História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Fatores de risco incluem varicocele, criptorquidia, quimioterapia ou radioterapia prévia, medicamentos atuais, fibrose cística e ausência congênita bilateral do canal deferente, anomalias do cromossomo Y, síndrome de Klinefelter (47,XXY), endocrinopatia e infertilidade prévia.
incapacidade de concepção por um casal de sexos opostos
Um ano de infertilidade com avaliação normal da parceira do sexo feminino.
vasectomia
Uma forma efetiva de contracepção masculina que pode ser revertida cirurgicamente.
veias testiculares palpáveis e dilatadas
A varicocele é a anomalia mais comumente identificável associada à infertilidade masculina.[10] As varicoceles são classificadas como 1+ (palpável com Valsalva); 2+ (palpável); e 3+ (visível através da pele do escroto).
Incomuns
disfunção erétil e redução da libido
Podem ser sinais de hipogonadismo, que pode ter origem testicular ou hipofisária-hipotalâmica.
O estresse psicológico relacionado aos problemas de fertilidade pode contribuir para a disfunção erétil e a redução da libido.[2][20] Em alguns casos graves, a disfunção erétil pode ser uma causa de comprometimento da fertilidade.[20][29]
atrofia testicular (testículos com menos de 20 cm³)
O volume, tamanho, consistência e regularidade dos testículos são sinais importantes de tumores ou espermatogênese interrompida.
biótipo, distribuição anormal de pelos e ginecomastia
Podem ser sinais de hipogonadismo ou anomalias cromossômicas (por exemplo, XXY).
ausência de epidídimos ou canais
Pode ser um sinal de ausência congênita bilateral do canal deferente devida a uma mutação no gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR) ou outra anormalidade embriológica desconhecida.
Outros fatores diagnósticos
Incomuns
cefaleias, galactorreia e distúrbios visuais
Pode haver sinais de um tumor hipofisário.
anosmia
Sugere síndrome de Kallmann (hipogonadismo hipogonadotrófico com anosmia) em pacientes sexualmente imaturos.
infecções respiratórias frequentes
Elas podem ser um sinal de síndrome dos cílios imóveis.
dor, sangue ou pus com a ejaculação
Indicações de prostatite ou epididimite.
Fatores de risco
Fortes
varicocele
Dilatação das veias do plexo pampiniforme do escroto. Ocorre comumente no lado esquerdo. Muitos estudos embasam o papel da varicocele clinicamente evidente (visível ou palpável) na infertilidade masculina.[10] O papel da varicocele subclínica detectada por ultrassonografia é controverso. O refluxo venoso, a elevação da temperatura testicular e o estresse oxidativo têm um papel importante nas anomalias encontradas na análise seminal em pacientes com varicocele.[10]
criptorquidia
A criptorquidia, ou testículo não descido, pode estar associada a oligozoospermia, hipospádia e câncer de testículo.[23]
quimioterapia ou radioterapia prévia
A terapia contra o câncer, inclusive radiação ou quimioterapia, está geralmente associada a uma perda transitória ou permanente de espermatogênese. Agentes alquilantes, como a ciclofosfamida, a clorambucila e a mostarda nitrogenada, são os mais danosos. Estudos mostraram uma redução significativa na contagem de espermatozoides associada à radioterapia em doses ≥50 centigray (cGy).[9]
Pacientes que recebem radiação na hipófise apresentam risco de evoluir para hipogonadismo hipogonadotrófico. Pacientes para os quais se programou quimioterapia ou radioterapia devem ser orientados sobre preservação da fertilidade e banco de esperma.[24] Os homens que se submetem a tratamento quimioterápico e/ou radioterápico devem evitar a gestação por, pelo menos, 12 meses após a conclusão da terapia em decorrência de possíveis danos genéticos aos espermatozoides.[24]
medicamentos atuais
A terapia hormonal, especialmente a suplementação de testosterona ou o tratamento com esteroides anabolizantes, pode inibir a espermatogênese e ser prejudicial à fertilidade.
Certos agentes antifúngicos e a sulfassalazina podem afetar adversamente a espermatogênese.
Alguns medicamentos antipsicóticos, antidepressivos e anti-hipertensivos causam ejaculação retrógrada e disfunção orgástica.
O uso prolongado de opiáceos pode causar desregulação hormonal e prejudicar os parâmetros gerais do sêmen.[25] O uso de inibidores da 5-alfa redutase pode resultar em disfunção sexual, havendo evidências crescentes de que a finasterida afeta os parâmetros do sêmen.[25][26]
fibrose cística e ausência congênita bilateral do canal deferente
A fibrose cística (FC) é causada por uma mutação no gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR). Homens com essa doença apresentam canal deferente atrófico. Homens com ausência congênita bilateral do canal deferente isolada, sem outros sinais clínicos de FC, apresentam mutação no gene CFTR em 80% dos casos.[9]
anomalias no cromossomo Y
Anormalidades cromossômicas são mais comuns em oligozoospermia intensa (5%) ou azoospermia (10% a 15%).[15] Deleções de diversas regiões do cromossomo Y estão associadas à infertilidade masculina. Essas regiões são chamadas de regiões do fator da azoospermia, ou AZFa, AZFb e AZFc. Essas deleções têm maior probabilidade de serem encontradas em homens com oligozoospermia ou azoospermia intensas. A deleção de AZFc é a menos grave, e o uso de tecnologia de reprodução assistida em homens com deleção de AZFc tem uma taxa de fertilização de cerca de 60% e uma proporção de nascidos vivos de cerca de 23%.[27]
Síndrome de Klinefelter (47,XXY)
Uma das anomalias cromossômicas sexuais mais comuns. Esses homens apresentam testículos pequenos, ginecomastia, androgenização incompleta e infertilidade, causadas por oligozoospermia intensa ou azoospermia completa.[16]
endocrinopatia
Várias endocrinopatias estão associadas a níveis baixos de testosterona ou redução da secreção ou função do hormônio folículo-estimulante (FSH) e/ou hormônio luteinizante (LH). Estas incluem hiperprolactinemia, deficiência de gonadotrofina (FSH ou LH) ou condições genéticas, como síndrome de Kallmann (hipogonadismo causado por deficiência de hormônio liberador de gonadotrofina [GnRH] e anosmia associada).[2] Endocrinopatias de significância clínica são encontradas em apenas 2% dos homens inférteis.[9]
infertilidade prévia
O paciente pode ter tido um relacionamento prévio em que se queriam filhos, mas em que não se conseguiu tê-los. Abortos espontâneos precoces em gravidez prévia ou causados por anomalias genéticas no feto podem sugerir contribuição por fator masculino.
Fracos
infecção do trato genital
disfunção erétil
Diversas condições psicológicas, clínicas e cirúrgicas estão associadas à disfunção erétil.[2][19][20] Uma história detalhada é uma ferramenta valiosa para o diagnóstico diferencial da disfunção erétil.
O estresse psicológico relacionado aos problemas de fertilidade pode contribuir para a disfunção erétil ou, em alguns casos graves, a disfunção erétil pode ser a causa do comprometimento da fertilidade.[20][29]
ejaculação retrógrada
obesidade
A obesidade contribui para a infertilidade masculina.[6] Isso pode ser atribuído a vários fatores, inclusive níveis reduzidos de testosterona e aumento da aromatização de testosterona para estrogênio. O estrogênio tem um efeito de feedback negativo na produção do hormônio folículo-estimulante. A obesidade também está associada à disfunção erétil.[31]
torção ou trauma testicular
Torção ou trauma testicular podem estar associados a resultados anormais na análise do sêmen em 30% a 40% dos casos.[17]
fatores de estilo de vida, incluindo tabagismo, álcool e uso de cannabis
O tabagismo e o consumo de bebidas alcoólicas têm efeito deletério nos parâmetros do sêmen e na viabilidade dos espermatozoides.[11][12][13][14] Pode haver um aumento dose-dependente na perda da gestação em caso de tabagismo paterno.[32]
O uso de maconha tem sido associado a um aumento do risco de morfologia anormal dos espermatozoides; os estudos que relatam são frequentemente pequenos e ambíguos.[14][22]
exposição ao androgênio
Homens expostos a androgênios anabólicos ou à terapia de reposição de androgênio geralmente apresentam baixas contagens de espermatozoides ou azoospermia. A exposição a androgênios tem efeito de feedback negativo sobre a produção de hormônio folículo-estimulante e pode alterar a espermatogênese.
idade >55 anos
Pode afetar a motilidade espermática.
exposição a toxinas ambientais
Exposição a pesticidas ou outras toxinas ambientais com atividade estrogênica.[8]
história de doença arterial coronariana ou diabetes mellitus
A doença cardiovascular está geralmente associada a disfunção erétil.[20]
história de IST
ISTs podem causar cicatrização e obstrução do trato reprodutivo.
uso de banheira de hidromassagem
A elevação da temperatura testicular afeta a produção de espermatozoides.
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