Etiologia
Patologias que envolvam a língua, assoalho da boca, palato, tonsilas ou outras estruturas da cavidade oral podem resultar em disfagia da fase oral. Nesse cenário, o problema frequentemente consiste na dificuldade de iniciar a deglutição.
Os distúrbios faríngeos podem causar disfagia quando ocorrer uma disfunção da base da língua, da faringe, da laringe ou do músculo cricofaríngeo. Isso pode ser manifestado por relatos de alimento preso na garganta, sintomas de aspiração, rouquidão, tosse, dor na garganta ou até mesmo dor referida para o ouvido.
A disfagia esofágica pode ser resultante de distúrbios de motilidade esofágica, massas intrínsecas ou extrínsecas, redes, anéis, doenças de refluxo ou distúrbios do esfíncter esofágico inferior. Essas patologias tendem a se apresentar associadas à sensação de aderência de alimento na parte inferior do pescoço ou do tórax, regurgitação de alimento, dor torácica ou pirose.
Muitas vezes, a disfagia é multifatorial em sua natureza. Por exemplo, um paciente mais velho pode apresentar musculatura faríngea fraca, com osteófitos cervicais e refluxo esofágico. As alterações isoladamente podem não ser problemáticas, mas combinadas podem causar disfagia significativa.
Infecção/inflamação orofaríngea
Infecções, como faringite, candidíase esofágica, epiglotite e abscesso retrofaríngeo, podem causar disfagia, bem como mucosite oral induzida por radiação e/ou quimioterapia.[9]
Anormalidades estruturais da cavidade oral
Amígdalas hipertróficas
Causam disfagia para alimentos sólidos por interferir na transferência do bolo da cavidade oral para a faringe.
Pode estar associada com apneia obstrutiva do sono, infecções recorrentes e ronco.
As amígdalas linguais (na base da língua) podem ser difíceis de visualizar, mas também podem se tornar hipertróficas e interferir na deglutição. Elas podem ser visualizadas mediante nasofaringoscopia flexível ou laringoscopia indireta com o auxílio de um espelho odontológico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Amígdalas hipertróficas causando abertura faríngea gravemente estreitadaDo acervo de Dr. S. Charous [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Amígdalas hipertróficasDo acervo de Dr. S. Charous [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Amígdalas hipertróficasDo acervo de Dr. S. Charous [Citation ends].
Tumores da cavidade oral (especialmente cânceres)
Podem afetar qualquer estrutura na cavidade oral e aumentar o suficiente para causar obstrução e impedir a passagem de alimento.
Podem afetar a função de qualquer estrutura pela invasão no tecido adjacente: por exemplo, carcinoma da língua com invasão do assoalho da boca, que dificulta a mobilidade da língua, dificultando a deglutição.
Mais comuns em fumantes e consumidores de bebidas alcoólicas.
Estão se tornando mais comuns em não fumantes, devido aos carcinomas de células escamosas induzidos por vírus do papiloma humano (HPV), envolvendo as amígdalas e a base da língua.
Frequentemente associados a dor, fala alterada, massa cervical ou expectoração com sangue.
Dentição
Pacientes edêntulos ou com dentição incompleta podem ter dificuldade de mastigar o alimento e, portanto, podem não conseguir formar bolo alimentar de tamanho apropriado para passar pela faringe.
Alterações estruturais orofaríngeas
Divertículo de Zenker
Localização proximal ao esfíncter esofágico superior.
A incidência aumenta com a idade; mais frequente em mulheres.
Prevalência de 50% na sétima e na oitava década.
Está associado a regurgitação de alimento não digerido, disfagia intermitente para alimentos sólidos, halitose e salivação excessiva.
A esofagografia baritada é o melhor teste diagnóstico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Divertículo de Zenker: vista lateral com esofagograma com bárioDa coleção do Dr. S. Charous, Professor Clínico de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Loyola University Medical Center; usado com permissão. [Citation ends].
Pode não ser detectado ou ser difícil de ser visualizado na endoscopia esofágica.[10]
Tumores faríngeos/laríngeos
Os sintomas podem incluir disfagia progressiva para alimentos sólidos, perda de peso e otalgia (dor referida).
Rouquidão, sintomas de aspiração (especialmente de líquidos) e dispneia estão frequentemente associados a tumores laríngeos.
A grande maioria das malignidades são carcinomas de célula escamosa, em geral muito agressivos quando este é o local primário, com metástases frequentes.
A endoscopia com biópsia é o melhor teste diagnóstico.[11][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Carcinoma de células escamosas laríngeo/faríngeoDo acervo de Dr. S. Charous [Citation ends].
Estenose
Frequentemente causada por radiação, cirurgia ou ingestão química prévia.
Pode ser idiopática, mas é rara.
Manifesta-se como disfagia para alimento sólido ou sintomas de aspiração.
A nasofaringoscopia/laringoscopia por fibra óptica flexível, a endoscopia digestiva alta (EDA) e a esofagografia baritada são úteis.
Compressão extrínseca
Linfadenopatia cervical, barra cricofaríngea, osteófitos da coluna cervical ou tireomegalia[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visão endoscópica da faringe mostrando osteófitos pressionando para dentro na parede posterior da faringe, obscurecendo a visão da laringe com a epiglote ao fundoDo acervo de Dr. S. Charous [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia lateral durante a esofagografia baritada, mostrando o fluxo de deslocamento de osteófitos do bário no esôfago superiorDo acervo de Dr. S. Charous [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tumor de tireoide comprimindo o esôfago cervicalDo acervo de Dr. S. Charous [Citation ends].
A nasofaringoscopia/laringoscopia por fibra óptica flexível e a esofagografia baritada geralmente podem identificar o defeito.
Alterações neuromusculares orofaríngeas
A descoordenação neuromuscular, que envolve o sistema nervoso central e/ou o sistema nervoso periférico, pode resultar em disfagia oral ou faríngea.[12] O exame neurológico e a avaliação dos sintomas neurológicos são úteis para direcionar o médico em relação à etiologia subjacente da disfunção. A seguir, são as causas neuromusculares comuns de disfagia oral ou faríngea; o acidente vascular cerebral (AVC) neste grupo é a causa mais comum:
AVC: cerca de 40% a 70% das pessoas que sofreram AVC apresentam disfagia[2]
Paralisia das pregas vocais
Esclerose lateral amiotrófica
Esclerose múltipla
Tumores cerebrais e na base do crânio
Ressecções pós-operatórias da base do crânio ou tumores cerebrais (especialmente e frequentemente envolvendo os nervos cranianos IX, X e XII)
Síndrome de Sjögren[15]
Miastenia gravis
Miopatias inflamatórias
Doença de Wilson
Paralisia supranuclear progressiva
Distrofia muscular oculofaríngea
Disfagia de tensão muscular, que descreve uma tensão excessiva da laringe e faringe que interrompe a deglutição; trata-se de um diagnóstico de exclusão feito com fonoaudiólogos e ainda não pode ser diagnosticada por meio de exames convencionais.[16]
Anormalidades estruturais esofágicas
Estenose
O principal sintoma é a disfagia para alimentos sólidos.
A endoscopia digestiva alta (EDA) ou os esofagogramas com bário são os melhores testes diagnósticos.
A disfagia é mais prevalente com <15 mm de diâmetro luminal (o normal é 20 mm).[17]
O refluxo gastroesofágico representa 60% a 70% dos casos de estenose e ocorre principalmente na região do esfíncter esofágico inferior.[18]
Agentes cáusticos e radioterapia podem causar estenoses.
Pílulas, como cloreto de potássio, doxiciclina, quinidina, anti-inflamatórios não esteroidais, ferro e ácido alendrônico, podem causar estenoses.[19]
Lesões intramurais
Corpo estranho: pode haver disfagia aguda em decorrência de corpos estranhos e impactação do alimento no esôfago. Essas causas mais frequentemente provocarão obstrução nos esfíncteres esofágicos superior ou inferior.
Carcinomas esofágicos/da cárdia: os pacientes manifestam tipicamente refluxo na doença em estágio inicial e disfagia e odinofagia em doença avançada localmente ou em estágio final.[20] A disfagia isolada ou com perda de peso não intencional é o sintoma de apresentação mais comum.[21] Adenocarcinoma e carcinoma de células escamosas representam mais de 95% de todos os casos de câncer esofágico.[21] Com frequência, o carcinoma de células escamosas é associado ao consumo de álcool e tabaco e à infecção por papilomavírus humano; adenocarcinoma com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), esôfago de Barrett, alto índice de massa corporal e sexo masculino.[20] Aproximadamente 75% de todos os adenocarcinomas esofágicos estão localizados no esôfago distal, enquanto os carcinomas de células escamosas ocorrem com mais frequência no esôfago proximal a médio.[22][23] A EDA com biópsia geralmente é diagnóstica.[24]
Tumores benignos: raros; incluem leiomioma, tumores de células granulares e papilomas.
Metástases esofágicas: as metástases no esôfago são raras, mas ocorrem com mais frequência em quadros de câncer de mama ou de pulmão em estádio avançado. Outros possíveis carcinomas primários incluem câncer de cólon e de ovário.[25]
Lesões extramurais comprimindo o esôfago
Massas mediastinais
Carcinoma brônquico
Osteoartrite cervical/osteófitos cervicais[26]
Os pacientes geralmente apresentam sintomas da doença subjacente, e posteriormente o sintoma de disfagia para alimentos sólidos
Melhor diagnosticada no estudo com bário.[11]
Anel esofágico
Manifesta-se por disfagia intermitente para alimentos sólidos; se encontrado, pode-se supor que é a causa dos sintomas.
Anel da mucosa (anel de Schatzki): prevalência de 0.2% a 1.4%. Localizado na junção gastroesofágica.
Anéis musculares: localizados 1.5 cm proximais à junção gastroesofágica. Geralmente assintomático.[27]
Anormalidades anatômicas
Divertículo do esôfago: conhecido como divertículo de tração, secundário à compressão da parede esofágica. Localizado no terço médio do esôfago. O estudo com bário é o teste mais útil para identificá-lo.
Hérnia de hiato: é normalmente assintomática, associada à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), e pode causar sangramento e encarceramento.
Redes: encontradas em 5% a 15% dos pacientes com causas benignas de disfagia que se submetem a EDA.[27]
Alterações motoras esofágicas
Acalasia idiopática
Doença da motilidade esofágica com relaxamento insuficiente do esfíncter esofágico inferior e perda de peristaltismo esofágico.
Disfagia progressiva para sólidos e, em seguida, para líquidos é observada em 82% a 100% dos pacientes.
A manometria esofágica é útil na detecção de anormalidades de motilidade da acalasia.[28][29][30][31]
Esclerodermia
Provoca hipomotilidade esofágica e incompetência do esfíncter esofágico inferior.
Pode resultar em refluxo gastroesofágico crônico com subsequente formação de estenose.
A manometria esofágica, juntamente com a correlação clínica é útil no diagnóstico.[32]
Espasmo esofágico difuso
Manifesta-se principalmente por dores torácicas recorrentes associadas às refeições.
Mais comum com a ingestão e alimentos muito quentes ou muito frios.
Ele é diagnosticado pela manometria, que revela contrações simultâneas.[29][30][31][33]
O achado no estudo de esofagografia baritada é um corpo esofágico em "saca-rolhas", decorrente de uma contração simultânea.[29][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esôfago em "saca-rolhas" de espasmo esofágico difuso observado em um estudo sobre esofagografia baritadaDo acervo de Dr. S. Charous [Citation ends].
Esôfago hipocontrátil
Motilidade esofágica ineficaz com baixa amplitude, peristaltismo com coordenação inadequada.
Esfíncter esofágico inferior hipotenso.
O refluxo gastroesofágico é significativo e pode resultar em estenoses.
Geralmente, a disfagia leve.
Esôfago em quebra-nozes
Está associado à dor torácica.
Peristaltismo normal com amplitudes esofágicas distais médias aumentadas e esfíncter esofágico inferior hipertenso.
Esofagite eosinofílica
A doença crônica mediada imunologicamente costuma estar associada a doenças alérgicas concomitantes, inclusive alergias alimentares, rinite alérgica, dermatite atópica ou asma.[35][36]
Três vezes mais comum em homens do que em mulheres.[36][37][38] A esofagite eosinofílica parece ser mais comum em pessoas brancas do que em afro-americanos ou asiáticos.[39][40] O pico de incidência é observado em adultos jovens e na terceira e quarta décadas de vida.[36][37]
Os pacientes podem apresentar disfagia, pirose, dor torácica, impactação de alimento aguda e/ou outros sintomas associados consistentes com refluxo gastroesofágico.[35]
A endoscopia digestiva alta (EDA) mostra vários anéis esofágicos com estreitamento e distensibilidade reduzida do lúmen esofágico decorrentes da fibrose submucosa e remodelamento.[35]
O diagnóstico é confirmado por meio de biópsia da mucosa esofágica durante endoscopia.[36][41][42][43][44] Nos EUA, são realizadas pelo menos 2 a 4 biópsias; pelo menos 6 biópsias são recomendadas na Europa.[36][43][44]
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