Abordagem

Assim que a acidose respiratória é identificada pela análise da gasometria arterial, a abordagem de definição do diagnóstico diferencial e a determinação da gravidade da condição do paciente são auxiliadas pela identificação de severidade (aguda ou crônica). Isso é feito por meio da síntese das informações da gasometria arterial, da história e do exame físico.[9]

Achados na história podem identificar imediatamente a causa subjacente, como trauma cranioencefálico e ingestão de medicamentos, ou fornecer apenas informações limitadas, como com paciente obnubilado.

O exame físico deve se concentrar na avaliação dos sistemas neurológico e respiratório, com exame cuidadoso dos campos pulmonares, o que pode gerar informações úteis sobre a presença de doença parenquimatosa subjacente.

Novos exames laboratoriais são necessários quando anormalidades metabólicas ou doenças sistêmicas específicas são etiologias suspeitas. Imagens radiográficas são fundamentais para a avaliação da acidose respiratória, pois podem fornecer um rastreamento rápido da patologia cranioencefálica, cervical ou torácica.

Análise da gasometria arterial

Passo 1: Há acidose?

  • A acidose é indicada por um pH de gasometria arterial abaixo da faixa normal (ou seja, <7.35)

Passo 2: Respiratória ou metabólica?

  • A acidose respiratória é indicada por um aumento nos níveis de dióxido de carbono arterial acima da faixa normal de 35 a 45 mmHg (4.7-6.0 kPa).

  • É importante observar que o grau de acidose e as possíveis preocupações são diferentes, dependendo se o problema é respiratório ou metabólico.

  • Um pH equivalente em acidose metabólica (por exemplo, 7.0) é um sinal clínico muito pior, pois o corpo tem mecanismos duplos de tamponamento e compensação para o ácido metabólico (o sistema carbamato-bicarbonato: tamponamento por bicarbonato e eliminação de dióxido de carbono). Por outro lado, o dióxido de carbono elevado causa uma queda drástica no pH, mas o paciente está menos doente porque a capacidade de tamponamento do dióxido de carbono é menor. Estudos em pacientes críticos têm demonstrado que pacientes toleram muito bem a acidose hipercápnica.

Passo 3: A acidose respiratória é aguda ou crônica?

  • Saber se a acidose respiratória é aguda ou crônica é extremamente importante, pois ajuda a identificar a causa subjacente da acidose e avaliar a gravidade do quadro clínico do paciente.

  • A acidose respiratória aguda costuma ter um quadro clínico mais grave (geralmente com risco de vida) que o da acidose respiratória crônica.

  • Na acidose respiratória aguda, para cada aumento de 10 mmHg na PaCO₂, o pH diminuirá 0.08 e o excesso de base e bicarbonato sérico ficará dentro da faixa normal devido à natureza aguda do processo subjacente.

  • Para calcular a compensação esperada em acidose respiratória crônica, lembre-se de que o pH em acidose respiratória crônica diminui somente em 0.03 unidades para cada aumento de 10 mmHg em PaCO₂. Para pacientes com acidose respiratória crônica compensada (por exemplo, em DPOC), o pH será normal apesar de um valor elevado de PaCO₂.

  • Mecanismos renais de compensação podem corrigir a acidose respiratória em 24 horas.

  • Alterações do pH fora dessas faixas sugerem uma anormalidade metabólica sobreposta (acidose ou alcalose).

A acidose respiratória aguda geralmente é causada por:

  • Uso de drogas (narcóticos, álcool, sedativos e anestésicos)

  • Oxigenoterapia em DPOC

  • Exacerbação de DPOC (causa acidose respiratória aguda ou crônica)

  • Hipocalemia e hipofosfatemia

  • Crise asmática

  • Aspiração de corpo estranho

  • Pneumonia multilobar

  • Derrame pleural

  • Pneumotórax

  • Ventilação mecânica inadequada

  • Infarto do sistema nervoso central (SNC) ou hemorragia

  • Trauma cranioencefálico

  • Infecção do SNC.

Outras causas importantes, porém incomuns de acidose respiratória aguda são:

  • Edema pulmonar cardiogênico

  • Laringoespasmo

  • Angioedema

  • Sepse

  • Febre/hipertermia maligna.

A acidose respiratória crônica geralmente é causada por:

  • Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

  • Síndrome da hipoventilação na obesidade

  • Obesidade

  • Hipotireoidismo

  • Cifoescoliose.

Passo 4: Há hipoxemia?

  • A presença de hipoxemia com acidose respiratória pode ajudar a limitar o diagnóstico diferencial.

  • A hipoxemia pode ocorrer com processos que causam hipoventilação alveolar profunda, como overdose sedativa e infarto do sistema nervoso central (SNC), ou desequilíbrio ventilação-perfusão regional, como pneumonia multilobar.

História

Início dos sintomas

  • O grau da severidade e da magnitude dos sintomas ajuda a limitar o diagnóstico diferencial.

  • A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) costuma se manifestar com acidose respiratória aguda ou crônica devida a uma exacerbação causada por infecção do trato respiratório inferior, embolia pulmonar, pneumotórax (por causa da ruptura bolhosa) ou cor pulmonale.

  • Febre, tosse, dor torácica pleurítica e hipóxia sugerem um processo parenquimal subjacente como pneumonia ou empiema.

  • Condições crônicas, incluindo síndrome da hipoventilação na obesidade, esclerose múltipla, miastenia gravis e cifoescoliose, podem ser associadas a poucos ou nenhum sintoma.

  • Causas agudas de acidose respiratória geralmente se manifestam com sintomas mais claros, como fraqueza neurológica ascendente rapidamente progressiva sugestiva de síndrome de Guillain-Barré.

Quadros clínicos preexistentes

  • A presença de doenças crônicas associadas à acidose respiratória, incluindo DPOC, miastenia gravis e esclerose múltipla, pode ajudar a determinar a causa subjacente.

  • A presença de doença aterosclerótica ou fibrilação atrial aumenta a probabilidade de patologia do sistema nervoso central (SNC), ou seja, de infarto.

  • Uma história de depressão pode aumentar a suspeita de ingestão de substâncias tóxicas.

História medicamentosa

  • Narcóticos e analgésicos podem causar depressão respiratória.

  • Um aumento recente na taxa de fluxo de oxigênio contínuo em um paciente com DPOC pode causar hipoventilação.

  • O uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina aumenta o risco de angioedema.

Sonolência diurna excessiva e cefaleias ao acordar são observadas na síndrome da hipoventilação na obesidade.

Exame físico

Exame pulmonar

  • Achados anormais na ausculta pulmonar (egofonia, estertores, sibilos, macicez à percussão) podem ajudar a localizar a patologia torácica, mas são inespecíficos.

  • Padrões de respiração obstruída incluem movimentos torácicos variáveis, batimento da asa do nariz e recessão supraclavicular e subcostal.

  • Movimento paradoxal de uma parte da parede torácica com respiração espontânea sugere tórax instável.

Exame cardíaco

  • Ictus do ventrículo direito e regurgitação tricúspide sugerem insuficiência crônica do ventrículo direito (cor pulmonale) associada à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e à síndrome da hipoventilação na obesidade.

  • Um ritmo cardíaco irregular, sopros valvares ou sopros carotídeos podem sugerir uma origem embólica caso um evento do sistema nervoso central (SNC) esteja presente.

Exame neurológico

  • Obnubilação, anisocoria e reflexo pupilar unilateral anormal indicam um possível infarto do tronco encefálico.

  • Asterixis (flapping), mioclonia, convulsões ou miose podem estar presentes dependendo da substância ingerida.

  • Hiporreflexia/arreflexia simétricas dos membros inferiores é um sinal cardíaco da síndrome de Guillain-Barré.

Avaliação laboratorial

Medição dos eletrólitos séricos

  • Para avaliar os níveis de potássio e fosfato.

Hemograma completo

  • Para avaliar policitemia ou contagem leucocitária elevada

Exames toxicológicos

  • Indicados no paciente obnubilado para verificar a presença de depressivos farmacológicos.

Punção lombar

  • Útil para procurar por infecção do sistema nervoso central (SNC).

Exames específicos para rastrear doenças sistêmicas

  • Hormônio estimulante da tireoide para hipotireoidismo.

  • Anticorpo contra o receptor da acetilcolina para miastenia gravis

  • Ensaio funcional do inibidor de esterase C1 para angioedema hereditário

  • Anticorpos antinucleares para esclerodermia

  • Antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27) para espondilite anquilosante.

Exames microbiológicos

  • Microscopia, cultura e sensibilidade da expectoração para avaliação de pneumonia.

Biópsia muscular

  • Indicada se houver suspeita de distrofia muscular, hipertermia maligna, polimiosite ou dermatomiosite.

Exames de imagem

  • A radiografia torácica e a tomografia computadorizada (TC) são fundamentais para rastreamento da doença pulmonar e da parede torácica subjacente. A radiografia torácica é a modalidade de imagem mais rápida e mais prontamente disponível para rastrear as causas de acidose respiratória. Geralmente, a TC pode agregar mais informações.

  • Imagens cranioencefálicas obtidas com TC ou ressonância nuclear magnética (RNM) são indicadas para rastrear trauma cranioencefálico, acidente vascular cerebral (AVC) ou hemorragia.

  • Polissonografia noturna é uma ferramenta de rastreamento útil para síndrome da hipoventilação na obesidade e hipoventilação alveolar primária.

  • Fluoroscopia dinâmica com inspiração profunda (sniff teste) pode diagnosticar danos no nervo frênico.

  • Eletromiografia e teste de condução nervosa demonstram denervação difusa e amplitude anormal dos potenciais de ação musculares compostos com velocidades de condução preservadas em esclerose lateral amiotrófica.

Teste de função pulmonar

  • A capacidade vital forçada (CVF) e as pressões máximas de inspiração e expiração são usadas para avaliar a integridade do sistema respiratório em síndrome de Guillain-Barré e miastenia gravis.

  • A CVF e as pressões máximas de inspiração e expiração devem ser monitoradas em todos os pacientes com distúrbios neuromusculares que afetam os músculos da parede torácica e o diafragma.[10]

  • Volumes reduzidos do pulmão são observados em cifoescoliose e obesidade.

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