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Os cuidados pré-natais são um componente importante de uma gestação saudável. Cuidados pré-natais regulares ajudam a identificar e tratar complicações e a promover comportamentos saudáveis. Embora existam poucas evidências diretas, dados de desfechos sugerem que neonatos nascidos de mães que não recebem cuidados pré-natais têm probabilidade três vezes maior de apresentar baixo peso ao nascer, e probabilidade cinco vezes maior de morrer, em comparação com neonatos nascidos de mães que recebem cuidados pré-natais. US Department of Health and Human Services: prenatal care fact sheet Opens in new window Além de cuidados clínicos, cuidados pré-natais incluem aconselhamento e educação.[1] Este tópico fornece uma visão geral do manejo pré-natal de gestantes saudáveis com gestações unifetais.
O ideal seria dar início aos cuidados pré-natais antes da concepção. Cuidados pré-concepção são definidos como um conjunto de intervenções para identificar e modificar riscos biomédicos, comportamentais e psicossociais na saúde de uma mulher ou o desfecho da gestação por meio de prevenção e tratamento. Esses cuidados não se referem a uma consulta única, mas a cuidados contínuos durante toda a vida reprodutiva de uma mulher.[2] Como uma parcela significativa de gestações não é planejada, as consequências negativas de muitos comportamentos, doenças e medicamentos podem afetar o desenvolvimento fetal no início da gestação; danos ao feto costumam ocorrer mesmo antes da mulher saber que está grávida. Assim, todas as consultas médicas de rotina durante os anos férteis de uma mulher devem incluir aconselhamento sobre cuidados clínicos e comportamentos saudáveis para otimizar o desfecho da gestação.[2][3] Por exemplo, mulheres saudáveis devem iniciar a suplementação de ácido fólico (400-800 microgramas/dia) de preferência pelo menos 3 meses antes da concepção e continuar até, pelo menos, 12 semanas de gestação.[2][3][4][5][6]
Os fatores que afetam o desfecho da gestação devem incluir a consideração da idade, história familiar, história genética, estado nutricional, ingestão de ácido fólico, exposições ambientais e ocupacionais, e teratógenos. É necessário colher as histórias de uso de substâncias ilícitas, consumo de tabaco e bebidas alcoólicas, quadro clínico, medicamentos, status de imunização, fatores de risco para infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), preocupações psicossociais (depressão, violência doméstica) e intervalo das gestações.[3]
As mulheres com diabetes ou hipertensão crônica devem ser aconselhadas a otimizar o controle glicêmico ou da pressão arterial, e a gestação ser desencorajada até que o controle seja alcançado. Deve ser oferecido o encaminhamento a um especialista para aconselhamento sobre os riscos e benefícios do tratamento.[7][8]
As mulheres que estiverem planejando uma gestação devem ser aconselhadas sobre os riscos e benefícios relativos do uso de valproato durante a gestação, e opções terapêuticas alternativas devem ser consideradas. Nos EUA, a prática padrão é que o valproato e seus análogos sejam prescritos apenas para o tratamento de problemas de saúde mental em mulheres que estiverem planejando uma gestação, estiverem gestantes ou pensando em amamentar, se outros medicamentos alternativos não forem aceitáveis ou não forem efetivos, ou se a mulher tiver respondido apenas ao valproato no passado.[9] Em 2018, a European Medicines Agency recomendou que o valproato e seus análogos sejam contraindicados durante a gestação, devido ao risco de malformações congênitas e de problemas de desenvolvimento no lactente/criança.[10] Tanto na Europa quanto nos EUA, o valproato e seus análogos não devem ser usados em mulheres ou meninas em idade fértil, a menos que exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas.[11][12]
Antes de engravidar, as mulheres devem estar com a carteira de vacinação atualizada. As mulheres devem evitar a gestação por 1 mês após receberem uma vacina de vírus vivo atenuado (por exemplo, rubéola ou varicela), mesmo que as evidências não sugiram que elas sejam de fato prejudiciais. CDC: guidelines for vaccinating pregnant women Opens in new window CDC: adult immunization schedule by age Opens in new window
Cuidados pré-natais precoces e regulares são recomendados para melhorar os desfechos da gravidez. As recomendações incluem consultas pré-natais, cuidados nutricionais, educação e outras questões específicas da paciente.[1]
Consultas pré-natais
A assistência pré-natal tradicional inclui uma série de 7 a 11 consultas; contudo, o número de consultas necessárias para uma assistência adequada é controverso. Embora dados limitados estejam disponíveis sobre frequência ideal, tempo e conteúdo das consultas, o número de consultas de cuidados pré-natais deve ser determinado de acordo com as necessidades e o nível de risco de cada mulher e seu feto.[1][13] Além das consultas de rotina programadas, as gestantes devem ter acesso a consultas não programadas ou de emergência 24 horas por dia. No Reino Unido, são recomendadas 10 consultas para mulheres nulíparas e 7 para mulheres multíparas.[13]
As consultas de cuidados pré-natais devem ser marcadas em intervalos apropriados para garantir a realização de exames e rastreamentos sensíveis ao tempo, a administração de imunoglobulina anti-D, se necessário, e o monitoramento das complicações comuns.
A frequência típica das consultas em uma gravidez sem complicações é a seguinte:
A cada 4 semanas nas primeiras 28 semanas
A cada 2 a 3 semanas entre as semanas 28 e 36
Semanalmente depois de 36 semanas.
Consultas mais frequentes podem ocorrer sob orientação do responsável pelos cuidados pré-natais, ou a pedido da paciente. As consultas típicas incluem avaliação de pressão arterial, peso, exame de urina para verificar o nível de proteínas e a verificação da frequência cardíaca fetal. O rastreamento psicossocial pelo menos uma vez a cada trimestre pode ajudar a identificar problemas que podem exigir mais avaliação, intervenção ou encaminhamento externo.
Em áreas com recursos limitados, programas de consultas reduzidas estão associados a um aumento na mortalidade perinatal em comparação com a prática padrão, embora internações na unidade de terapia intensiva neonatal possam ser reduzidas. As mulheres também preferem a programação padrão de consultas. Embora menos consultas reduzam os custos, uma programação padrão de consultas deve ser recomendada para todas as pacientes.[14]
Recomenda-se que as gestantes iniciem os cuidados pré-natais na gestação em 10 a 12 semanas.[15] A primeira consulta pré-natal deve incluir uma história abrangente, investigação laboratorial e educação sobre saúde na gestação. Altura e peso devem ser registrados para calcular o índice de massa corporal (IMC), que fornece informações para determinar as diretrizes de ganho de peso. [
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Na primeira consulta pré-natal, todas as gestantes também devem ser submetidas a um exame de sangue para verificar o hemograma completo, o grupo sanguíneo ABO, o status para RhD e a presença de anticorpos eritrocitários.[13][16]O rastreamento para depressão, que é comum durante a gravidez e nos primeiros 12 meses após o parto, pode ser benéfico, principalmente nas mulheres com história de depressão maior. Isso permite reconhecer as pacientes que podem se beneficiar com uma terapia direcionada. Uma doença psiquiátrica não diagnosticada e não tratada é um risco tanto para a mãe quanto para o feto.[17][18] Consulte Depressão pós-parto.
Durante a primeira consulta, assegure-se de que haja tempo para uma conversa privada e individual com a mulher e pergunte com sensibilidade sobre uma possível exposição a violência doméstica (comportamento agressivo e/ou coercitivo).[13][19][20] As mulheres militares ou veteranas apresentam um aumento significativo do risco de exposição à violência interpessoal, incluindo agressão ou abuso sexual e violência por parceiro íntimo.[21]
Um exame físico completo deve ser realizado na primeira ou segunda na consultas. Um exame inicial identificará as mulheres com mutilação genital feminina (MGF). Como a MGF pode afetar adversamente os desfechosdo parto e aumentar o risco de complicações obstétricas, essas pacientes podem ter necessidades especiais de cuidados intraparto.[22]
Na segunda consulta, a análise dos resultados laboratoriais promoverá uma nova discussão sobre um plano de tratamento.
As mulheres que vão dar à luz aos 35 anos ou mais devem ser avisadas sobre os possíveis desfechos adversos para a mãe e o bebê, e aconselhadas adequadamente, e aquelas que vão dar à luz aos 40 anos ou mais devem receber vigilância fetal pré-natal devido ao aumento do risco de natimorto.[23]
Se a mulher já tiver sido submetida a uma cesariana, os riscos e benefícios de um possível parto normal em comparação com uma nova cesariana devem ser analisados.[24] A candidatura para um estudo de parto após cesariana também deve ser considerada
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam que todos os adultos recebam a vacina anual contra a gripe (influenza), e que as mulheres que estão ou estarão grávidas durante a temporada de gripe (influenza) (outubro a maio) recebam vacinação contra influenza (inativada ou recombinante) assim que disponível.[25] Também é recomendado para aquelas que estiverem grávidas na estação do vírus sincicial respiratório (VSR) (setembro a janeiro) que recebam uma dose única da vacina materna contra o VSR entre 32 e 36 semanas de gestação, para proteger os bebês com idade <6 meses contra infecções do trato respiratório inferior associadas ao VSR.[26][27] O ACOG e o CDC também recomendam a vacinação com toxoide tetânico, toxoide diftérico reduzido e coqueluche acelular (Tdap) para as gestantes, o mais precocemente possível entre 27 e 36 semanas de gestação para maximizar a transferência passiva de anticorpos para o bebê.[28] CDC: adult immunization schedule by age Opens in new window No Reino Unido, o Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) não recomenda a administração da vacina materna contra o VSR ao mesmo tempo que a vacina DTPa, porque diminui a proteção contra a coqueluche.[29]
As diretrizes dos EUA e do Reino Unido recomendam que todos os indivíduos elegíveis com >6 meses de idade, incluindo gestantes e lactantes, sejam vacinados contra a COVID-19.[30][31][32][33][34][35] CDC: adult immunization schedule by age Opens in new window
O crescimento fetal adequado pode ser rastreado medindo-se a altura do fundo uterino (da sínfise ao fundo uterino) com 24 a 38 semanas de gestação.[36] A altura do fundo uterino em centímetros é aproximadamente igual à idade gestacional em semanas. Discrepâncias de >3 cm devem exigir uma avaliação por ultrassonografia do índice de líquido amniótico e do crescimento fetal.[37] O médico responsável pelos cuidados pré-natais deve ter em mente que as medições de altura do fundo uterino podem ser influenciadas por diversos fatores, incluindo tamanho da mãe, enchimento da bexiga, miomas uterinos, gestações múltiplas e apresentação fetal.[36][38]
Deve-se questionar as mães quanto a dores, movimentação fetal, frequência de contrações, sangramento vaginal, perda de líquido ou corrimento, outros sintomas de trabalho de parto prematuro e sintomas de pré-eclâmpsia a intervalos de gestação apropriados, além de outras queixas ou preocupações expressas pela paciente.[13]
Registros estruturados ajudam a garantir cuidados abrangentes baseados em evidências.[39]
Aconselhamento nutricional
Informações nutricionais devem se concentrar em um plano alimentar bem balanceado, variado e nutritivo condizente com as preferências alimentares da paciente. [
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Os prestadores de cuidados obstétricos devem calcular o IMC de uma mulher na primeira consulta pré-natal. Usando o IMC como diretriz, deve-se discutir o ganho de peso adequado.[40][41][42][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ganho de peso durante a gestaçãoAdaptado de Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: re-examining the guidelines. 2009 [Citation ends].
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Uma consulta nutricional pode ser oferecida a mulheres grávidas obesas. Mulheres obesas devem ser aconselhadas a seguir uma dieta saudável e a praticar atividades físicas que ajudem a controlar o peso durante e após a gestação.[43][44][45]
As recomendações sobre ingestão calórica e ganho de peso são mais altas para mulheres grávidas de gêmeos ou gestações múltiplas de ordem superior. A ingestão calórica diária recomendada para mulheres com IMC normal, que estão grávidas de gêmeos, é 40-45 kcal/kg por dia.[46] As mulheres com gestações múltiplas têm maior incidência de anemia, em comparação com aquelas com gestações únicas e, portanto, um exame de sangue deve ser realizado entre 20 e 24 semanas para determinar se elas precisam de suplementação precoce com ferro ou ácido fólico.[47] Suplementação adicional de cálcio, magnésio e zinco também pode ser necessária para as pacientes com gestações múltiplas que ingerem vitaminas como parte dos cuidados pré-natais de rotina.
O ganho de peso gestacional superior ou inferior às diretrizes do Institute of Medicine parece estar associado a um maior risco de alguns desfechos maternos e neonatais adversos.[48]
Dieta e intervenções baseadas na atividade física na gravidez são benéficas e podem reduzir o ganho de peso gestacional, bem como a taxa de cesarianas.[49]
A Food and Drug Administration dos EUA fez recomendações específicas sobre o consumo de peixe para mulheres em idade fértil. FDA: eating fish - what pregnant women and parents should know Opens in new window
A listeriose é uma doença bacteriana que pode ser prejudicial principalmente para as gestantes, possivelmente resultando em aborto espontâneo ou feto natimorto. Para prevenir a listeriose, as gestantes devem evitar leite não pasteurizado, queijos macios, couve crua, alguns tipos de peixe defumado frio e alguns tipos de patê.[3][50] Além disso, as gestantes podem reduzir o risco de infecção por Salmonella evitando ovos crus ou parcialmente cozidos ou alimentos que possam contê-los (por exemplo, maionese), e carne crua ou parcialmente cozida, especialmente de frango.
Vitaminas pré-natais diárias que contêm folato (400-800 microgramas/dia) são recomendadas conforme a tolerância durante toda a gestação e, pelo menos, nos 3 primeiros meses de gestação.[3] O ideal é que as mulheres iniciem a suplementação de folato 12 semanas antes da concepção.[6] Algumas manifestações, como gestação prévia complicada por defeito do tubo neural fetal, exigem a ingestão de uma dose maior de folato de 4 mg/dia.[51] Quando iniciada antes da concepção e continuada no decorrer da gestação, a suplementação com ácido fólico pode reduzir o risco associado ao nascimento de neonatos pequenos para a idade gestacional.[52]
O nascimento pré-termo está associado a níveis mais baixos de ácido graxo ômega-3 docosa-hexaeonoico (DHA), que tem um papel importante no neurodesenvolvimento. Embora dados observacionais sugiram que a suplementação de DHA tem um efeito benéfico sobre os desfechos de desenvolvimento neurológico pediátrico, ensaios clínicos randomizados e controlados geraram resultados conflitantes.[53][54] Não há evidências suficientes para apoiar a suplementação com DHA a fim de se evitar o nascimento pré-termo.[55] Também não existem evidências de que essa suplementação reduza o risco de pré-eclâmpsia ou diabetes mellitus gestacional.[56]
A suplementação de vitaminas C e E durante a gestação não evita pré-eclâmpsia.[57] Embora a vitamina C possa ter algum benefício na prevenção de descolamento da placenta e ruptura prematura de membranas, não se provou que ela isoladamente ou em combinação com outros suplementos reduz o risco de morte fetal ou neonatal, baixo crescimento fetal, pré-eclâmpsia ou nascimento pré-termo.[58] [
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A ingestão moderada de cafeína não parece ter efeitos negativos na gestação; contudo, a ingestão de cafeína deve se limitar a <200 mg por dia.[59]
O consumo de bebidas alcoólicas é contraindicado na gestação. No Reino Unido, as diretrizes do Departamento de Saúde recomendam que, para gestantes e mulheres que planejam uma gestação, a abordagem mais segura é não consumir álcool para manter os riscos ao bebê ao mínimo.[60] Nos Estados Unidos não há diretrizes aceitas sobre ingestão aceitável de álcool durante a gestação. Consumir bebidas alcoólicas no período pré-natal pode gerar consequências graves tanto para a mãe quanto para o feto. Os questionários breves padronizados de rastreamento (Tolerance, Annoyance, Cut down, Eye opener [T-ACE], Teste de identificação de transtornos devido ao uso de álcool [AUDIT-C], e Tolerance, Worried, Eye-opener, Amnesia, Cut down [TWEAK]) são promissores como ferramentas de rastreamento que identificam o risco de consumir bebidas alcoólicas em gestantes, embora pesquisas adicionais sejam necessárias.[61]
Educação
Educação para promover saúde e segurança materna e fetal é um componente significativo dos cuidados pré-natais.
Em cada consulta pré-natal, as mulheres devem ser questionadas sobre sua saúde e bem-estar geral, e devem ser promovidos comportamentos saudáveis, mas também considere estas questões específicas:[13][15]
Tabagismo: se as mulheres consumirem produtos de tabaco, deve-se incentivar o abandono do hábito de fumar, bem como oferecer suporte.[62][63] [
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Uso indevido de substâncias: as mulheres que fazem uso indevido de drogas recreativas regularmente, medicamentos de venda livre, medicamentos prescritos, substâncias voláteis (como solventes ou inalantes) a ponto de causar dependência física ou dano a si mesmas e/ou ao feto devem ser identificadas e tratadas.[64]
Trabalho: a maioria das mulheres com uma gestação sem complicações geralmente pode continuar trabalhando até o início do trabalho de parto. No entanto, se as mulheres tiverem complicações clínicas ou outras complicações da gestação, ou a ocupação envolver trabalho físico, ficar em pé por um período prolongado ou estresse significativo, talvez seja necessário fazer alguns ajustes.
Viagem aérea: mulheres com gestação sem complicações podem voar com segurança até 36 semanas de gestação. ACOG: travel during pregnancy Opens in new window Gestantes que pretendem viajar de avião devem ser informadas sobre o aumento do risco de tromboembolismo venoso decorrente da combinação de gestação e estase venosa, e instruídas a tomar as devidas precauções (meias de suporte, movimentação dos membros inferiores, hidratação).[65]
Exercício físico: as mulheres devem ser incentivadas a continuar ou iniciar um programa de exercícios aeróbios moderados durante a gestação.[66][67] Embora os dados de ensaios clínicos randomizados e controlados limitados disponíveis não apoiem claramente o benefício dos exercícios durante a gestação para a prevenção de intolerância à glicose ou diabetes mellitus gestacional, pode haver outros benefícios físicos e psicológicos gerados pelos exercícios aeróbios realizados durante a gestação.[68] [
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Foi demonstrado que exercícios físicos estruturados reduzem significativamente o risco de dar à luz um neonato macrossômico ou grande para a idade gestacional sem influenciar o risco de ter um neonato pequeno.[69] Quando não contraindicados, exercícios físicos durante a gestação podem reduzir risco de cesárea.[70] Riscos em potencial de esportes de contato, esportes de alto impacto, atividades com risco de trauma abdominal e mergulho também devem ser discutidos.Informações sobre o parto: a participação em aulas informativas sobre o parto deve ser incentivada. As aulas ensinam às gestantes sobre os riscos e benefícios relativos do parto domiciliar versus hospitalar, trabalho de parto e parto, opções de alívio da dor, possíveis complicações e procedimentos obstétricos, cuidados ao neonato normais e ajuste pós-parto.[71]
Amamentação: durante a fase de cuidados pré-natais, profissionais da saúde devem fornecer informações sobre os benefícios da amamentação, e apoio ao aleitamento materno deve ser oferecido.[72]
Diversos: as outras questões educacionais a serem discutidas durante o período pré-natal incluem atendimento odontológico, nutrição, uso de cinto de segurança, uso mínimo de banheiras de hidromassagem ou saunas, exposição a produtos químicos perigosos, posição para dormir, atividade sexual, contracepção pós-parto e circuncisão de bebês do sexo masculino.
Todas as mulheres precisam ser submetidas a hemograma completo, grupo sanguíneo ABO, status de Rhesus, presença de anticorpos eritrocitários, status para rubéola, rastreamento para hepatite B, rastreamento para ISTs (sífilis, HIV, gonorreia e clamídia), rastreamento para estreptococos do grupo B (GBS), tira reagente e cultura para exame de urina, medição da pressão arterial, rastreamento de diabetes gestacional, verificação do último rastreamento cervical e ultrassonografia.[13][16][73][74][75][76][77][78][79][80] Outras investigações podem ser realizadas conforme indicadas.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exames de rotina recomendadosDo acervo de Dr L.M. Szymanski and Dr J.L. Bienstock, corrigido por Dr M.E. D'Alton e Dr R.S. Miller [Citation ends].
Rastreamento de rotina para vaginose bacteriana em mulheres assintomáticas e em mulheres sem risco de parto prematuro não é recomendado.[81][82][83]
Alguns departamentos de saúde pública exigem exames adicionais (por exemplo, rastreamento de sífilis mais frequente).[83] Além de exames laboratoriais de rotina, vários outros testes de rastreamento também devem ser considerados, muitos dos quais se baseiam em origem racial e étnica ou história familiar.
infecções sexualmente transmissíveis (ISTs)
As mulheres que vivem em áreas com altas taxas de ISTs, ou aquelas com infecção por IST pré-natal prévia, devem fazer um novo teste para IST no terceiro trimestre.[83] Todas as mulheres devem ser rastreadas para sífilis na primeira consulta de cuidados pré-natais, além de passar pelo rastreamento universal no terceiro trimestre e no parto.[80]
Vitamina D
O rastreamento de rotina de todas as gestantes para deficiência de vitamina D não é recomendado; somente aquelas de alto risco, incluindo vegetarianas, mulheres de pele escura, aquelas que vivem em maiores latitudes e aquelas cujas roupas deixam pouca pele exposta, devem ser testadas durante a gravidez.[84][85] A maioria das mulheres pode garantir que receberá vitamina D suficiente tomando suplementos pré-natais. Quando a deficiência de vitamina D for identificada durante a gestação, a suplementação com 1000-2000 unidades/dia de vitamina D é considerada segura.[84] O Institute of Medicine publicou um relatório sobre ingestões dietéticas de referência de cálcio e vitamina D, aconselhando um requisito médio estimado (RME) para vitamina D de 400 unidades internacionais (UI)/dia (10 microgramas/dia) com uma ingestão diária recomendada (IDR) de 600 UI/dia (15 microgramas/dia) durante a gestação.[86] No Reino Unido, as diretrizes de 2017 do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendam suplementação de vitamina D (10 microgramas/dia) durante a gestação e a amamentação.[87]
testes da função tireoidiana
O rastreamento universal para hipotireoidismo subclínico é controverso. Embora várias sociedades importantes favoreçam o rastreamento de rotina em gestantes ou mulheres que pretendem engravidar, o ACOG continua dizendo que não há dados suficientes para justificar o rastreamento de rotina e continua recomendando testagem nas mulheres sintomáticas e naquelas com história pessoal ou familiar de doença tireoidiana ou outros quadros clínicos associados a doença tireoidiana, como diabetes do tipo 1.[88] [
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Até o momento, as evidências não apoiam o tratamento do hipotireoidismo subclínico como uma intervenção para melhorar os desfechos da gestação ou a função neurocognitiva em neonatos.[88][89][90]
Rastreamento de portadores
Idealmente, deve-se realizar aconselhamento genético antes do rastreamento de portadores.[91] O ACOG recomenda que todas as pacientes que pretendem engravidar ou já estão grávidas sejam submetidas a rastreamentos/exames para:[92]
Fibrose cística
Atrofia muscular espinhal
Hemograma completo e rastreamento para talassemias e hemoglobinopatias.
A eletroforese de hemoglobina deve ser realizada em associação com um hemograma completo se houver suspeita de hemoglobinopatia com base em etnia da África, do Mediterrâneo, do Oriente Médio, do Sudeste Asiático ou das Índias Ocidentais.[91]
Nos EUA, o ACOG recomenda o teste universal para traços de hemoglobinopatia em pessoas que planejam engravidar ou na primeira consulta pré-natal, se nenhum resultado anterior estiver disponível.[93]
As estratégias suplementares com base em etnia também incluem:[91][92]
Doença de Tay-Sachs (judeus asquenazes, franco-canadenses, cajuns)
Painéis de rastreamento que detectam mutações associadas a distúrbios que ocorrem com frequência em populações de judeus asquenazes: síndrome de Bloom, doença de Canavan, fibrose cística, disautonomia familiar, anemia de Fanconi do grupo C, doença de Gaucher, doença de depósito de glicogênio do tipo 1a, leucinose do tipos 1A e 1B, mucolipidose IV, doença de Niemann-Pick do tipo A e doença de Tay-Sachs.
Testes adicionais podem ser considerados dependendo da história familiar ou da preferência do médico e da paciente:
Síndrome do cromossomo X frágil em mulheres com história familiar de distúrbios relacionados ao cromossomo X frágil ou deficiência intelectual sugestiva de síndrome do cromossomo X frágil ou em mulheres com história pessoal de insuficiência ovariana; pode-se indicar rastreamento adicional com base em história familiar ou ascendência[92]
Hemocromatose em pessoas de descendência celta (especialmente se houver história familiar positiva)
Distrofia muscular de Duchenne.
O rastreamento expandido do portador representa uma abordagem alternativa na qual um grande número de condições é rastreado simultaneamente, e produtos modernos podem rastrear até várias centenas de condições. Esta abordagem está ganhando popularidade devido à sua eficiência e valor de custo.[92]
O rastreamento por ultrassonografia no primeiro trimestre é o ideal para se ter conhecimento da data precisa da gestação; contudo, não é possível realizar uma avaliação anatômica completa nesse momento. No Reino Unido, o NICE recomenda que as mulheres façam uma ultrassonografia no primeiro trimestre entre 11+2 semanas e 14+1 semanas de gestação.[13] Nos EUA, no entanto, o ACOG recomenda que a ultrassonografia do primeiro trimestre seja realizada antes de 14+0 semanas de gestação.[94][95] As vantagens da ultrassonografia no primeiro trimestre incluem sua capacidade de ajudar a determinar a presença de uma gestação intrauterina, a idade gestacional, e avaliar para gestação múltipla.[96] Se uma discrepância entre data e tamanho estiver presente no exame de ultrassonografia inicial, ou se as datas menstruais forem incertas, um exame de ultrassonografia no segundo ou terceiro trimestres é indicado para datação usando-se um composto das medições biométricas fetais.[94][95][97]
Uma ultrassonografia realizada como parte do rastreamento combinado para aneuploidia no primeiro trimestre também fornecerá informações sobre a data exata.[95]
Um exame de ultrassonografia realizado no segundo semestre é ideal para se fazer uma pesquisa da anatomia fetal e da localização placentária. No Reino Unido, o NICE recomenda que as mulheres façam uma ultrassonografia entre 18+0 e 20+6 semanas de gestação.[13] Nos EUA, no entanto, o ACOG recomenda que a ultrassonografia do segundo trimestre seja realizada entre 18 e 22 semanas de gestação.[95] O exame de ultrassonografia no segundo trimestre também pode confirmar a datação da gestação se uma ultrassonografia anterior não tiver sido realizada. Qualquer gestação sem ultrassonografia confirmando ou revisando o prazo estimado antes de 22+0 semanas de gestação é considerada com datação abaixo do ideal.[94][98]
A sensibilidade da ultrassonografia para detectar anomalias fetais varia de 13% a 82%, dependendo do tipo de anomalia, do nível de risco na população e da experiência dos operadores.[99] Exames adicionais de ultrassonografia não são necessários, a menos que estejam presentes indicações maternas ou fetais, embora uma prática comum nas pesquisas anatômicas incompletas inclua um estudo de ultrassonografia de acompanhamento após um intervalo.[97][100]
As mulheres devem ser informadas sobre as limitações da ultrassonografia de rotina.[15][95][101] A ultrassonografia na gestação não está associada a desfechos adversos maternos, perinatais ou na infância, mas o princípio de "O menos possível" (As Low As Reasonably Achievable, ALARA) recomenda a exposição de mulheres e bebês à menor quantidade de energia de ultrassonografia necessária para se obterem informações diagnósticas.[102][103] Dados de acompanhamento em longo prazo de um ensaio clínico randomizado e controlado não encontraram nenhum efeito significativo da exposição à ultrassonografia no segundo trimestre sobre o desempenho escolar global em adolescentes.[104]
Pacientes obesas devem ser informadas que seu feto tem aumento do risco de anomalias congênitas, incluindo anomalias não diagnosticadas.[43][44] A avaliação anatômica fetal sonográfica pode ser mais bem realizada com 20 a 22 semanas de gestação em pacientes obesas.[105]
O exame de ultrassonografia de rotina no segundo trimestre revelará o local da placenta e a relação com o óstio cervical interno. A placenta prévia complica 0.3% a 0.5% das gestações.[106][107][108] A maioria (>80%) dos casos de placenta prévia diagnosticados a 20 semanas de gestação remite até o parto.[109] Assim, justifica-se uma ultrassonografia de acompanhamento no terceiro trimestre, geralmente por volta das 32 semanas de gestação.[95][110][111] Em mulheres com placenta baixa persistente ou placenta prévia com 32 semanas de gestação, uma ultrassonografia adicional deve ser marcada com 36 semanas para auxiliar no planejamento do parto.[112][113]
Consulte Placenta prévia.
Aneuploidia
Definido como número anormal de cromossomos, com 46 cromossomos representando o valor normal em humanos.
Pode haver menos cromossomos, como na síndrome de Turner (monossomia do X), ou mais cromossomos, como na síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21) ou outras trissomias.
As anormalidades cromossômicas ocorrem em aproximadamente 1:150 nascidos vivos, com a trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down), a trissomia do cromossomo 18 e a trissomia do cromossomo 13 representando a maioria.[114] Tanto a trissomia do cromossomo 18 como do 13 costumam ser incompatíveis com sobrevida.[115]
Embora a frequência de aneuploidias se eleve com o aumento da idade materna, elas podem se manifestar em qualquer idade (a maioria das crianças com síndrome de Down nasce de mulheres com menos de 35 anos de idade).[23][116] O ACOG recomenda que todas as mulheres, independentemente da idade, que se apresentem para cuidados pré-natais sejam submetidas ao rastreamento de aneuploidia.[116] As mulheres devem ser informadas sobre o risco relacionado à idade de aneuploidia fetal, as implicações de um diagnóstico e todos os testes de rastreamento disponíveis, incluindo suas vantagens e desvantagens.[23] Além disso, todas as mulheres devem ter a opção de exame pré-natal invasivo (biópsia da vilosidade coriônica [BVC] ou amniocentese) para o diagnóstico de aneuploidia fetal e de outras anomalias genéticas.[116] [
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Exames de rastreamento de aneuploidia
Os testes de rastreamento genético pré-natal estão disponíveis para todas as gestantes, independentemente da idade ou do risco, e incluem rastreamento sérico com ou sem ultrassonografia de translucência nucal e rastreamento por DNA livre. As mulheres devem escolher uma dessas abordagens de rastreamento genético pré-natal, em vez de várias abordagens de rastreamento realizadas simultaneamente.
O rastreamento no primeiro trimestre geralmente pode ser realizado de 10 a 14 semanas de gestação (quando o comprimento cabeça-nádega mede entre 38 e 45 mm e 84 mm) e inclui avaliação ultrassonográfica para espessura da translucência nucal associada ao rastreamento do soro materno (proteína plasmática A associada à gravidez, gonadotrofina coriônica humana, alfafetoproteína).[116] A taxa de detecção de síndrome de Down, com uma taxa de rastreamento positivo de 5%, varia de 82% a 90%.[115][116][117] A adição da avaliação do osso nasal, que está ausente em 60% a 70% dos fetos com síndrome de Down, pode aumentar a taxa de detecção para 95%. Padrões técnicos e diretrizes estão disponíveis.[118]
O rastreamento no segundo trimestre geralmente pode ser realizado de 15 a 23 semanas de gestação e inclui um rastreamento de marcador quádruplo materno ("quad screen"; gonadotrofina coriônica humana, alfafetoproteína, estriol e inibina), com uma taxa de detecção para síndrome de Down de 80%.[115][116]
Combinar os resultados de rastreamento dos testes realizados no primeiro e segundo trimestres (isto é, rastreamento integrado e sequencial) pode melhorar as taxas de detecção de aneuploidia.[115][116]
É importante saber que, quando o soro materno é examinado para as indicações clínicas comuns (isto é, aneuploidia e defeito do tubo neural), resultados de analitos anormais também podem identificar gestações com risco de desfechos adversos, como pré-eclâmpsia, e essas mulheres devem ser encaminhadas para consulta ou acompanhamento apropriado.[119]
O rastreamento não invasivo de aneuploidia pré-natal para trissomias dos cromossomos 21, 18 e 13 usando ácido desoxirribonucleico (DNA) livre fetal é uma opção que foi disponibilizada mais recentemente para gestantes que apresentam aumento do risco de aneuploidia. O rastreamento de DNA livre fetal tem sensibilidade e especificidade altas para trissomias dos cromossomos 18 e 21 e menor sensibilidade para trissomia do cromossomo 13 e anormalidades dos cromossomos sexuais.[116] As pacientes devem ser informadas de que o rastreamento de DNA livre fetal sem células não é um substituto para resultados definitivos de BVC ou amniocentese, e é limitada a sua capacidade de detectar todas as anormalidades cromossômicas e outras afecções genéticas.
O rastreamento de DNA livre fetal pode ser oferecido a pacientes adequadamente orientadas, independentemente do status de risco.[116]
O rastreamento do DNA livre de células não é um exame diagnóstico: resultados negativos não são capazes de descartar totalmente a possibilidade de aneuploidia e resultados positivos devem ser confirmados com testes genéticos invasivos.[116]
Todas as gestantes devem fazer uma ultrassonografia no segundo trimestre, que pode ser usada para detectar marcadores anatômicos fetais associados à aneuploidia que podem modificar o risco de uma gestação de gerar um feto afetado.[116] Exemplos desses marcadores sonográficos incluem foco intracardíaco ecogênico, osso nasal ausente, úmero ou fêmur curto e intestino ecogênico.[95][115][116]
Independentemente do teste de rastreamento usado, a paciente deve saber que o rastreamento fornece uma avaliação de risco individual, mas não tem valor diagnóstico. O diagnóstico genético definitivo requer teste genético invasivo.
Pacientes que desejam informações genéticas definitivas sobre sua gravidez devem ser orientadas a considerar teste genético invasivo. Se houver interesse, essas pacientes devem ser encaminhadas a conselheiros genéticos para uma discussão mais aprofundada.
Exames invasivos[120]
Exames invasivos são necessários para diagnosticar definitivamente anormalidades cromossômicas.[121] Além da determinação do cariótipo convencional, o estudo de hibridização genômica comparativa baseada em microarranjos é recomendado nas gestações complicadas por uma anomalia fetal.[122][123] Entre as mulheres com fetos estruturalmente normais submetidos a testes diagnósticos invasivos, pode-se realizar cariótipo ou análise de microarranjo cromossômico e, em muitas práticas, ambos são realizados.
Todas as mulheres com um teste de rastreamento positivo, um resultado de risco com o qual estejam desconfortáveis ou interesse em um teste genético invasivo, devem receber aconselhamento genético e fazer exames diagnósticos.
As opções de teste genético invasivo incluem BVC (com 10-13 semanas) e amniocentese diagnóstica (com ≥15 semanas). O aconselhamento da paciente requer uma discussão sobre os riscos e benefícios de cada procedimento, e uma comparação das vantagens e desvantagens associadas entre os procedimentos. [
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Toda discussão sobre opções de exames invasivos deve incluir o aviso de que o procedimento pode causar complicações obstétricas como perda da gestação ou ruptura pré-parto das membranas.
Algumas mulheres talvez optem por não fazer o rastreamento e passar diretamente para os exames diagnósticos.[116] A opção de teste genético invasivo deve ser disponibilizada para todas as pacientes, independentemente da idade ou do nível de risco de aneuploidia prévio.
Consulte Síndrome de Turner e Síndrome de Down.
Existem duas abordagens para o rastreamento de DTN:
Alfafetoproteína sérica materna (MS-AFP) no segundo trimestre (ideal a 15 a 18 semanas)
Ultrassonografia (ideal entre 18 a 22 semanas).
A MS-AFP tem sido usada historicamente como um teste de rastreamento pré-natal primário: o corte de rastreamento padrão, de 2.5 vezes maior que o valor mediano, detecta entre 65% e 80% dos casos de espinha bífida aberta e >95% dos casos de anencefalia. Se o rastreamento da mulher for positivo, uma ultrassonografia detalhada é realizada:
Para verificar se a gestação é viável e descobrir a data precisa
Para avaliar a presença de gestações múltiplas
Para avaliar a anatomia fetal quanto a DTNs e outros efeitos associados a um nível elevado de MS-AFP (onfalocele, gastrosquise, higroma cístico).[51]
A amniocentese pode ser realizada para determinar se a AFP do líquido amniótico está elevada e se acetilcolinesterase está presente, o que é considerado diagnóstico de um DTN.[51][124][125]
No momento, a ultrassonografia é preferida à MS-AFP como ferramenta de rastreamento, embora essas duas modalidades de rastreamento não sejam mutuamente exclusivas. Com ultrassonografistas experientes, a taxa de detecção de DTNs é cerca de 95% a 100%.[124][125]
Consulte Espinha bífida e defeitos do tubo neural.
A maioria das gestantes com distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia ou síndrome de hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetas baixas [HELLP]) são assintomáticas, portanto, todas as gestantes devem ser rastreadas por meio da medição da pressão arterial (PA) e testes para a presença de proteína na urina em todas as consultas pré-natais de rotina.[8][13][126][127][128] Se a leitura da PA for >140/90 mmHg, deverá ser feita uma medição de acompanhamento. É necessário fazer pelo menos duas medições, com um intervalo mínimo de 4 horas.[127] Se o exame com tira reagente para exame de urina for positivo, a proteinúria deve ser quantificada usando-se testes bioquímicos, quando disponíveis. Persistindo a PA elevada, deve-se intensificar o atendimento para avaliação na atenção secundária ou internação hospitalar, dependendo dos achados clínicos e dos sintomas.[8]
No Reino Unido, o NICE defende o rastreamento para pré-eclâmpsia, identificando mulheres com fatores de risco para a doença na primeira consulta pré-natal e novamente no segundo trimestre.[8][13] Algoritmos de predição que usam uma combinação de biomarcadores e histórico materno foram investigados para estabelecer seu potencial como ferramentas de rastreamento no primeiro trimestre para pré-eclâmpsia.[129][130] O NICE recomenda testes baseados no fator de crescimento placentário (PlGF), usados com avaliação clínica padrão, para ajudar a descartar ou identificar a pré-eclâmpsia em mulheres com quadro clínico suspeito entre 20 semanas e 36 semanas e 6 dias de gestação.[131] A Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) recomenda que todas as mulheres sejam examinadas para pré-eclâmpsia pré-termo usando um teste combinado do primeiro trimestre como um procedimento de uma etapa.[132] Eles sugerem que o teste ideal inclui fatores de risco maternos, medições da pressão arterial média (PAM), PlGF sérico e índice de pulsatilidade da artéria uterina (UTPI). Se não for possível medir o PlGF e/ou UTPI, o teste de rastreamento basal deve ser uma combinação de fatores de risco maternos com a PAM, e não apenas os fatores de risco maternos. Um algoritmo derivado desses fatores, com a opção de incluir a proteína plasmática A associada à gravidez (PAPP-A) sérica já está disponível. FMF: risk for preeclampsia assessment Opens in new window Se os recursos forem limitados, a FIGO sugere que o rastreamento de rotina para pré-eclâmpsia pré-termo por fatores maternos e PAM deve ser realizado em todas as gestações, com a medição de PlGF e UTPI reservada para um subgrupo selecionado com base em seu risco aumentado.[132] A falta de disponibilidade de rastreamento pode levar a uma apresentação mais aguda de pré-eclâmpsia, com aumento do risco de sequelas clínicas. Todas as mulheres com suspeita de pré-eclâmpsia, incluindo aquelas com sintomas inespecíficos como náuseas, vômitos ou mal-estar, devem ser avaliadas para possível síndrome HELLP.
Consulte Hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e síndrome HELLP.
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda a avaliação da probabilidade de risco de diabetes mellitus gestacional usando fatores de risco em uma população saudável.[133] Recomenda-se os seguintes fatores de risco:
IMC (kg/m²) >30
Bebê macrossômico na gestação pregressa pesando ≥4.5 kg
Gestação anterior envolvendo diabetes gestacional
História familiar de diabetes em parente de primeiro grau
Etnia com alta prevalência de diabetes.
O NICE recomenda que todas as mulheres devem ser testadas para, ao menos, um fator de risco para diabetes gestacional usando-se um teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 2 horas com 75 g de glicose. As mulheres com diabetes gestacional em uma gravidez anterior devem ser consideradas para rastreamento precoce no primeiro ou segundo trimestres, o mais rapidamente possível após a primeira consulta pré-natal, ou, alternativamente, podem realizar o automonitoramento precoce da glicose sanguínea. Se o teste de rastreamento inicial for negativo, recomenda-se rastreamento adicional com um TOTG entre 24 e 28 semanas. Nas mulheres com todos os outros fatores de risco, recomenda-se um TOTG único com 24 a 28 semanas. Além disso, uma glicosúria de 2+ a qualquer momento na gestação ou de 1+ em duas ou mais visitas deve induzir testes adicionais para descartar o diabetes gestacional.[133]
A US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda o rastreamento para diabetes mellitus gestacional em gestantes assintomáticas após 24 semanas de gestação, usando-se uma abordagem de duas etapas (ou seja, teste de desafio oral com 50 g de glicose seguido por teste oral de tolerância à glicose [TOTG] com 75 g ou 100 g naquelas cujo teste de desafio oral for positivo), uma abordagem de uma etapa (isto é, um TOTG de 75 g) ou medição da glicose plasmática em jejum.[76] Embora a USPSTF tenha concluído que há dados insuficientes para apoiar o rastreamento de rotina antes de 24 semanas, o rastreamento deve ser considerado em mulheres com alto risco para diabetes gestacional. A USPSTF também recomenda que, para mulheres que iniciam os cuidados pré-natais após 28 semanas de gestação, o rastreamento seja realizado o mais rapidamente possível.
O ACOG dá suporte ao rastreamento universal de todas as gestantes com base na história médica, fatores de risco clínicos ou testes laboratoriais de rastreamento, sendo o rastreamento geralmente realizado entre as 24 e 28 semanas.[77][134] O ACOG dá suporte ao rastreamento laboratorial em duas etapas. Entre mulheres consideradas em alto risco para diabetes, deve-se realizar o rastreamento precoce.[76][77][134] Se o resultado do rastreamento precoce for negativo, recomenda-se a repetição do rastreamento em 24 a 28 semanas.[77][135] No entanto, se o resultado do teste de desafio oral com 50 g de glicose for positivo, mas o TOTG de acompanhamento for negativo, o TOTG de acompanhamento é repetido em 24 a 28 semanas sem se repetir o TOTG inicial de 50 g.[77] O ACOG não recomenda um TOTG de uma etapa para todas as gestantes em virtude da preocupação de que essa prática aumente a incidência de um diagnóstico de diabetes gestacional e dos custos médicos resultantes sem evidências que apoiem uma melhora em desfechos maternos ou neonatais.
Consulte Diabetes mellitus gestacional.
No Reino Unido, o rastreamento da colonização por GBS não é realizado como procedimento de rotina. O rastreamento pode ser oferecido em outras localidades. Por exemplo, nos EUA todas as gestantes recebem rastreamento para colonização vaginal-retal por GBS entre 36+0 e 37+6 semanas de gestação, a menos que a profilaxia intranatal seja indicada porque GBS foi previamente isolado da urina em qualquer concentração durante a gravidez ou a mulher tiver tido um neonato prévio com infecção por GBS.[79] As mulheres com um resultado pré-natal positivo para GBS quando rastreadas com 36+0 a 37+6 semanas de gestação devem receber profilaxia antibiótica intranatal, a menos que sejam submetidas a uma cesariana antes do início do trabalho de parto e tenham as membranas intactas.[79] As mulheres que apresentam status de colonização por GBS desconhecido quando o trabalho de parto começa e que apresentam risco aumentado de doença por GBS de início precoce devem receber profilaxia antibiótica intranatal.[79] As mulheres em risco incluem aquelas com: parto prematuro esperado <37 semanas, ruptura prematura de membranas antes do trabalho de parto ou ruptura de membranas 18 horas ou mais a termo, colonização por GBS positiva conhecida em uma gestação prévia ou temperatura materna de 38.0 °C (100.4 °F) ou superior.[79] Se houver suspeita de infecção intra-amniótica, a antibioticoterapia de amplo espectro deve substituir o antibiótico da profilaxia para GBS.[79]
Consulte Infecção por estreptococos do grupo B.
As mulheres Rhesus (Rh)-negativas devem receber imunoglobulina anti-D até 72 horas após a exposição a sangue fetal RhD-positivo ou sangue fetal com status de Rh desconhecido se tiverem algum dos seguintes eventos potencialmente sensibilizantes no primeiro ou segundo trimestres:[16]
Uma gravidez ectópica
Evacuação de gravidez molar
Ameaça de aborto espontâneo ou aborto espontâneo
Interrupção de gravidez (clínica ou cirúrgica)
Qualquer procedimento invasivo (amniocentese, biópsia da vilosidade coriônica)
Hemorragia fetal-materna pré-natal (trauma abdominal, descolamento de placenta)
Óbito fetal intrauterino
Versão cefálica externa
Se derem à luz um neonato com Rh positivo.
As mulheres Rh-negativas devem receber rotineiramente uma única dose pré-natal de imunoglobulina anti-D na 28ª semana de gestação, seguida por uma segunda dose após o parto se o bebê for Rh-positivo.[13][16] A mulher pode recusar a administração se a paternidade for conhecida e se souber que o pai do neonato é Rh negativo.[13][16]
Consulte Incompatibilidade de Rh.
A anemia na gestação foi definida como níveis de hemoglobina (Hb) <110 g/L (<11 g/dL) e níveis de hematócrito (Hct) <33% no primeiro e no terceiro trimestres, e níveis de Hb <105 g/L (<10.5 g/dL) e níveis de Hct <32% no segundo trimestre.[136][137]
A anemia na gestação pode ser por diluição (fisiológica), devido a deficiência de ferro, folato ou outras deficiências vitamínicas, resultado de talassemia ou resultado de outras causas. A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia na gestação, portanto, o risco de deficiência de ferro deve ser considerado em todas as gestantes. No Reino Unido, a suplementação de ferro de rotina não é recomendada; no entanto, as mulheres não anêmicas com risco de anemia ferropriva devem receber ferro profilático empiricamente ou ter sua ferritina sérica verificada.[138] Nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam a suplementação de ferro elementar diária para profilaxia ou tratamento de anemia ferropriva.[137] A absorção do ferro pode ser facilitada com vitamina C.[136][137][139]
Consulte Anemia ferropriva.
As mulheres obesas também devem ser informadas sobre o risco de complicações da gestação a que podem estar sujeitas, incluindo hipertensão gestacional, diabetes mellitus gestacional, doença cardíaca, doença pulmonar, apneia obstrutiva do sono e parto cesáreo.[43][44] Exercícios aeróbios regulares durante a gestação podem reduzir alguns desses riscos. Embora as evidências indiquem que a atividade física monitorada parece limitar o ganho de peso gestacional entre gestantes obesas ou com sobrepeso, os efeitos sobre a saúde materna e neonatal não foram comprovados.[140] Modificações alimentares pré-natais em gestantes obesas podem reduzir o ganho de peso materno durante a gestação sem afetar de modo adverso o peso ao nascer.[141]
Pacientes obesas também podem ter aumento do risco de tromboembolismo venoso, especialmente se outros fatores de risco estiverem presentes.[43][142] A tromboprofilaxia deve ser considerada em cada caso com base no perfil de risco da paciente. A consulta pré-natal com um anestesista deve ser considerada para as pacientes com obesidade de classe III (IMC de 40 ou superior) para discutir intervenções (como uma epidural precoce) que possam limitar o risco intraparto.[43]
A obesidade também parece estar associada a um aumento do risco de algumas malformações fetais e feto natimorto, bem como maior limitação para detectar anormalidades por ultrassonografia durante o período pré-natal.[143]
Consulte Obesidade em adultos.
A gestação pós-termo é definida como uma gestação que se estendeu até ou além de 42+0 semanas de gestação a partir do último período menstrual.[144][145] A datação precisa da gestação é importante para o diagnóstico e o tratamento das gestações a termo tardio e pós-termo.[94] Os riscos de uma gestação prolongada devem ser discutidos com a gestante para que ela possa decidir entre a indução ou a espera pelo início espontâneo do trabalho de parto. Há uma probabilidade significativamente reduzida de mortalidade perinatal a 41 semanas de gestação, em comparação com 42 semanas de gestação, com os riscos aumentando à medida que aumenta a duração da gravidez pós-termo.[146] Embora existam diferenças entre as diretrizes de prática publicadas, pode ser oferecida indução do parto a mulheres com 41 semanas de gestação (gestação tardia) para evitar os riscos da gravidez pós-termo.[145][147][148][149] Nas gestações com datação abaixo do ideal, se a idade gestacional for incerta, a melhor estimativa clínica deve ser usada para determinar a idade gestacional de 41 semanas de gestação; a vigilância fetal pré-natal pode ser considerada nas semanas 39 a 40 de gestação.[98] Se a gravidez continuar além de 41 semanas, a testagem fetal deve incluir pelo menos um teste sem estresse e uma avaliação do volume do líquido amniótico duas vezes por semana.[147]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) elaborou as seguintes diretrizes e orientações:
Cuidados pré-natais[13]
Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period [Diabetes na gestação: manejo desde a pré-concepção até o período pós-parto][133]
Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance[150]
Profilaxia anti-D pré-natal de rotina para mulheres que são rhesus D negativo[151]
Vitamina D: uso de suplementos em grupos populacionais específicos[87]
Também existem diretrizes de diversas sociedades profissionais sobre o rastreamento de anormalidades cromossômicas e defeitos do tubo neural:
Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (UK). Amniocentesis and chorionic villus sampling[152]
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada and Canadian College of Medical Geneticists. Prenatal screening for foetal aneuploidy in singleton pregnancies[153]
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Evaluation of prenatally diagnosed structural congenital anomalies[154]
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Genetics Committee. Obstetrical complications associated with abnormal maternal serum markers analytes.
Diretrizes específicas incluem:
Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (UK). Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium[65]
Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (UK). Air travel and pregnancy[155]
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Immunization in pregnancy[156]
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Pre-conception folic acid and multivitamin supplementation for the primary and secondary prevention of neural tube defects and other folic acid-sensitive congenital anomalies[157]
Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (UK). Female genital mutilation and its management.[158]
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