Avaliação do hirsutismo

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comuns

Síndrome do ovário policístico

História

oligomenorreia (<8 períodos por ano), infertilidade

Exame físico

sinais clínicos de hiperandrogenismo diferentes de hirsutismo (acne, alopécia em padrão masculino); obesidade (em aproximadamente 50% das mulheres); pode ocorrer acantose nigricans

Primeira investigação

ultrassonografia transvaginal:
≥12 folículos medindo 2 mm a 9 mm de diâmetro e/ou aumento do volume ovariano (>10 mL) na fase folicular do ovário[22]
Mais
A ultrassonografia não é recomendada em adolescentes, pois não há critérios definitivos para definir a morfologia do ovário policístico nessa população.[12] No entanto, ela pode ser considerada se os níveis séricos de androgênios ou o grau de virilização forem preocupantes para um tumor ovariano.[23]

Outras investigações

testosterona total:
elevado
Mais
O melhor método para avaliação da testosterona total é a cromatografia líquida com espectrometria de massa em tandem (CL-MS/MS).[12] Esse exame tem maior especificidade e menos interferência com outros androgênios, como a androstenediona e o sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S).[15][24]As diretrizes da Endocrine Society recomendam medir de manhã cedo a testosterona sérica total e a livre em mulheres na pré-menopausa que tenham testosterona total normal calculando o índice de androgênio livre, mas que tenham crescimento dos pelos sexuais moderados a grave ou leve crescimento dos pelos sexuais na presença de sintomas ou sinais sugerindo um distúrbio endócrino hiperandrogênico, como os distúrbios menstruais.[6]
Concentrações de testosterona total elevadas >2 vezes o limite superior normal ou uma história de rápida virilização provavelmente estão associadas a hiperandrogenismo associado a tumor. Nesses casos, a desidroepiandrosterona e a androstenediona devem ser medidos para identificar uma fonte adrenal ou ovariana da hiperandrogenemia.[17]

Síndrome do ovário policístico

Hirsutismo idiopático

História

ciclos menstruais regulares, sem etiologia identificável para o crescimento excessivo de pelos

Exame físico

hirsutismo leve a moderado

Primeira investigação

testosterona total:
normal
Mais
O melhor método para avaliação da testosterona total é a cromatografia líquida com espectrometria de massa em tandem (CL-MS/MS). Esse exame tem maior especificidade e menos interferência com outros androgênios, como androstenediona e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S).[15][24] Se a testosterona total for normal, a testosterona livre pode ser avaliada pela medição da testosterona sérica total e da proteína de ligação do hormônio sexual, seguidos pelo cálculo do índice de androgênios livres.[25]
As diretrizes da Endocrine Society recomendam medir de manhã cedo a testosterona sérica total e a livre em mulheres na pré-menopausa que tenham testosterona total normal, mas que tenham crescimento dos pelos sexuais moderados a grave ou leve crescimento dos pelos sexuais na presença de sintomas ou sinais sugerindo um distúrbio endócrino hiperandrogênico, como os distúrbios menstruais.[6]

Outras investigações

Incomuns

Hiperprolactinemia

História

oligomenorreia, galactorreia, infertilidade

Exame físico

galactorreia, pode apresentar hemianopsia bilateral

Primeira investigação

prolactina sérica:
>20 microgramas/L (20 nanogramas/mL)
Mais

Outras investigações

RNM da região do hipotálamo/hipófise:
pode mostrar massa selar ou suprasselar
Mais

Avaliação da hiperprolactinemia

Hiperplasia adrenal congênita não clássica

História

pubarca prematura, baixa estatura, acne, irregularidade menstrual, oligomenorreia, amenorreia primária, infertilidade, início precoce de hirsutismo, história familiar de hiperplasia adrenal congênita[27]

Exame físico

acne, clitoromegalia (10% das pacientes), alopécia (8%)[27]

Primeira investigação

17-hidroxiprogesterona sérica:
>6 nanomoles/L (200 nanogramas/dL)
Mais
A medição deve ser realizada pela manhã, durante a fase folicular; os níveis podem estar mais elevados à tarde. Para as mulheres com amenorreia/menstruação infrequente isso pode ser feito em um dia aleatório. Em mulheres que são consideradas portadoras de um alto risco de hiperplasia adrenal congênita não clássica o rastreamento é recomendado mesmo que a testosterona sérica total e a livre sejam normais.[6]
O diagnóstico deve ser confirmado por teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrópico (ACTH).[28]

Outras investigações

teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrópico (ACTH):
17-hidroxiprogesterona >45 nanomoles/L (1500 nanogramas/dL)
Mais
Injeta-se tetracosactida, uma forma sintética de ACTH (250 microgramas por via intravenosa/intramuscular), e realizam-se medições da 17-hidroxiprogesterona antes da administração e após 30 e 60 minutos. O diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita não clássica é confirmado quando os níveis estão >45 nanomoles/L (1500 nanogramas/dL).[19]
Uma formulação de depósito intramuscular de tetracosactida é usada em casos de suspeita de insuficiência adrenocortical em que os testes originais fornecem resultados inconclusivos.

Hiperplasia adrenal congênita

Síndrome de Cushing (benigna)

História

irregularidade menstrual, hematomas, instabilidade emocional

Exame físico

hipertensão, obesidade troncular associada a um coxim gorduroso dorsocervical, fácies de lua cheia, pletora facial, estrias violáceas, fraqueza muscular proximal

Primeira investigação

cortisol salivar:
elevado
Mais
Um dos exames de primeira linha a serem considerados em qualquer paciente com suspeita de síndrome de Cushing.[29]
Coletado às 23h
A coleta de várias (pelo menos duas) amostras pode aumentar a sensibilidade, e o exame inicial deve ser realizado com a coleta em duas noites diferentes.[30][31][32][33] Um valor maior que o limite superior do normal é considerado positivo. Os valores normais variam muito, dependendo do ensaio e do laboratório clínico utilizado. Os resultados positivos devem ser confirmados com teste de supressão com dexametasona ou cortisol urinário livre de 24 horas.
cortisol urinário livre de 24 horas:
elevado
Mais
Faixa de referência específica por ensaio.[29] A variabilidade pode ser de 50% entre as amostras; assim, 2 a 3 coletas são necessárias.[29]

Outras investigações

cortisol sérico após teste de supressão noturna com dexametasona:
>50 nanomoles/L (1.8 micrograma/dL)
Mais
1 mg de dexametasona administrado às 23h e cortisol sérico coletado às 8h na manhã seguinte.[29][30]

Síndrome de Cushing

Medicamentos androgênicos

História

uso de medicamentos androgênicos (esteroides anabolizantes ou androgênicos, danazol, contraceptivos orais com progestinas androgênicas)

Exame físico

hirsutismo leve a moderado

Primeira investigação

interromper o medicamento:
melhora no hirsutismo

Outras investigações

Tumor ovariano produtor de androgênio

História

idade avançada, rápida progressão, virilização

Exame físico

sinais de virilização, massa abdominal palpável ou massa palpável no exame vaginal

Primeira investigação

testosterona total:
elevado
Mais
O melhor método para avaliação da testosterona total é a cromatografia líquida com espectrometria de massa em tandem (CL-MS/MS). Esse exame tem maior especificidade e menos interferência com outros androgênios, como androstenediona e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S).[15][24] Se a testosterona total for normal, a testosterona livre pode ser avaliada pela medição da testosterona sérica total e da proteína de ligação do hormônio sexual, seguidos pelo cálculo do índice de androgênios livres.[25]
As diretrizes da Endocrine Society recomendam medir de manhã cedo a testosterona sérica total e a livre em mulheres na pré-menopausa que tenham testosterona total normal, mas que tenham crescimento dos pelos sexuais moderados a grave ou leve crescimento dos pelos sexuais na presença de sintomas ou sinais sugerindo um distúrbio endócrino hiperandrogênico, como os distúrbios menstruais.[6]
Concentrações de testosterona total elevadas >2 vezes o limite superior normal ou uma história de rápida virilização provavelmente estão associadas a hiperandrogenismo associado a tumor. Nesses casos, ao sulfato de desidroepiandrosterona e a androstenediona devem ser medidos para identificar uma fonte adrenal ou ovariana da hiperandrogenemia.[17]
ultrassonografia pélvica:
massa anexial

Outras investigações

androstenediona:
elevado

Câncer de ovário

Hipertecose ovariana

História

pode ocorrer após a menopausa, hirsutismo intenso de progressão lenta, virilização, amenorreia ou menstruações irregulares

Exame físico

obesidade, virilização (clitoromegalia, calvície temporal, agravamento da voz, aumento da massa muscular), hirsutismo moderado a intenso, acantose nigricans

Primeira investigação

testosterona total:
elevado
Mais
O melhor método para avaliação da testosterona total é a cromatografia líquida com espectrometria de massa em tandem (CL-MS/MS). Esse exame tem maior especificidade e menos interferência com outros androgênios, como androstenediona e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S).[15][24] Se a testosterona total for normal, a testosterona livre pode ser avaliada pela medição da testosterona sérica total e da proteína de ligação do hormônio sexual, seguidos pelo cálculo do índice de androgênios livres.[25]
As diretrizes da Endocrine Society recomendam medir de manhã cedo a testosterona sérica total e a livre em mulheres na pré-menopausa que tenham testosterona total normal, mas que tenham crescimento dos pelos sexuais moderados a grave ou leve crescimento dos pelos sexuais na presença de sintomas ou sinais sugerindo um distúrbio endócrino hiperandrogênico, como os distúrbios menstruais.[6]
ultrassonografia transvaginal:
aumento no estroma ovariano com hiperecogenicidade e poucos ou nenhum cisto
Mais

Outras investigações

Carcinoma adrenocortical

História

idade avançada, hirsutismo de rápida progressão, virilização

Exame físico

hipertensão, virilização, aspectos cushingoides (hematomas, pele fina, pletora facial, estrias violáceas)

Primeira investigação

cortisol salivar:
elevado
Mais
Coletado às 23h
A coleta de várias (pelo menos duas) amostras pode aumentar a sensibilidade, e o exame inicial deve ser realizado com a coleta em duas noites diferentes.[30][31][32][33] Um valor maior que o limite superior ao normal é considerado positivo.
Os valores normais variam muito, dependendo do ensaio e do laboratório clínico utilizado.
Os resultados positivos devem ser confirmados com testes de supressão com dexametasona ou cortisol urinário livre de 24 horas.
cortisol urinário livre de 24 horas:
elevado
Mais
Faixa de referência específica por ensaio.[29] A variabilidade pode ser de 50% entre as amostras; assim, 2 a 3 coletas são necessárias.[29]
testosterona total:
elevado
Mais
O melhor método para avaliação da testosterona total é a cromatografia líquida com espectrometria de massa em tandem (CL-MS/MS).[12] Esse exame tem maior especificidade e menos interferência com outros androgênios, como a androstenediona e o sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S).[15][24] Concentrações de testosterona total elevadas >2 vezes o limite superior normal ou uma história de rápida virilização provavelmente estão associadas a hiperandrogenismo associado a tumor. Nesses casos, ao sulfato de desidroepiandrosterona e a androstenediona devem ser medidos para identificar uma fonte adrenal ou ovariana da hiperandrogenemia.

Outras investigações

cortisol sérico após teste de supressão noturna com dexametasona:
>50 nanomoles/L (1.8 micrograma/dL)
Mais
1 mg de dexametasona administrado por via oral às 23h e cortisol sérico coletado às 8h na manhã seguinte.[29][30]
O carcinoma adrenocortical secretor de cortisol está associado a desfecho desfavorável.[34]
sulfato de desidroepiandrosterona:
elevado
tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) das adrenais:
aspectos sugestivos de neoplasia, como tamanho >6 cm, atenuação não realçada na TC >10 unidades de Hounsfield, invasão de estruturas adjacentes e bordas irregulares
Mais
Pode ser útil para distinguir adenomas de carcinomas.[20][21]

Síndrome de Cushing

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Avaliação do hirsutismo

Diagnósticos diferenciais

comuns

Síndrome do ovário policístico

História

Exame físico

Primeira investigação

Outras investigações

Hirsutismo idiopático

História

Exame físico

Primeira investigação

Outras investigações

Incomuns

Hiperprolactinemia

História

Exame físico

Primeira investigação

Outras investigações

Hiperplasia adrenal congênita não clássica

História

Exame físico

Primeira investigação

Outras investigações

Síndrome de Cushing (benigna)

História

Exame físico

Primeira investigação

Outras investigações

Medicamentos androgênicos

História

Exame físico

Primeira investigação

Outras investigações

Tumor ovariano produtor de androgênio

História

Exame físico

Primeira investigação

Outras investigações

Hipertecose ovariana

História

Exame físico

Primeira investigação

Outras investigações

Carcinoma adrenocortical

História

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Primeira investigação

Outras investigações