Diagnósticos diferenciais
comuns
Lesões da articulação patelofemoral
História
dor no aspecto anterior do joelho; episódios de subluxação ou luxação; dor anterior do joelho ao agachar, sentar ou levantar-se de uma cadeira; dificuldade em subir ou descer escadas e em realizar exercícios de extensão do joelho; crepitação com amplitude de movimento (ADM) ativo do joelho; pode ocorrer "travamento" ou "fisgada"[6]
Exame físico
dor à palpação do polo inferior da patela (tendinopatia patelar), polo superior da patela, bursa pré-patelar, bursa infrapatelar profunda, bursa anserina, bursa bíceps-ligamento colateral fibular (LCF), plica suprapatelar medial, coxim gorduroso retropatelar e bursa do semimembranoso; aumento na translação lateral durante o teste de apreensão patelar lateral realizado com o joelho flexionado em 45°; aumento da subluxação medial da patela nos primeiros 0° a 40° da flexão do joelho;[11] crepitação retropatelar com translação da patela no sulco troclear
Primeira investigação
- radiografia tangencial da patela (incidência do "sol nascente"):
estreitamento do espaço da articulação patelofemoral lateral ou medial, inclinação ou subluxação patelar; patela bipartida (presente em 2% da população, envolve o aspecto superolateral da patela) e pequenas fraturas por avulsão do ligamento patelofemoral medial do aspecto medial da patela ou formação de osteófitos do compartimento lateral, medial ou patelofemoral do joelho
Mais - radiografia lateral:
avaliação da altura patelar (e comparação com o lado contralateral) para procurar por patela alta ou patela baixa (quando a patela está muito baixa no fêmur); formação de osteófitos na articulação patelofemoral
Mais
Outras investigações
- RNM:
lesões do ligamento patelofemoral medial, estruturas retinaculares laterais e cartilagem articular da patela e sulco troclear podem ser avaliadas; a cartilagem articular da patela e o sulco troclear também pode ser observados em sequências sagitais, assim como quaisquer rupturas do tendão do quadríceps ou tendão patelar
Mais
Lesão do ligamento cruzado anterior (LCA)
História
subluxação em torção, giro ou pivô; alguns pacientes podem sentir a subluxação quando ela ocorre, outros pacientes não conseguem senti-la e, portanto, podem, com frequência, apresentar quedas em decorrência da lesão
Exame físico
aumento na translação anterior durante o teste de Lachman e o teste de gaveta anterior em comparação com o joelho contralateral;[12] teste de gaveta anterior positivo na rotação externa; teste do ressalto (pivot shift) positivo
Primeira investigação
- radiografia anteroposterior (AP) ortostática:
descarta fraturas ou qualquer artrite ou subluxação da articulação significativas
Mais - radiografia lateral:
possível estreitamento do espaço articular nos aspectos anterior e posterior do joelho, e possível subluxação anterior da tíbia no fêmur (em caso de lesão crônica do LCA); avaliação de possíveis fraturas com impactação do côndilo femoral lateral anterior ou platô tibial lateral
Mais
Outras investigações
- artroscopia:
visualização direta da lesão do LCA; avaliação de ruptura do menisco
Mais - RNM:
ruptura do LCA; ruptura do menisco ou contusão óssea concomitante
Mais - Artrometria KT-1000 ou KT-2000:
aumento da translação tibial anterior >3 mm geralmente indica uma ruptura do LCA; valores de KT entre 0-3 mm geralmente indicam um LCA intacto ou um enxerto de reconstrução do LCA
Mais
Lesões do ligamento colateral medial e instabilidade em valgo associada
História
sensação de movimentação de lado a lado com atividades; dificuldade na torção ou giro; dificuldade em correr ou girar; impulsão da articulação em pacientes com artrite de compartimento medial ou pseudolassidão do compartimento medial
Exame físico
aumento na abertura em valgo em extensão e em flexão a 30°; é importante diferenciar a verdadeira abertura da interlinha articular do aumento do movimento decorrente do colapso da linha da articulação e pseudolassidão, que pode ser encontrada em pacientes com artrite do compartimento medial
Primeira investigação
- radiografia anteroposterior (AP) ortostática:
útil para procurar fraturas por avulsão do ligamento colateral medial superficial ou evidências de ossificação heterotópica (doença de Pellegrini-Stieda é a calcificação de uma lesão prévia antiga do ligamento colateral medial)
Outras investigações
- radiografia sob estresse em valgo:
aumento na abertura do espaço da articulação medial quando da aplicação de carga; abertura do compartimento medial >3.2 mm se correlaciona com uma ruptura de ligamento colateral medial superficial completa; abertura medial de >9.8 mm se correlaciona com uma lesão do joelho na cápsula medial de grau III[27]
Mais - RNM:
sequências de RNM coronais são muito úteis para avaliar a localização de uma ruptura do ligamento colateral medial (meniscofemoral ou meniscotibial) ou diferenciar rupturas parciais das completas; também pode revelar avulsões da inserção ou ruptura de substância média das estruturas mediais do joelho
Mais
Lesão do joelho posterolateral e instabilidade em varo associada
História
sensação de movimentação de lado a lado do joelho com atividade; fraqueza do pé e tornozelo que pode ser secundária a uma neuropraxia de nervo fibular comum concomitante ou lesão completa
Exame físico
aumento da abertura em varo na extensão indica lesão do canto posterolateral associada a uma lesão do ligamento cruzado anterior e/ou do ligamento cruzado posterior; aumento da abertura em varo na flexão do joelho a 30° indica uma lesão do canto posterolateral combinada ou isolada; teste de gaveta posterolateral positivo; rotação de 15° mais externa quando comparada com o joelho contralateral no teste de rotação externa pronada a 30° na flexão do joelho; teste do ressalto (pivot shift) reverso positivo; impulsão dinâmica do joelho com a marcha
Primeira investigação
- radiografia anteroposterior (AP) ortostática:
útil para descartar fraturas por avulsão do fêmur, tíbia (fraturas de Segond) ou cabeça fibular (fraturas arqueadas)
- radiografia lateral:
útil para descartar fraturas da cabeça fibular (arqueadas) ou fraturas do platô tibial
Mais
Outras investigações
- radiografia sob estresse em varo:
aumento na abertura do espaço da articulação lateral quando da aplicação de carga; abertura de >2.7 mm se correlaciona com uma ruptura de ligamento colateral fibular; abertura de >4.0 mm se correlaciona com uma lesão do joelho posterolateral de grau III[28]
Mais - RNM:
sequências coronal, coronal oblíqua e sagital (1.5 ou 3 tesla, cortes finos para incluir toda a cabeça fibular)[29]
Mais
Lesão do ligamento cruzado posterior (LCP)
História
história de mecanismo de hiperextensão ou golpe no aspecto anterior do joelho; dificuldade em descer escadas ou descer ladeiras
Exame físico
aumento na translação posterior comparado com o joelho contralateral no teste de gaveta posterior; posteriorização da tíbia em relação ao fêmur (sinal de gravidade posterior); teste ativo do quadríceps positivo
Primeira investigação
Outras investigações
- radiografia sob estresse do LCP (de joelhos):
a diferença de translação posterior observada entre os joelhos normais é de 0-2 mm; rupturas do ligamento cruzado posterior parciais apresentam aumento da translação posterior de 2-7 mm; rupturas completas do LCP apresentam aumento de 8-11 mm da translação posterior, enquanto lesões do LCP combinadas (graves) apresentam ≥12 mm de aumento na translação posterior do joelho lesionado em comparação com o lado contralateral normal, indicando uma lesão do joelho posteromedial e/ou posterolateral concomitante[30]
Mais - artroscopia:
visualização direta da lesão do LCP; avaliação das rupturas de menisco concomitantes ou abertura do espaço da articulação lateral ou medial indicando lesão ligamentar combinada
Mais - RNM:
sequências de RNM de densidade de prótons ou T2 mostram edema na substância do ligamento e possível estiramento ou ruptura do ligamento; lesões concomitantes das estruturas posterolaterais ou ruptura da raiz do menisco medial
Mais
Ruptura do menisco
História
dor na interlinha articular ao longo do lado afetado,[6] dor à flexão máxima do joelho ou com agachamento profundo dos joelhos quando houver rupturas sintomáticas do corno posterior do menisco; dificuldade de torção e giro ou ao chutar um objeto
Exame físico
ausência de flexão ou extensão total; crepitação na interlinha articular e dor diretamente acima da interlinha articular;[6] avaliação positiva para ruptura do menisco; dor à flexão máxima do joelho
Primeira investigação
- radiografia anteroposterior (AP) ortostática:
a diminuição do espaço da articulação pode indicar alguma alteração artrítica subjacente; a calcificação do menisco é compatível com condrocalcinose
- radiografia lateral do joelho:
osteófitos na interlinha articular anterior ou posterior podem indicar algum processo artrítico subjacente; a calcificação do menisco é compatível com condrocalcinose
Outras investigações
- RNM:
planos sagitais: rupturas nos cornos anterior e posterior do menisco; corte coronal: rupturas do menisco medial distante e lateral distante e rupturas em retalho
Mais - radiografia axial da patela a 45° (incidência do "sol nascente"):
osteófitos ao longo do côndilo femoral lateral ou medial afetado podem indicar alterações artríticas
- radiografia AP ortostática a 45° (incidência de Rosenberg):
estreitamento do espaço da articulação em um paciente com meniscectomia parcial prévia ou meniscectomia subtotal
Mais - artroscopia:
cartilagem do menisco rompida ou inserções da raiz do menisco
Mais
Fratura exposta
História
a laceração se estende até a fratura associada; qualquer laceração ao redor do joelho com uma fratura subjacente precisa ser considerada uma fratura exposta até que se prove o contrário
Exame físico
deformidades e lacerações ao redor do joelho lesionado; os pulsos podem estar ausentes ou diminuídos se uma lesão vascular estiver presente; a sensação ou função motora podem estar diminuídas ou ausentes se houver lesão associada do nervo
Primeira investigação
- radiografia lateral e anteroposterior (AP):
fratura ou luxação
Outras investigações
- Tomografia computadorizada (TC):
fratura complexa do fêmur, tíbia ou patela
Mais
Dor referida no joelho
História
muitas vezes presente como dor anterior do joelho; história de lesão/patologias prévias no quadril; pacientes mais velhos; epifisiólise proximal do fêmur em adolescentes com sobrepeso
Exame físico
movimento diminuído; dor na virilha (dor verdadeira no quadril) ou dor referida no joelho (flexão e rotação do joelho) durante a avaliação da amplitude de movimento do quadril; em adolescentes avaliados para a presença de epifisiólise proximal do fêmur usando o teste de rotação
Primeira investigação
- radiografia pélvica anteroposterior (AP):
na osteoartrite haverá evidência de osteófitos, estreitamento do espaço da articulação e esclerose subcondral; na epifisiólise proximal do fêmur, há evidências de deslocamento posterior ou alargamento da epífise; no pinçamento femoroacetabular, há evidência de proeminência óssea do colo superior do fêmur
Outras investigações
- radiografia do quadril lateral em posição de rã:
na osteoartrite haverá evidência de osteófitos, estreitamento do espaço da articulação e esclerose subcondral; na epifisiólise proximal do fêmur, há evidências de deslocamento posterior ou alargamento da epífise; para pinçamento femoroacetabular, há um aumento na proeminência óssea ao longo do colo superior do fêmur
Mais - ressonância nuclear magnética (RNM) do quadril:
irá revelar evidências de uma epifisiólise sutil não evidente na radiografia; também é útil para demonstrar fraturas de estresse ou rupturas acetabulares
Mais
Incomuns
Fratura da patela
História
trauma direto ao aspecto anterior do joelho, por exemplo, em um painel de instrumentos em um acidente automobilístico; queda sobre o joelho em uma posição semiflexionada, causando a contração forçada do quadríceps
Exame físico
deformidade ou encurtamento da articulação; inchaço por derrame ou hemartrose e/ou contusões; dor intensa ao movimento; extensão limitada do joelho; os pulsos podem estar ausentes ou diminuídos se uma lesão vascular estiver presente; a sensação ou função motora podem estar diminuídas ou ausentes se houver lesão associada do nervo
Primeira investigação
- radiografia lateral e anteroposterior (AP):
fratura da patela
- radiografia tangencial da patela (incidência do "sol nascente"):
fratura da patela; patela bipartida (presente em 2% da população, envolve o aspecto superolateral da patela)
Outras investigações
- Tomografia computadorizada (TC):
fratura complexa do fêmur, tíbia ou patela
Mais
Fratura do côndilo femoral
História
queda sobre o joelho flexionado; queda de altura; carga vertical em uma deformidade existente em valgo ou varo no joelho; osteoporose existente
Exame físico
deformidade ou encurtamento da articulação; inchaço por derrame ou hemartrose e/ou contusões; dor intensa ao movimento; lesão dos tecidos moles; extensão limitada do joelho; os pulsos podem estar ausentes ou diminuídos se uma lesão vascular estiver presente; a sensação ou função motora podem estar diminuídas ou ausentes se houver lesão associada do nervo
Primeira investigação
- radiografia lateral e anteroposterior (AP):
fratura do côndilo femoral
Outras investigações
- radiografia em incidência oblíqua:
fratura do côndilo femoral; pode apresentar uma fratura de orientação oblíqua
- Tomografia computadorizada (TC):
fraturas complexas que também podem envolver a tíbia e a fíbula; avulsões ósseas concomitantes de ligamentos ou inserções do menisco
Mais
Fratura do platô tibial
História
mecanismo de lesão envolvendo força em valgo (por exemplo, golpeado por um para-choque), compressão (por exemplo, ao saltar com paraquedas) ou ambos; pode ser incapaz de suportar o peso
Exame físico
deformidade ou encurtamento da articulação; inchaço por derrame ou hemartrose e/ou contusões; lesão de tecidos moles; pode haver dor intensa ao movimento; os pulsos podem estar ausentes ou diminuídos se uma lesão vascular estiver presente; a sensação ou função motora podem estar diminuídas ou ausentes se houver lesão nervosa associada
Primeira investigação
Outras investigações
- Tomografia computadorizada (TC):
fratura do platô tibial ou fratura complexa
Luxação
História
lesões de alta velocidade do joelho com instabilidade macroscópica; luxações de fratura
Exame físico
deformidade do alinhamento tibiofemoral; as lacerações associadas podem indicar uma fratura exposta ou uma luxação; diminuição dos pulsos posterior tibial e pedioso; a diminuição da sensibilidade tátil no membro inferior precisa ser avaliada na distribuição dos nervos tibial e fibular comum; exame motor anormal das funções motoras dos nervos tibial e fibular comum precisa ser avaliado para descartar lesão nervosa
Primeira investigação
- radiografia lateral e anteroposterior (AP):
fratura ou luxação; avulsões ósseas do ligamento ou anexos do menisco
Mais
Outras investigações
- RNM:
ruptura do ligamento ou outra lesão do joelho; avaliação da lesão da cartilagem articular ou meniscal associada
Mais - arteriograma ou angiotomografia:
solução da continuidade da artéria poplítea ao redor do joelho em lesão vascular concomitante; visualização das túnicas íntimas da artéria poplítea
Mais
Infecção
História
dor significativa, vermelhidão, calor e inchaço ao redor do joelho; história de cirurgia recente, fratura exposta recente ou lacerações com aumento de dor, calor ou inchaço
Exame físico
vermelhidão ou inchaço e aumento da temperatura
Primeira investigação
- radiografia lateral e anteroposterior (AP):
normal
Outras investigações
- velocidade de hemossedimentação:
elevada significativamente acima do valor "normal"
Mais - proteína C-reativa:
elevado
- Hemograma completo com diferencial:
elevado, especialmente com um desvio à esquerda (aumento de neutrófilos) no diferencial
- aspiração (celularidade, diferencial celular, coloração de Gram, culturas aeróbia/anaeróbia):
Leucócitos >50,000/microlitro; desvio à esquerda no diferencial de leucócitos indica possível infecção; coloração de Gram e cultura de aeróbios/anaeróbios pode mostrar evidências de infecção bacteriana
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