paciente com evidência clínica ou forte suspeita de infecção. Os protocolos locais devem ser seguidos. Consulte nosso tópico "Sepse em adultos" para obter mais informações.

A infecção moderada é caracterizada por celulite/erisipela típica com sinais sistêmicos de infecção. Os sinais sistêmicos de infecção incluem temperatura >38°C (100.4°F), taquicardia (frequência cardíaca >90 batimentos por minuto), taquipneia (frequência respiratória >24 respirações por minuto) ou contagem leucocitária anormal (>12,000 ou <400 células/microlitro).[14]

Antibióticos intravenosos são indicados. Os antibióticos intravenosos podem ser administrados no contexto ambulatorial se houver instalações e expertise disponíveis. A hospitalização é recomendada se houver preocupação relativa a uma infecção mais profunda ou necrosante, para os pacientes com baixa adesão à terapia, para infecção em paciente com imunocomprometimento grave ou se o tratamento ambulatorial falhar.[14]

Antes de se iniciar o tratamento da celulite ou erisipela, as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam contornar a extensão da infecção com uma caneta marcadora cirúrgica descartável para monitorar o progresso, mas ressaltam que a vermelhidão pode ser menos visível nos tons de pele mais escuros.[24]

Há poucas evidências de alta qualidade disponíveis para indicar a opção mais adequada de antibiótico, a via de administração ou a duração.[67] Os protocolos locais referentes a antibióticos devem ser consultados para se determinar a opção mais adequada de antibiótico, com base na prevalência do patógeno e nos padrões de resistência a antibióticos locais. A Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda benzilpenicilina, ceftriaxona, cefazolina ou clindamicina.[14] O tratamento das erisipelas deve seguir os mesmos princípios que aqueles para as celulites. Na alergia grave à penicilina em que há a reação de hipersensibilidade do tipo I imediata, é indicado um antibiótico não betalactâmico. O tratamento pode ser reduzido para antibióticos direcionados ao patógeno, de acordo com os resultados de sensibilidades, quando são disponibilizados.

A troca de antibióticos intravenosos por orais deve acontecer quando o paciente estiver clinicamente estável (ou seja, sistemicamente bem e com comorbidades estáveis).[62]

A duração recomendada da antibioticoterapia depende da gravidade e do local da infecção. A IDSA recomenda antibioticoterapia por 5 dias em casos de celulite não complicada, e orienta que o tratamento deve ser estendido se a infecção for grave ou se não tiver melhorado nesse período.[14] A World Society of Emergency Surgery (WSES)e a Surgical Infection Society Europe (SIS-E) recomendam de 7 a 14 dias de antibioticoterapia para infecções por MRSA na pele e tecidos moles. O tratamento deve ser individualizado com base na resposta clínica do paciente.[62] O American College of Physicians recomenda que os pacientes com celulite não purulenta recebam antibióticos por 5 a 6 dias.[63]

Opções primárias

benzilpenicilina sódica: 600-1200 mg por via intravenosa a cada 6 horas

ou

ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

cefazolina: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

clindamicina: 600-900 mg por via intravenosa a cada 8 horas

Considerar – antibiótico com cobertura para MRSA

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AGUDA
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moderado
Considerar – 

antibiótico com cobertura para MRSA

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cobertura para MRSA pode ser prudente na celulite associada com traumatismo penetrante (especialmente em decorrência do uso de substâncias ilícitas), drenagem purulenta ou com evidência concomitante de infecção por MRSA em outro sítio. As opções para o tratamento de MRSA nessas circunstâncias incluem vancomicina, linezolida ou daptomicina intravenosas.[14]

Opções primárias

vancomicina: 15 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

linezolida: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

daptomicina: 4 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Considerar – manejo de suporte

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|
moderado
Considerar – 

manejo de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As medidas de suporte incluem o uso de alívio adequado da dor, elevação da área afetada e tratamento dos fatores predisponentes (como edema ou distúrbios cutâneos subjacentes).[14]

A tromboprofilaxia deve ser considerada com base na estratificação de risco, assim como para todos os pacientes internados no hospital. Os protocolos locais devem ser seguidos.

Deve-se prescrever analgesia adequada. Geralmente, o paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroidal (por exemplo, ibuprofeno) são adequados.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ou

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

grave

1ª linha – antibioticoterapia intravenosa

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AGUDA
|
grave
1ª linha – 

antibioticoterapia intravenosa

Deve-se suspeitar de sepse se houver deterioração aguda em um paciente com evidência clínica ou forte suspeita de infecção. Os protocolos locais devem ser seguidos. Consulte nosso tópico "Sepse em adultos" para obter mais informações.

Os pacientes com celulite grave incluem aqueles cujo tratamento com antibióticos tiver falhado ou que apresentam sinais sistêmicos de infecção, imunocomprometimento ou com sinais clínicos de infecção mais profunda, como bolhas, descamação da pele, hipotensão ou evidências de disfunção orgânica. Os sinais sistêmicos de infecção incluem temperatura >38°C (100.4°F), taquicardia (frequência cardíaca >90 batimentos por minuto), taquipneia (frequência respiratória >24 respirações por minuto) ou contagem leucocitária anormal (>12,000 ou <400 células/microlitro).[14]

Há poucas evidências de alta qualidade disponíveis para indicar a opção mais adequada de antibiótico, a via de administração ou a duração.[67] Os protocolos locais referentes a antibióticos devem ser consultados para determinar a opção mais adequada de antibiótico, com base na prevalência local do patógeno e nos padrões de resistência a antibióticos. A Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda vancomicina associada a piperacilina/tazobactam ou imipeném/cilastatina.[14] O tratamento das erisipelas deve seguir os mesmos princípios que aqueles para as celulites. Na alergia grave à penicilina em que há a reação de hipersensibilidade do tipo I imediata, é indicado um antibiótico não betalactâmico. O tratamento pode ser reduzido para antibióticos direcionados ao patógeno, de acordo com os resultados de sensibilidades, quando são disponibilizados.

A troca de antibióticos intravenosos por orais deve acontecer quando o paciente estiver clinicamente estável (ou seja, sistemicamente bem e com comorbidades estáveis).[62]

A duração recomendada da antibioticoterapia depende da gravidade e do local da infecção. A IDSA recomenda antibioticoterapia por 5 dias em casos de celulite não complicada, e orienta que o tratamento deve ser estendido se a infecção for grave ou se não tiver melhorado nesse período.[14] A World Society of Emergency Surgery (WSES)e a Surgical Infection Society Europe (SIS-E) recomendam de 7 a 14 dias de antibioticoterapia para infecções por MRSA na pele e tecidos moles. O tratamento deve ser individualizado com base na resposta clínica do paciente.[62] O American College of Physicians recomenda que os pacientes com celulite não purulenta recebam antibióticos por 5 a 6 dias.[63]

Opções primárias

vancomicina: 15 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

--E--

piperacilina/tazobactam: 3.375 g por via intravenosa a cada 6-8 horas

Mais

ou

imipeném/cilastatina: 1 g por via intravenosa a cada 6-8 horas

Mais

associado a – inspeção e desbridamento cirúrgicos

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grave
associado a – 

inspeção e desbridamento cirúrgicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A inspeção e desbridamento cirúrgicos urgentes são indicados para se descartar um processo necrosante.[14] Consulte nosso tópico "Fasciite necrosante" para obter mais informações.

Considerar – manejo de suporte

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grave
Considerar – 

manejo de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As medidas de suporte incluem o uso de alívio adequado da dor, elevação da área afetada e tratamento dos fatores predisponentes (como edema ou distúrbios cutâneos subjacentes).[14]

A tromboprofilaxia deve ser considerada com base na estratificação de risco, assim como para todos os pacientes internados no hospital. Os protocolos locais devem ser seguidos.

Aspire e/ou destampone proativamente as vesículas usando uma técnica asséptica.[37] Os aspirados devem ser enviados para processamento microbiológico. Os exsudatos das feridas devem ser manejados se a pele ulcerar. Curativos absorventes, mas não adesivos, podem ser usados de acordo com os protocolos locais de manejo de feridas.[37]

Deve-se prescrever analgesia adequada. Geralmente, o paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroidal (por exemplo, ibuprofeno) são adequados.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ou

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

CONTÍNUA

falha do tratamento

1ª linha – reavaliação e modificação de antibiótico

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CONTÍNUA
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falha do tratamento
1ª linha – 

reavaliação e modificação de antibiótico

As características que sugerem falha do tratamento incluem persistência ou agravamento dos achados clínicos, como febre ou dor, ou ampliação do eritema na área envolvida.

Isso deve requerer a consideração de infecção por cepas resistentes de organismos, extensão para tecidos mais profundos (por exemplo, fasciite necrosante), formação de abscesso ou um diagnóstico alternativo, como reação inflamatória a uma imunização ou picada de inseto, dermatite de estase, gota, tromboflebite superficial, eczema, dermatite alérgica ou trombose venosa profunda.[53][60] Deve ser observado que a celulite no quadro de linfedema crônico ou insuficiência venosa tem muitas vezes resolução lenta.[27]

Considerando as etiologias comuns de celulite, a modificação da terapêutica antimicrobiana para proporcionar atividade frente a MRSA é um passo inicial sugerido no manejo de uma celulite pouco responsiva.

recidivas frequentes

1ª linha – profilaxia antibiótica

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CONTÍNUA
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recidivas frequentes
1ª linha – 

profilaxia antibiótica

Antibióticos profiláticos tais como fenoximetilpenicilina ou eritromicina por 4 a 52 semanas devem ser considerados nos pacientes que apresentarem 3 a 4 episódios de celulite por ano apesar de tentativas de tratar ou controlar os fatores predisponentes. Este programa deve ser mantido pelo tempo em que os fatores predisponentes persistirem.[14]

Os protocolos locais referentes a antibióticos devem ser consultados para se determinar a opção mais adequada de antibiótico, com base na prevalência do patógeno e nos padrões de resistência a antibióticos locais.

Opções primárias

fenoximetilpenicilina: 250 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

eritromicina: 250 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – tratamento específico de causa subjacente

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CONTÍNUA
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recidivas frequentes
associado a – 

tratamento específico de causa subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As condições predisponentes, como edema, obesidade, eczema, insuficiência venosa e anormalidades no espaço entre os pododáctilos devem ser identificadas e tratadas.[14]

A intervenção cirúrgica para corrigir linfedema pode ser uma opção em alguns pacientes com doença recorrente.[64]

A celulite crônica é rara, geralmente ocorre apenas em pacientes imunocomprometidos e é restrita aos organismos indolentes. O mais provável é um diagnóstico alternativo para a celulite.

A terapia compressiva pode ajudar a reduzir a recorrência.[65]

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