Abordagem

A história e o exame físico compõem a abordagem inicial na avaliação do paciente com possível apendicite. Nos EUA, é uma prática de rotina solicitar uma tomografia computadorizada (TC) para pacientes que chegam ao pronto-socorro com características de apendicite aguda.[26]

Ferramentas validadas de decisão clínica, como o escore de Alvarado, demonstram alta sensibilidade e são úteis para descartar apendicite, mas não possuem especificidade.[27][28][29]

A ultrassonografia ou a ressonância nuclear magnética (RNM) do abdome são recomendadas caso a paciente esteja grávida.[7][30] As mulheres em idade fértil devem ser submetidas a exame pélvico, para descartar outras patologias pélvicas.[31]

História

O quadro típico de dor central migrando para fossa ilíaca direita, associado a náuseas, vômitos e anorexia, ocorre em menos da metade das apresentações.[32] A dor abdominal é um sintoma de apresentação comum. A dor geralmente começa na região abdominal periumbilical e, 1 a 12 horas depois, migra para o quadrante inferior direito à medida que a inflamação evolui.[33]​ A dor tende a ser constante, com cólicas abdominais intermitentes, e costuma piorar com o movimento e a tosse.

O local da dor pode variar, dependendo da posição do apêndice:[34]

  • Um apêndice retrocecal pode causar dor no flanco ou nas costas

  • Um apêndice retroileal pode causar dor nos testículos, devido à irritação da artéria espermática ou do ureter

  • Um apêndice pélvico pode causar dor suprapúbica

  • Um apêndice longo com inflamação na ponta localizado no quadrante inferior esquerdo pode causar dor na região deste último.

A anorexia está quase sempre presente.[12]​ Se o paciente estiver com fome e quiser comer, isso é tranquilizador e torna a apendicite menos provável.[34]​ Geralmente as náuseas e os vômitos estão presentes em 75% dos pacientes.[12] A constipação absoluta é uma característica tardia.[35]

As características significativamente associadas à apendicite nas pacientes grávidas são as náuseas, os vômitos e a peritonite local.[36]

A probabilidade de apendicite complicada (perfuração ou abscesso intra-abdominal) aumenta com o aumento da duração dos sintomas e com a idade dos pacientes (>50 anos).[37][38]

As crianças podem apresentar dor abdominal inespecífica, anorexia e vômitos.[8]

Exame físico

Geralmente, não há mudanças significativas nos sinais vitais. Os pacientes podem apresentar febre baixa.​[2][34]​​​ Nos pacientes que apresentam febre mais alta, é necessário considerar outro diagnóstico.[2]​ A taquicardia pode estar presente (mas isso também pode indicar um apêndice perfurado).[39]

Um sinal clássico é a dor à palpação no quadrante inferior direito (sinal de McBurney) e a dor à descompressão brusca, se o apêndice for anterior. Pode haver também dor no quadrante inferior direito após a compressão do quadrante inferior esquerdo (sinal de Rovsing).[32]​ Na apendicite retrocecal, a dor pode ser suscitada no quadrante inferior direito se o paciente se deitar sobre o lado esquerdo e estender lentamente a coxa direita para alongar o músculo iliopsoas (sinal do psoas) ou pela rotação interna da coxa direita flexionada (sinal do obturador).[12]​ No entanto, os sinais de Rovsing e do obturador são de valor diagnóstico limitado para a apendicite aguda.[32]​[35][40]

Os achados abdominais clássicos poderão não estar presentes se o apêndice estiver em uma posição atípica.[32]

Os pacientes com perfuração podem se apresentar agudamente indispostos com hipotensão, taquicardia e abdome tenso e distendido, com contração muscular generalizada e ausência de ruídos hidroaéreos.[34]

Será possível sentir uma massa palpável com a perfuração do apêndice que foi contida pelo omento, resultando em um abscesso periapendicial.[7]

Nas crianças, a dor à tosse ou solavancos pode corroborar o diagnóstico.[9] Pode ser útil analgesia para facilitar o exame abdominal, se a dor estiver limitando o exame físico. A analgesia não causa erros diagnósticos nas crianças.[41][42] Consulte Avaliação de dor abdominal em crianças.

Então, o diagnóstico de apendicite nas gestantes não deve ser feito apenas com base na história e no exame físico. Exames de sangue, incluindo marcadores inflamatórios, devem ser solicitados.[7]

A apendicite é a condição cirúrgica não obstétrica mais comum durante a gravidez.[43] Um atraso no diagnóstico e tratamento pode resultar em perfuração, que está associada a mortalidade materna e fetal significativa.[43]​ Nas gestantes, uma dor atípica, como dor no quadrante superior direito ou no flanco direito, pode ocorrer após o primeiro trimestre devido ao deslocamento do apêndice pelo útero gravídico.[39]

Uma história colateral deve ser colhida se a comunicação apresentar um desafio (por exemplo, quando há uma barreira linguística ou em pacientes muito jovens, com demência, com um diagnóstico de saúde mental ou com dificuldade de aprendizagem).[32] Deve-se suspeitar de apendicite se houver história de torna-se mais retraída ou apresentar menor atividade, ou ingestão oral reduzida.[32]

Investigações

Exames de sangue

Todos os pacientes com desconforto abdominal devem ter um hemograma completo realizado. Geralmente ocorre leucocitose leve (10-18 x 10⁹/L ou 10,000-18,000/microlitro) com aumento de neutrófilos. Nas crianças, um nível de proteína C-reativa à admissão ≥10 mg/L e uma leucocitose ≥16.000/microlitro são fatores preditivos fortes para apendicite.[7]

Exames por imagem

Geralmente é necessário algum tipo de exame de imagem. A maioria dos pacientes não gestantes que comparecem a um pronto-socorro com dor abdominal sugerindo apendicite são submetidos a uma TC de abdome e pelve.​[7][30] ​Um exame de imagem pré-operatório com TC do abdome (ultrassonografia ou RNM para gestantes) agora faz parte do padrão de assistência. Em particular, as mulheres e crianças podem se beneficiar de exames de imagem pré-operatórios.[9][26][44]​

Escolha do exame de imagem

Embora a TC tenha sensibilidade e especificidade superiores à ultrassonografia no diagnóstico de apendicite, a ultrassonografia está mais disponível, é mais rápida e pode ser realizada à beira do leito.[7]​​​[45][46]​ A ultrassonografia tem uma sensibilidade de 71% a 94% e uma especificidade de 60% a 98% para a apendicite aguda; se a ultrassonografia for inequivocamente positiva para apendicite, a ultrassonografia tem precisão comparável à de uma TC ou RNM positiva para confirmar apendicite.[47][48]​ Se, à ultrassonografia, um apêndice normal for visualizado no seu tamanho total, pode-se descartar a apendicite aguda. No entanto, esse raramente é o caso, e a maior utilidade da ultrassonografia é detectar uma causa alternativa da dor abdominal que descarte a apendicite.[7]​

A TC do apêndice é cada vez mais usada como teste diagnóstico inicial para apendicite aguda, e é prática rotineira nos EUA solicitar uma TC para pacientes que comparecem ao pronto-socorro com sintomas de apendicite aguda.[26] A TC também é indicada em quadros atípicos.[30][49] No entanto, a cirurgia tardia após a TC para apendicite presumida está associada a uma taxa mais alta de perfuração do apêndice.[50] A TC com contraste intravenoso, com ou sem contraste oral, tem uma sensibilidade de até 100% em comparação com 92% de sensibilidade da TC com contraste não intravenoso.[51][52][53]​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) abdominal – espessamento do apêndice.Nasim Ahmed, MBBS, FACS; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@c56369f

Em gestantes que apresentam características de apendicite, é necessário realizar uma ultrassonografia abdominal para identificar o apêndice. Se o exame de ultrassonografia não for conclusivo, será necessário realizar uma ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal (principalmente no início da gravidez).[31][30]​ A RNM provou ser um teste diagnóstico altamente preciso para a apendicite aguda, com uma sensibilidade de 0.96 e uma especificidade de 0.97 nas gestantes.[54]​ No entanto, uma RNM negativa ou inconclusiva não descarta apendicite, e a cirurgia ainda deve ser considerada se a suspeita clínica for alta.[7][54]​

Em crianças, a ultrassonografia no local de atendimento é a ferramenta diagnóstica de primeira linha mais adequada, caso seja indicada uma investigação por imagem com base na avaliação clínica.[48]​ Nas crianças, se houver dúvida diagnóstica e os resultados da ultrassonografia forem inconclusivos, uma técnica de imagem de segunda linha (ou seja, TC ou RNM) deve ser usada com base na disponibilidade e na experiência locais.[7] A TC de baixa dose é preferencial se a ultrassonografia for negativa.[7]

Testes para descartar outras causas

É necessário realizar uma urinálise para descartar uma possível infecção do trato urinário ou cólica renal. As mulheres sexualmente ativas e em idade fértil devem realizar um teste de urina para detecção de gravidez.

Venopunção e flebotomia - Vídeo de demonstração
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Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.

Novos biomarcadores

Vários biomarcadores novos podem ser valiosos no diagnóstico e na avaliação da gravidade da apendicite aguda. Eles não são rotineiramente usados ou recomendados nas diretrizes estabelecidas, e necessitam de pesquisas adicionais.

  • Proporção de neutrófilos/linfócitos. A proporção simples entre neutrófilos e linfócitos medidos no sangue periférico demonstrou ter poder preditivo moderado para a apendicite aguda e pode ser uma ferramenta adjuvante útil para o diagnóstico.[56]

  • Hiponatremia. Vários estudos demonstraram uma ligação entre a hiponatremia e a apendicite aguda, e como um preditor de apendicite complicada.[57][58]

  • Pentraxina 3.[59]​

  • Amiloide A sérica. Uma revisão sistemática e metanálise mostrou que a amiloide A sérica tem sensibilidade e especificidade para apendicite aguda de 0.87 e 0.74, respectivamente.[60]

  • Índices plaquetários. Estudos sugerem que um baixo volume plaquetário médio é um marcador de apendicite aguda.[61][62]

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