ეტიოლოგია
დიფერენციული დიაგნოსტირება უმეტესად დამოკიდებული ქირურგიულ ჩარევასა და ცხელების გამოვლენას შორის არსებულ დროის პერიოდზე. ოპერაციიდან პირველ დღეს ცხელების მქონე პაციენტთა 80%-ს ექნება თვითგანკურნებადი ეტიოლოგია და მოსალოდნელია სპონტანური კუპირება.[5]
თუ ცხელება არ ალაგდა, გამოვლინდა 48 საათის შემდეგ, ან ასოცირებულია ფონური მდგომარეობის სიმპტომებთან და ნიშნებთან, საჭიროა დამატებითი გამოკვლევები.
არჩევითი ქირურგიული პაციენტების პროსპექტულმა კოჰორტულმა კვლევამ აჩვენა, რომ ქირურგიული ჩარევით გამოწვეული ინფექცია ყველაზე გავრცელებული პოსტოპერაციული გართულებაა (ოპერაციის შემდგომი 30 დღის განმავლობაში), რასაც მოჰყვება საშარდე გზების ინფექცია და პნევმონია.[6] ქირურგიული ადგილის ინფექციები გვხვდება პაციენტების დაახლოებით 1-3%-ში, რომლებსაც უტარდებათ სტაციონარული ოპერაცია, ეს დამოკიდებულია შესრულებული ქირურგიული პროცედურის ტიპზე.[7][8][9]
თუ ცხელება ვლინდება ორგანოს ტრანსპლანტის მიმღებ რეციპიენტთან ან იმუნოსუპრესიულ პაციენტთან, საჭიროა ურგენტული გამოკვლევები.
პოსტოპერაციული პერიოდი: 0-დან 48 საათამდე
პირველი 48 საათის განმავლობაში გამოვლენილი ცხელება როგორც წესი, ანთებითი რეაქციაა თავად ქირურგიულ ჩარევაზე. ქსოვილების უშუალო ტრავმა იწვევს ციტოკინების, ინტერლეიკინ (IL)-1-ის, სიმსივნის ნეკროზული ფაქტორის (TNF-ალფას), გამა ინტერფერონისა და ინტერლეიკინ 6-ის გამოყოფას.[10][11] ქირურგიული ნაკერები უცხო სხეულის მიმართ ასევე იწვევს ანთებით რეაქციას. რაც უფრო დიდია ქსოვილის დაზიანება, მით უფრო გამოხატულია ტემპერატურის შემდგომი მატება.[5][12] ცხელება თვითგანკურნებადია და კუპირდება 2-4 დღეში.[5][13]
ოპერაციიდან პირველი 48 საათის განმავლობაში გამოვლენილი ცხელების სხვა მიზეზებია:
სისხლძარღვოვანი ეტიოლოგია: მიოკარდიუმის ინფარქტი ყველაზე ხშირი გართულებაა, რომელიც ოპერაციდან პირველი 24 საათის განმავლობაში ვითარდება.[6]პოსტოპერაციული ინსულტი ძირითადად პირველი 48 საათის განმავლობაში ვლინდება. ქირურგიულად დამუშავებული ქსოვილის ინფარქტი ვლინდება დაუყოვნებლივ, ოპერაციის შემდეგ.
ინფექცია: საზოგადოებაში შეძენილი ინფექციები, პნევმონია, რომელიც გამოწვეულია ასპირაციით პერიოპერაციულ პერიოდში და ტოქსიკური შოკის სინდრომი (ჭრილობის ბაქტერიული ინფექციის იშვიათი გართულება), შესაძლოა გამოვლინდეს ოპერაციიდან პირველი 48 საათის განმავლობაში.[14][15]
მედიკამენტური ცხელება: სამედიცინო პრეპარატები ცხელებას იწვევს ჰიპერმგრძნობელობის, იდიოსინკრაზიული რეაქციების გამო, ასევე თერმორეგულაციის ცვლილების ან უშუალო ფარმაკოლოგიური მოქმედების შედეგად. აღნიშნული ეფექტი შეიძლება გამოვლინდეს მედიკამენტის დანიშვნიდან პირველი 7 დღის განმავლობაში.[16] ცხელებას ყველაზე ხშირად იწვევს: ჰიდროქსიშრდოვანა (ჰიდროქსიკარბამიდი), პროპილთიოურაცილი, იოდიდები, ჰეპარინი, ალოპურინოლი, იმუნოგლობულინები, სალიცილატები, ფენიტოინი, ჰიდრალაზინი, პროკაინამიდი, ფუროსემიდი და თიაზიდური შარდმდენები. ცხელება შეიძლება ასევე გამოიწვიოს ზოგიერთმა ანტიბიოტიკმა, როგორიცაა ბეტალაქტამური ანტიბიოტიკები, ცეფალოსპორინები, სულფონამიდები, ვანკომიცინი, რიფამპინი (რიფამპიცინი) და ფთორქინოლონები.[11][17]
ავთვისებიანი ჰიპერთერმია იშვიათი, მაგრამ სიცოცხლისათვის პოტენციურად საშიში რეაქციაა საინჰალაციო საანესთეზიო საშუალებებზე, რომელიც ძირითადად ვლინდება ოპერაციის დროს ან დაუყოვნებლივ ოპერაციის შემდეგ. ის წარმოიქმნება კუნთების მეტაბოლიზმის დაჩქარებით და ვლინდება მაღალი ცხელებით, ჰიპერკაპნიით, კუნთების რიგიდობით, ტაქიკარდიითა და ტაქოპნოეთი.[18] აღნიშნული მდგომარეობა შეიძლება გამოიწვიოს ნებისმიერმა საინჰალაციო საანესთეზიო საშუალებამ ან სუქცინილქოლინმა (სუქსამეთონიუმმა).
რეაქცია სისხლის გადასხმაზე: მიუხედავად იმისა, რომ ტრანსფუზიაზე რეაქციის გამოვლინების დრო შეიძლება ვარირებდეს მექანიზმის მიხედვით, შემთხვევათა უმეტესობა გვხვდება სისხლის ან სისხლის პროდუქტების შეყვანისას ან შეყვანის შემდეგ დაუყოვნებლივ. რეაქცია და შემდგომი ცხელება იმუნურადაა განპირობებული.[19]
ტრავმა: ქირურგიული ტრავმის გართულებები, როგორც წესი, პირველი 48 საათის განმავლობაში ვლინდება. ცხელების გამომწვევი მიზეზებია: ჰემატომა, სერომა და სუბარაქნოიდული ჰემორაგია. ჰემატომა იწვევს ლოკალურ შეშუპებას, ტკივილს ან უფრო იშვიათად, იმ სეგმენტის კომპარტმენტ სინდრომს, რომელზეც ჩატარდა ოპერაცია. ჰემატომით გამოწვეული კიდურების კომპარტმენტ სინდრომი ყველაზე მეტად სავარაუდოა, აღინიშნოს ორთოპედიული ტრავმის შემდგომი ოპერაციების დროს. თვალბუდის კომპარტმენტ სინდრომი ძალიან იშვიათია და ყველაზე დიდი ალბათობით თვალის ოპერაციის ან სახის ტრავმის ქირურგიული ჩარევის შემდეგ ვითარდება.
ფონური მდგომარეობები: ოპერაციასთან ასოცირებულმა სტრესმა შეიძლება დაამძიმოს ჰიპერთირეოზი და გამოიწვიოს თიროიდული კრიზიც კი. ოპერაციის დროს ფეოქრომოციტომაზე ფიზიკურმა ზეწოლამ (არაპირდაპირმაც კი) შეიძლება გააძლიეროს სიმსივნიდან კატექოლამინების გამოთავისუფლება. ნებისმიერი ჩამოთვლილი ეფექტი შეიძლება გახდეს ცხელების მიზეზი.
ტრანსპლანტის მოცილება: ორგანოს გადანერგვისას, ტრანსპლანტაციიდან რამდენიმე წუთსა ან საათში შეიძლება აღინიშნოს ზემწვავე მოცილება.
პოსტოპერაციული პერიოდი: >48 საათიდან 7 დღემდე
თუ ცხელება 48 საათის შემდეგ ვლინდება, სავარაუდოა ინფექციური ეტიოლოგია, რომლის ალბათობა ყოველი დღის დამატებასთან ერთად იზრდება. პოსტოპერაციული ცხელების შემთხვევათა 90%, რომელიც ვლინდება 5 დღის შემდეგ ან უფრო გვიან, განპირობებულია იდენტიფიცირებადი ინფექციით.
ქირურგიული ჩარევით გამოწვეული ინფექციის რისკფაქტორებია: საავადმყოფოში ხანგრძლივად ყოფნა, ანემია, იმუნოსუპრესიული მედიკამენტები, ალკოჰოლის ჭარბი მოხმარების ანამნეზი, სიმსუქნე, დეპრესია, გულის შეგუბებითი უკმარისობის ანამნეზი და აივ/შიდსი.[7][20]
ქირურგიულ ჩარევასთან დაკავშირებული ინფექციები
პნევმონია, საშარდე გზების ინფექცია (UTI) და ზედაპირული ქირურგიული უბნის ინფექციები ყველაზე გავრცელებული ინფექციებია, რომლებიც გვხვდება ამ პერიოდის განმავლობაში.[6]
ნეიროქირურგიული ჩარევისას შესაძლებელია მენინგიტის განვითარება. ასეპტიკური მენინგიტი (ქსოვილის ანთებითი რეაქცია ოპერაციაზე) უფრო ხშირია, თუმცა ყველა პაციენტს უნდა ვუმკურნალოთ შესაძლო ბაქტერიულ მენინგიტზე მანამ, სანამ გამოირიცხება ინფექცია. პაციენტებს, რომლებმაც გადაიტანეს თავისა და კისრის არეში ოპერაცია, შეიძლება განუვითარდეს შუა ყურის ანთება.
ინვაზიურ მიდგომასთან დაკავშირებული ინფექციები
ყველაზე ხშირია შარდის ბუშტის კათეტერთან ასოცირებული საშარდე გზების ინფექცია (UTI), პნევმონია (ენდოტრაქეული ინტუბაციის გამო) და კათეტერთან დაკავშირებული სისხლძარღვშიდა ინფექციები (ინტრავასკულური მიდგომის გამო). ასევე შედარებით ხშირია ზედაპირული თრომბოფლებიტი (კათეტერის ჩადგმის ადგილზე) და არაკალკულოზური ქოლეცისტიტი (ბაქტერიის ჰემატოგენური გავრცელების გამო). ასევე შედარებით ხშირია ზედაპირული თრომბოფლებიტი (კათეტერის ჩადგმის ადგილზე) და არაკალკულოზური ქოლეცისტიტი (ბაქტერიის ჰემატოგენური გავრცელების გამო).
ინფექციის სხვა მიზეზები
ტრანსფუზიასთან დაკავშირებული მწვავე ბაქტერიული ინფექციები ძალიან იშვიათია. გადასხმასთან დაკავშირებულ მწვავე ბაქტერიულ ინფექციებს განაპირობებს: Yersinia, Pseudomonas, Staphylococcus, Salmonella, enterococci და Clostridium სახეობები. ასევე იშვიათია დასავლეთ ნილოსის ვირუსის და პარაზიტული ინფექციების ტრანსმისია. ციტომეგალოვირუსი ხშირია, მაგრამ უსიმპტომოდ მიმდინარეობს (გამონაკლისია იმუნოკომპრომისული პაციენტები).[21]
პოსტოპერაციული ცხელების ყველა შემთხვევაში უნდა განვიხილოთ თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობა, რადგანაც ამ დროს იზრდება ინფექციის რისკი. თვითონ თირკმელზედა ჯირკვლის კრიზმაც შეიძლება გამოიწვიოს ცხელება.
არაინფექციური მიზეზები
შესაძლო მიზეზები დროის ამ მონაკვეთში:
მიოკარდიუმის ინფარქტი
წამლისმიერი ცხელება
პოდაგრა და ფსევდოპოდაგრა: პოდაგრით ან ფსევდოპოდაგრით დაავადებულ პაციენტებს ქირურგიული ჩარევის შემდგომ შეიძლება აღენიშნოთ მდგომარეობის გამწვავება[22]
პანკრეატიტი შეიძლება განვითარდეს ნებისმიერი ქირურგიულ ჩარევის შედეგად. პათოფიზიოლოგია კარგად არ არის შესწავლილი
ალკოჰოლური აღკვეთა ჩვეულებრივ, დროის ამ პერიოდში იწყება, ამიტომ იმ პაციენტებზე, რომელთაც აქვთ ალკოჰოლის ჭარბი მომხმარების ანამნეზი, საჭიროა ინტენსიური დაკვირვება.
სისხლძარღვოვანი მიზეზები: ცხიმოვანი ემბოლია ვლინდება 48-72 საათში, ხოლო თრომბოემბოლია- უფრო მოგვიანებით, ოპერაციიდან მეორე კვირაში ან მის შემდეგ. იშვიათი გართულებაა კავერნოზული სინუსის თრომბოზი, რომელიც შეიძლება აღინიშნოს პაციენტებში, თავსა და კისერზე გადატანილი ოპერაციის შემდეგ.
ატელექტაზის პრევალენტობა მაღალია პოსტოპერაციულ პერიოდში და არცთუ ისე იშვიათად ახასიათებს ცხელება. თუმცა, ატელექტაზი ცუდ კორელაციაშია პოსტოპერაციულ ცხელებასთან და ზემოთ აღწერილი ურთიერთკავშირი უფრო დამთხვევაა, ვიდრე მიზეზობრივი ფაქტი.[23][24][25]
პოსტოპერაციული პერიოდი: > 7 დღიდან 28 დღემდე
დროის ამ პერიოდში გამოვლენილი ცხელების მთავარი გამომწვევი ინფექციებია
ხშირია საშარდე გზების ინფექცია, პნევმონია, სისხლის კათეტერიზაციასთან დაკავშირებული ინფექციები (ინტრავასკულური მიდგომის გამო).[6]
Clostridium difficile -თი ინფექცია ძირითადად მეორე კვირაში გვხვდება და როგორც წესი, ანამნეზში აღინიშნება ანტიბიოტიკების გამოყენება[26]
ჭრილობის ცელულიტი შეიძლება პირველი 48 საათის ნებისმიერ დროს შეიძლება გამოვლინდეს, თუმცა ჭრილობის ღრმა ინფექციებისა და აბსცესისა გამოვლენა დამახასიათებელია პირველი კვირის შემდეგ.[6] ნეკროზული ფასციიტი იშვიათი, ღრმა ჭრილობის ინფექციაა, რომელიც საწყის სტადიაზე არ განხვავდება ცელულიტისგან. მისი სიმპტომებია თბილი, მგრძნობიარე, ერითემატოზული კანი. ინფექციის პროგრესირებასთან ერთად ვითარდება სეფსისის ნიშნები და ძლიერი ტკივილი ცელულიტის საზღვრებთან. პაციენტს შეიძლება ასევე აღენიშნებოდეს ჭრილობიდან მცირე გამონადენი, კანის კრეპიტაცია, ფლუქტუაცია, გამაგრება, ბულების წარმოქმნა და კანის ნეკროზი.[27]
უცხო სხეულით გამოწვეული ინფექცია პირველი კვირის შემდეგ ვლინდება. ესაა: ორთოპედიული იმპლანტის, სისხლძარღვშიდა მიდგომის საშუალებების, ხელოვნური სარქველების, ტრანსპლანტებისა და სტენტების ინფექციები.
ორთოპედიული ქირურგიის გართულება შეიძლება იყოს ოსტეომიელიტი, რომელიც ოპერაციიდან უკვე მეორე კვირას ვლინდება (თუმცა ზოგიერთი შემთხვევა ოპერაციიდან რამდენიმე თვის შემდეგაც გვხვდება)
სიალადენიტი ჩვეულებრივ, ოპერაციიდან პირველ კვირაში ვლინდება და უფრო ხშირია ხანდაზმულ, დასუსტებულ ან არასაკმარის კვებაზე მყოფ პაციენტებში, რომლებიც ვერ იცავენ პირის ღრუს ჰიგიენას
სინუსიტი ძირითადად ვლინდება ოპერაციიდან პირველი კვირის შემდეგ და ყველაზე ხშირად ასოცირებულია ნაზოგასტრული მილის ხანგრძლივად გამოყენებასთან
ცხელების არაინფექციური მიზეზები, რომლებიც დროის ამ მონაკვეთში ვლინდება:
ტრანსპლანტის მწვავე მოცილება როგორც წესი, ვლინდება ოპერაციიდან მეორე კვირაში ან უფრო მოგვიანებით.
პოსტოპერაციული ცხელების გაზრდილი რისკი აქვთ პაცინტებს, ფონური ავთვისებიანი მდგომარეობის. მსგავს სიტუაციაში ცხელება ვლინდება ოპერაციიდან მეორე კვირაში ან უფრო მოგვიანებით.
ღრმა ვენების თრომბოზი და ფილტვის ემბოლია გამოწვეულია ხანგრძლივი უმოძრაობით და ტიპურ შემთხვევებში პირველი კვირის შემდეგ ვლინდება.[6] დროის ამ პერიოდში შეიძლება გამოვლინდეს კავერნოზული სინუსის თრომბოზი. ტრანსპლანტის მწვავე მოცილება ვლინდება ოპერაციიდან მეორე კვირაში ან უფრო მოგვიანებით.
პოსტოპერაციული პერიოდი: >4 კვირაზე
ამ დროს ცხელების ძირითადი მიზეზი ინფექციური პათოლოგიაა. ყველაზე ხშირია უცხო სხეულით გამოწვეული ინფექციები.
იმპლანტის ინფიცირებით გამოწვეული ოსტეომიელიტი შეიძლება გამოვლინდეს ორთოპედიული ოპერაციიდან რამდენიმე კვირის ან თვის შემდეგაც.
ინფექციური ენდოკარდიტი შეიძლება გამოვლინდეს ოპერაციიდან უკვე მე-5 კვირაში, თუმცა სარქველის პროთეზირების შემდეგ აღნიშნული ინფექციის განვითარების რისკი ნებისმიერ პაციენტს მომატებული ექნება მთელი სიცოცხლის განმავლობაში.
ქირურგიული ჩარევის არეში სხვა, ბაქტერიის ნაკლებად ვირულენტური შტამით გამოწვეული ინფექციების გამოვლენა შეიძლება დაყოვნდეს ოპერაციიდან მე-4 კვირამდე, თუმცა ეს საკმაოდ იშვიათია.
დროის ამ პერიოდში შეიძლება გამოვლინდეს ტრანსპლანტის მწვავე მოცილება.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას