Etiologia

As causas de infiltrados pulmonares persistentes podem ser infecciosas ou não infecciosas.[1][2][3]​ Pacientes com infiltrado pulmonar persistente podem apresentar ou não sintomas clínicos (por exemplo, tosse, hemoptise). A investigação abrangente da natureza do infiltrado pulmonar persistente pode ser necessária quando a melhora clínica não ocorreu com o tratamento, se os achados radiográficos do tórax permanecerem inalterados ou piorarem, ou se a taxa de resolução radiográfica for tardia.[2]

Infecciosa

Entre 10% e 25% dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade sem resolução e 30% a 60% dos que apresentam pneumonia hospitalar não melhoram, apesar da terapia.[13][16]

A pneumonia adquirida na comunidade pode ser subsequente a organismos atípicos (por exemplo, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila ou vírus respiratórios) e é frequentemente observada em adultos jovens que vivem em proximidade com indivíduos infectados por esses micro-organismos.

Pacientes mais velhos e imunossuprimidos são mais suscetíveis a pneumonias virais, e a superinfecção por outros organismos (por exemplo, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae) é comum.

Tuberculose, em áreas endêmicas, deve ser considerada sempre que o infiltrado pulmonar persistir após antibioticoterapia convencional. Pneumonia fúngica (por exemplo, por Pneumocystis jirovecii) pode ser acompanhada por granulomas fúngicos. A pneumonia viral frequentemente está associada à pneumonia em organização, causando infiltrado pulmonar persistente. Ela pode se apresentar clinicamente de maneira similar à pneumonia adquirida na comunidade (isto é, enfermidade semelhante à gripe [influenza] com febre, mal-estar, fadiga, tosse) com infiltrado alveolar bilateral difuso persistente, recorrente ou migratório.[17][18][19]

Patógenos resistentes ou incomuns (fungos, Mycoplasma tuberculosis, Nocardia ou Actinomyces) também podem causar infiltrado pulmonar persistente.[20][21]

As complicações da pneumonia, como empiema e abscesso, podem acarretar pneumonia sem resolução, principalmente em pacientes com comorbidades clínicas. A tomografia computadorizada (TC) é geralmente utilizada como modalidade diagnóstica, com ou sem broncograma aéreo na presença de infiltrado alveolar. A toracocentese é um procedimento definitivo em caso de empiema, não sendo necessários outros exames. A obstrução causada por câncer pulmonar (por exemplo, carcinoma broncogênico, tumores carcinoides brônquicos, papilomas ou lesões metastáticas, como as localizadas na mama, rins ou trato gastrointestinal) pode causar pneumonias pós-obstrutivas sem resolução ou abscessos recorrentes.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Casos de pneumonia sem resoluçãoCriado no BMJ Knowledge Centre com base nas tabelas de Athanasia Pataka [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@367778c2

Imunossuprimida

Pacientes com AIDS e hospedeiros imunocomprometidos não infectados pelo HIV podem apresentar diversas possibilidades para infiltrado pulmonar persistente (por exemplo, pneumonia por P jirovecii, tuberculose).[22][23][24][25][26][27]​ O sarcoma de Kaposi pode causar infiltrado pulmonar persistente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica anteroposterior em pneumonia por Pneumocystis jirovecii mostrando infiltrados pulmonares intersticiais bilaterais graves com pneumatocelesDo acervo de Matthew Gingo, UPMC [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@2532e5be

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Causas de infiltrado pulmonar persistente em pacientes imunocomprometidosCriado no BMJ Knowledge Centre com base nas tabelas de Athanasia Pataka [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@4fb51905

Neoplásica

Fumantes com >45 anos com pneumonia recorrente, hemoptise e perda de peso devem ser avaliados quanto a uma possível neoplasia maligna.[2] O carcinoma bronquíolo-alveolar pode se apresentar como um infiltrado alveolar com broncograma aéreo, semelhante à pneumonia sem resolução. Os linfomas também podem se apresentar como um infiltrado alveolar, frequentemente com broncograma aéreo. O sarcoma de Kaposi pode causar infiltrado pulmonar persistente, particularmente em pacientes com AIDS.

Pulmonar parenquimatosa

Um corpo estranho nas vias aéreas pode causar pneumonia pós-obstrutiva recorrente sem resolução, distal ao objeto causador da obstrução.[2][28] A pneumonia por aspiração é caracterizada por uma história de posição de decúbito, halitose e disfagia em um paciente debilitado ou paralisado. O achado radiológico clássico é um infiltrado nos campos pulmonares dependentes, com cultura de escarro de flora oral ou mista.

A pneumonia lipoide se desenvolve quando lipídios penetram na árvore brônquica.[29] Os lipídios podem ser inalados (por exemplo, gotas nasais à base de óleo, inalação acidental de óleos cosméticos) ou pode preencher o lúmen dos brônquios e microvias aéreas distais à obstrução. Os achados típicos na biópsia incluem macrófagos espumosos lipídicos e células gigantes. A amiloidose infiltrante é uma causa incomum de infiltrado pulmonar persistente.[30]

Cardiovascular

O edema pulmonar cardiogênico pode se manifestar com padrões assimétricos infiltrantes em pacientes com DPOC.[31][32][33] Persiste se for tratado somente com antibióticos. Uma infiltração transitória e migratória é tipicamente encontrada nas radiografias torácicas em série. A comparação entre as incidências em posição supina e prona pode ser muito útil, pois o infiltrado basilar do edema pulmonar geralmente melhora com a posição prona. Esses pacientes normalmente apresentam sinais clínicos amplos (por exemplo, sopros cardíacos, B3, edema periférico, pressão venosa jugular elevada) que facilitam o diagnóstico correto.

A embolia pulmonar com infarto pode mimetizar pneumonia de resolução lenta. A tríade clássica de dispneia aguda, dor torácica e hemoptise raramente é observada clinicamente. Os achados na radiografia torácica de doença tromboembólica podem ser inespecíficos, com condensação cavitada e aumento cardíaco direito. Estudos em série do tórax por radiografia convencional ou TC demonstram a eliminação gradual do infiltrado da periferia em direção de seu centro (sinal da fusão do gelo). A angiotomografia ou a TC espiral (helicoidal) com contraste intravenoso permitem a visualização do êmbolo, que pode estar acompanhado por condensação cuneiforme.[34][35]

Inflamatória/imunológica

Pacientes com doenças do tecido conjuntivo podem apresentar infiltrado pulmonar. O lúpus eritematoso sistêmico pode afetar o pulmão, sua vasculatura, a pleura e até mesmo o diafragma. A manifestação mais comum de doença pulmonar em pacientes com artrite reumatoide é a doença pulmonar intersticial. A doença pulmonar em pacientes com dermatomiosite ou polimiosite pode refletir uma complicação da miopatia inflamatória subjacente ou um efeito adverso dos medicamentos usados no tratamento. A esclerodermia pode causar pneumonite por aspiração recorrente em virtude de distúrbios esofágicos.

Doenças pulmonares intersticiais podem causar diferentes tipos de anormalidades radiológicas, incluindo infiltrado pulmonar persistente. Essas doenças podem ser idiopáticas ou estar associadas a exposições ocupacionais ou ambientais, medicamentos e doenças relacionadas ao colágeno ou vasculares.[36]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Etiologias e possível diagnóstico diferencial da doença pulmonar intersticialCriado no BMJ Knowledge Centre com base nas tabelas de Athanasia Pataka [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@7e69e4ce

A pneumonia em organização também pode estar associada a doenças do tecido conjuntivo, outras pneumonias intersticiais, infecções, medicamentos ou neoplasias malignas. Pode ter um quadro clínico semelhante à da pneumonia adquirida na comunidade (ou seja, doença semelhante à gripe com febre, mal-estar, fadiga, tosse) e achados de imagem torácica semelhantes aos de infiltrados alveolares difusos bilaterais persistentes, recorrentes ou migratórios.

A hemorragia alveolar difusa pode ser causada por uma variedade de doenças (por exemplo, doenças vasculares do tecido conjuntivo, medicamentos, doença da valva mitral, infecção) e pode mimetizar uma pneumonia que persiste com opacidades difusas nos exames de imagem do tórax.[5][17][18][37][38][39]

A vasculite sistêmica pode afetar o trato respiratório inferior e se apresentar com tosse, dispneia, hemoptise, opacidades alveolares persistentes, opacidades turvas difusas (que podem refletir hemorragia alveolar), nódulos cavitários e derrame pleural.[17]

A granulomatose com poliangiite (conhecida anteriormente como granulomatose de Wegener) é uma vasculite sistêmica que envolve principalmente os tratos respiratórios inferior e superior e os rins. A granulomatose com poliangiite pulmonar pode se apresentar com comprometimento pulmonar multifocal ou como lesões pulmonares solitárias sem evidências de doença extrapulmonar.

A sarcoidose pode envolver qualquer órgão, mas sintomas respiratórios combinados com radiografias torácicas mostrando infiltrados pulmonares isoladamente, sem a linfadenopatia hilar bilateral característica, podem mimetizar pneumonia persistente apesar de tratamento com antibiótico.[40]

Exposições ocupacionais e ambientais são importantes.[41][42][43][44]

  • Os aerossóis inalados provenientes de cigarros eletrônicos podem conter substâncias nocivas ou potencialmente nocivas (por exemplo, metais pesados, partículas ultrafinas, compostos orgânicos voláteis e outros produtos químicos). Os achados radiológicos em pessoas com doença pulmonar grave associada ao uso de cigarro eletrônico incluem infiltrados pulmonares na radiografia torácica e infiltrados bilaterais com opacidade em vidro fosco na TC de tórax.[45]

  • Silicose pode ser responsável por opacidades persistentes ocultas na radiografia torácica.[44]​ A fibrose maciça progressiva geralmente está associada à pneumoconiose dos trabalhadores de carvão e silicose.

  • A asbestose pode ser responsável por infiltrado intersticial e pleural persistente ou com atelectasia redonda (aderências e fibrose pleural que causam deformação do pulmão e curvatura de alguns pequenos brônquios).[42][43]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica anteroposterior com alterações intersticiais lineares bibasilares consistentes com asbestoseDo acervo pessoal de Kenneth D. Rosenman, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@6bf72ef4

Pneumonias eosinofílicas são um grupo heterogêneo de distúrbios caracterizados por um número anormalmente elevado de eosinófilos no interior do parênquima pulmonar (com ou sem eosinofilia sérica). Podem causar infiltrado pulmonar persistente, mas a maioria dos pacientes melhora com glicocorticoides.[46][47][48][49][50]

  • A pneumonia eosinofílica idiopática aguda pode se manifestar com febre aguda, tosse, dispneia e opacidades pulmonares que podem causar insuficiência respiratória. A eosinofilia periférica é rara no momento da apresentação de pneumonia eosinofílica idiopática aguda.

  • A pneumonia eosinofílica idiopática crônica é caracterizada por sintomas respiratórios subagudos ou crônicos, eosinofilia sérica e alveolar e infiltrados pulmonares periféricos nos exames de imagem do tórax.

  • A síndrome de Loeffler foi primeiramente descrita em 1932 no contexto de infecção parasitária, eosinofilia sistêmica e infiltrados torácicos. Geralmente, esses pacientes apresentam clinicamente uma doença respiratória leve, com tosse não produtiva, dor torácica pleurítica, febre e (raramente) hemoptise.

  • Aspergilose broncopulmonar alérgica é a reação de hipersensibilidade ao fungo Aspergillus fumigatus que colonizou os brônquios.[50] A doença afeta tipicamente pacientes com asma ou fibrose cística, mas também está associada à baixa imunidade. Sorologia para Aspergillus pode ajudar a dar suporte ao diagnóstico. A sensibilidade ao organismo no teste cutâneo de puntura também é um útil adjuvante ao diagnóstico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica de um paciente com pneumonia eosinofílicaDo acervo de Athanasia Pataka, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@173ff93f

A pneumonia por hipersensibilidade (alveolite alérgica extrínseca) pode causar infiltrado pulmonar persistente com predominância na zona média e superior se a exposição ao antígeno desencadeante continuar.[51][52][53]

A proteinose alveolar pulmonar é uma rara doença pulmonar resultante da diminuição da depuração do surfactante, e que se apresenta com infiltrado pulmonar persistente e dispneia.[17][54][55]

A amiloidose infiltrante é uma causa incomum de infiltrado pulmonar persistente.

Farmacológica/iatrogênica

Alguns medicamentos (por exemplo, amiodarona, bleomicina, ciclofosfamida, vincristina, taxanos) e cocaína ou outras drogas ilícitas podem causar anormalidades pulmonares persistentes.[18][56][57][58]​ Pacientes com neoplasias malignas submetidos a quimioterapia ou radioterapia podem apresentar infiltrado pulmonar persistente devido não apenas à neoplasia maligna, mas também a complicações do tratamento.[26][59][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do tórax de paciente com toxicidade pulmonar por amiodarona, mostrando opacidades assimétricas com distribuição periféricaDo acervo de Athanasia Pataka, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@10e36b75[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica de um paciente com toxicidade pulmonar por amiodaronaDo acervo de Athanasia Pataka, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@37be74a3

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Possíveis agentes causadores de doença pulmonar parenquimatosa induzida por medicamentosCriado no BMJ Knowledge Centre com base nas tabelas de Athanasia Pataka [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@207a90ce

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