მიდგომა
ბევრი გამომწვევი მიზეზის არსებობის მიუხედავად, პაციენტთა დიდ ნაწილთან დიაგნოზის დაზუსტებაში გვეხმარება დეტალური ანამნეზი და გასინჯვა.
ანამნეზი.
თავდაპირველი გასინჯვის მთავარი მიზანია, შეფასდეს, ხომ არ მიუთითებს სიმპტომები უფრო სერიოზულ ფონურ მდგომარეობაზე.[5] წელის ძვალ-კუნთოვანი ტკივილი შეიძლება დადგინდეს კლინიკურად ანამნეზისა და ფიზიკური გასინჯვის საფუძველზე. ეს არის გამორიცხვის დიაგნოზი, ამიტომ კლინიცისტმა უნდა გამორიცხოს წელის ტკივილის სპეციფიური მიზეზები, როგორიცაა ნევროლოგიური კომპრომისი, ნეოპლაზია, ანთებითი ართრიტი, მოტეხილობა ან გადაცემითი ტკივილი სხვა ლოკაციებიდან ან ორგანოთა სისტემებიდან.
საგანგაშო ნიშნები
წითელი დროშის ნიშნები და სიმპტომები, რომლებიც საჭიროებენ დამატებით დიაგნოსტიკურ ვიზუალიზაციას და გადაუდებელ მიმართვას ხერხემლის სპეციალისტთან მიმდინარე მართვისთვის, შეიძლება მოიცავდეს:[29][30][31][32][33][34][35]
უნაგირის ანესთეზია
სფინქტერის დარღვევა (შარდის ბუშტის ან ნაწლავის დისფუნქცია მაგ. შარდის მწვავე შეკავება, ახალად დაწყებული შარდის ან ფეკალური შეუკავებლობა, ანალური სფინქტერის ტონუსის დაკარგვა)
გამოხატული ან პროგრესირებადი ნევროლოგიური დეფიციტი
ავთვისებიანი მდგომარეობების ანამნეზი ახალად დაწყებული ზურგის ტკივილით
სისტემური დაავადებები, მათ შორის ცხელება, შემცივნება, ღამის ოფლიანობა და/ან წონის აუხსნელი კლება
ნარკოტიკების ინტრავენური გამოყენება
საშარდე გზების ინფექცია
იმუნოსუპრესია, მათ შორის პროლონგირებული კორტიკოსტეროიდების გამოყენება ან სხვა იმუნოსუპრესიული თერაპია
ტრავმა (მათ შორის მცირე ტრავმა ხანდაზმულებში)
ხერხემალზე კონტუზიის ან აბრაზიების არსებობა
ოსტეოპოროზის ანამნეზი
ტკივილი, რომელიც რეზისტენტულია კონსერვატიული მართვის მიმართ
გულმკერდის ტკივილი
არამექანიკური ტკივილი (ანუ ტკივილის სისტემური ან გადაცემითი მიზეზები). ტკივილი დასვენების დროს და ღამით მიუთითებს არამექანიკურ მიზეზზე
ასაკი >50 წელი
წითელი დროშის ნიშნები და სიმპტომები განსხვავდება გაიდლაინების მიხედვით.[36] გაიდლაინების უმეტესობა ადასტურებს წითელი დროშის ნიშნებს ანამნეზში ავთვისებიანი მდგომარეობების, აუხსნელი წონის კლების, მნიშვნელოვანი ტრავმის, კორტიკოსტეროიდების პროლონგირებული გამოყენების, ცხელებისა და აივ-ის არსებობისას.[5]
პაციენტები უნდა გამოიკითხონ ზურგის ტკივილის წინა ეპიზოდებთან და მკურნალობასთან დაკავშირებით, დაწყების, ხანგრძლივობის, ლოკალიზაციის, გავრცელების, ხასიათის, დამამძიმებელი და შემამსუბუქებელი ფაქტორების და სიმძიმის შესახებ. წელის ძვალ-კუნთოვანი ტკივილი შეიძლება იყოს ყრუ, მღრღნელი, გამჭოლი, მწველი, ელვისებრი და/ან ასოცირებული კუნთების სპაზმთან. ასოცირებული იშიასი (რადიკულური ტკივილი საჯდომის ნერვის გასწვრივ) ჩვეულებრივ ვლინდება ცალმხრივი ტკივილის სახით, რომელიც ვრცელდება დუნდულოდან მუხლს ქვემოთ.[50] იშიასის ტკივილს ხშირად აქვს ყრუ და მწვავე თვისებები და პაციენტს შეიძლება აღნიშნოს ასოცირებული სისუსტე, დაბუჟება ან პარესთეზია.[51] ტკივილი სპინალური სტენოზის დროს, როგორც წესი, უარესდება დგომისა და წელის გაშლისას და მსუბუქდება ჯდომით ან წინ გადახრით. პოსტურალური ცვლილებები იწვევს ნეიროგენულ კლაუდიკაციას, ტკივილის, სისუსტის, დაბუჟების ან წიწკნის სიმპტომებით წელში, ფეხებსა და დუნდულოებში.[19]
უნდა ჩატარდეს ფუნქციური, პროფესიული, სოციალური და ფსიქიატრიული ანამნეზის შეგროვება რისკ-ფაქტორების, მათ შორის სიმსუქნის, პროფესიული რისკების, მოწევისა და ფსიქოსოციალური სტრესორების გამორიცხვის მიზნით.[52]
არაადაპტირებადი ტკივილის დაძლევის ქცევები, არაორგანული ნიშნები, ფუნქციონალური დარღვევები, ზოგადი ჯანმრთელობის ცუდი მდგომარეობა და ფსიქიატრიული თანმხლები დაავადებები არის რისკ-ფაქტორები წელის ქრონიკული მაინვალიდირებელი ტკივილის განვითარებისთვის.[9]
რაშის კუდის ან ზურგის ტვინის მძიმე ფორმის კომპრესიის სიმპტომები
ნაწლავის ან შარდის ბუშტის დისფუნქცია, ორმხრივი იშიასი, უნაგირისებრი ანესთეზია შეიძლება გამოწვეული იყოს რაშის კუდის მძიმე ფორმის კომპრესიით. ეტიოლოგია ჩვეულებრივ არის დისკის დიდი ცენტრალური თიაქარი ან პათოლოგიური ან ტრავმული მოტეხილობა. ზურგის ტვინის მწვავე კომპრესია შეიძლება გამოვლინდეს გარკვეული დონის ქვემოთ შეცვლილი მგრძნობელობის სიმპტომებით ან ჰემისენსორული დაკარგვით; ჰემიპლეგიის/ჰემიპარეზის, პარაპლეგიის/პარაპარეზის ან ტეტრაპლეგიის/ტეტრაპარეზის მოტორული სიმპტომებით; და/ან ვეგეტატიური სიმპტომებით, მათ შორის ყაბზობა და შარდის შეკავება. ეტიოლოგია შეიძლება იყოს ხერხემლის ტრავმა, ხერხემლის კომპრესიული მოტეხილობა, მალთაშუა დისკის თიაქარი, ხერხემლის პირველადი ან მეტასტაზური სიმსივნე ან ინფექცია.
სრულყოფილმა ანამნეზმა და ფიზიკურმა გასინჯვამ უნდა დაადგინოს მოსალოდნელი ნევროლოგიური კომპრომისი და სასწრაფო მიმართვის აუცილებლობა ხერხემლის ქირურგთან.
ინფექციები
გასათვალისწინებელი მნიშვნელოვანი ინფექციებია სპინალური ეპიდურული აბსცესი, სპინალური ოსტეომიელიტი და დისციტი. ზურგის ეპიდურული აბსცესი შეიძლება გამოვლინდეს ცხელებით, ზურგის ან კისრის ტკივილით და ნევროლოგიური დეფიციტით. თუმცა, სიმპტომების ეს ტრიადა მხოლოდ შემთხვევების 10%-დან 15%-ში გვხვდება და ამიტომ რისკის ქვეშ მყოფ პაციენტებში ამ დიაგნოზის გათვალისწინება გადამწყვეტია.[27]
ეპიდურული აბსცესის რისკის ფაქტორებია შაქრიანი დიაბეტი, მედიკამენტების ინტრავენური გამოყენება, იმუნოკომპრომისული მდგომარეობა, ხერხემლის ახლახან გადატანილი ხერხემლის ოპერაცია ან ტრავმა, მუდმივი სპინალური კათეტერის არსებობა, ფონური ინფექცია (მიმდებარე ქსოვილში ან შორეული ინფექცია, რომელიც იწვევს ბაქტერიემიას), დიალიზი და ალკოჰოლის ჭრბი მოხმარება.[27]
ხერხემლის წელის ოსტეომიელიტი და დისციტი შეიძლება გამოვლინდეს წელის ტკივილით და სუბფებრილური ცხელებით.[53] ის შეიძლება ასოცირებული იყოს მედიკამენტების ინტრავენურად გამოყენებასთან, ქვედა კიდურების და ბარძაყის ინფექციებთან და ტუბერკულოზთან, Batson venous plexus-ის ანატომიის გამო[54][55]
მნიშვნელოვანია გაითვალისწინოთ ხერხემლის ოსტეომიელიტი და დისციტი ხანდაზმულებში ზურგის ტკივილით და საშარდე გზების სიმპტომებით, რადგან საშარდე გზები შეიძლება იყოს გრამუარყოფითი ორგანიზმების ინფექციის წყარო.[53]
ჰერპეს ზოსტერი (სირსველი), რომელიც გავლენას ახდენს სხეულის დერმატომზე, შეიძლება გამოვლინდეს ზურგის ტკივილით. როგორც წესი, არის წვის, მჩხვლეტავი ან მჭრელი ტკივილის პროდრომი, რასაც მოჰყვება ვეზიკულური გამონაყარი, რომელიც არ კვეთს შუა ხაზს.
სპინალური მეტასტაზები
საჭიროა გამოირიცხოს მეტასტაზები ხერხემალში, განსაკუთრებით იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ კიბოს მიმდინარე დიაგნოზი, ანამნეზში კიბო ან საეჭვო კიბო.[39] ძუძუს, პროსტატისა და ფილტვის კიბო პასუხისმგებელია ძვლის მეტასტაზური დაზიანების შემთხვევების 80%-ზე მეტად და ხერხემალი ძვლის მეტასტაზების ყველაზე გავრცელებული ადგილია.[56]
ხერხემლის კომპრესიული მოტეხილობები
გასათვალისწინებელია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ოსტეოპოროზის რისკი. განსაკუთრებით რისკის ქვეშ არიან ხანდაზმული ადამიანები და ხანგრძლივ კორტიკოსტეროიდულ თერაპიაზე მყოფი პირები.
ბევრი ოსტეოპოროზული ხერხემლის კომპრესიული მოტეხილობა ასიმპტომურია, აღიარებული ტრავმის გარეშე და გამოვლენილია შემთხვევით რენტგენზე სხვა პათოლოგიების გამოკვლევისას. თუმცა, ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება ჰქონდეს ზურგის მწვავე ტკივილი მცირე ტრავმის შედეგად, როგორიცაა ხველა ან ცემინება. ტკივილი ხშირად არღვევს ძილს, ძლიერდება მოძრაობისას და შეიძლება გავრცელდეს ორმხრივად მუცელში.
ანთებითი სპონდილოართროპათია
ზურგის ტკივილი ანთებითი სპონდილოართროპათიით უფრო ხშირად იწყება 35 წლამდე. შესაძლოა ოჯახურ ანამნეზში იყოს ფსორიაზი ან სპონდილოართრიტი ან ახლო წარსულში გადატანილი შარდ-სასქესო სისტემის ინფექცია. სპონდილოართრიტის დამადასტურებელი სხვა ნიშნებია ტკივილის გამო გაღვიძება ღამის მეორე ნახევარში, დუნდულოების ტკივილი, მოძრაობის გაუმჯობესება და გაუმჯობესება არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების მიღებიდან 48 საათის განმავლობაში.[28]
ზურგის ქრონიკული ტკივილის გარდა ძვალკუნთოვანი სიმპტომებია დაქტილიტი და ენთეზიტი. სახსარგარე სიმპტომებს მიეკუთვნება უვეიტი და ფსორიაზი (ფრჩხილის ფსორიაზული სიმპტომების ჩათვლით).
მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, რომ სპონდილოართრიტის დიაგნოზი ზოგჯერ გამოტოვებული ან დაგვიანებულია.[28] ამიტომ რევმატოლოგთან დროული მიმართვა აუცილებელია შემდგომი დიაგნოსტიკური ტესტებისა და შესაბამისი მართვისთვის.
ზურგის ტკივილის არასპეციფიკური მიზეზები
მნიშვნელოვანია ზურგის ტკივილის რაიმე ნაკლებად სერიოზული ან არასპეციფიკური მიზეზის იდენტიფიცირება, რათა უზრუნველყოფილი იყოს ამ პაციენტებისთვის სათანადო მართვა და ცხოვრების მაქსიმალური ხარისხი. მიუხედავად იმისა, რომ წელის ტკივილის კონკრეტული მიზეზი იშვიათად შეიძლება იდენტიფიცირდეს, ყველაზე გავრცელებული ტიპია წელის მექანიკური არასპეციფიკური ტკივილი (მწვავდება მოძრაობით და იხსნება დასვენებით).[6][57]
რისკის სტრატიფიკაციის ინსტრუმენტები შეიძლება გამოყენებულ იქნას (მაგ., STarT Back რისკის შეფასების ინსტრუმენტი) პირველი კონტაქტის ეტაპზე წელის ტკივილის ყოველი ახალი ეპიზოდისთვის, იშიასით ან მის გარეშე, სტრატიფიცირებული მართვის შესახებ საერთო გადაწყვეტილების მიღების ინფორმირებისთვის.[7]
გასინჯვა
ჩაატარეთ მიზანმიმართული ძვალკუნთოვანი და ნევროლოგიური გამოკვლევა.
ძვალკუნთოვანი სისტემის გამოკვლევა შემდეგია:
ინსპექცია
ვეძებთ აშკარა დეფორმაციას (მაგ., მოტეხილობა) და პათოლოგიურ გამრუდებას (სქოლიოზი, კიფოზი, ლორდოზი), რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ტკივილი უმცირეს შემთხვევებში. ეს მიუთითებს კლინიცისტს გასცეს მიმართვა რენტგენზე ძირითადი გამრუდების დასაბუთებისთვის და ორთოპედიული მიმართვა საშუალო და მძიმე ფორმის შემთხვევებისთვის. სპონდილოლისთეზის მქონე პაციენტებს შეიძლება ჰქონდეთ გადაჭარბებული ლორდოზი და გულის ფორმის დუნდულო.
პალპაცია
სპინოზური პროცესების და კუნთების პალპაცია: ნებისმიერი მტკივნეულობის ლოკალიზება და სპინოზური პროცესების შუა ხაზის „საფეხურის“ არსებობის აღმოჩენა შეიძლება მიუთითებდეს სპონდილოლისთეზზე.[58] მტკივნეულობა საკროილეური სახსრის პალპაციისას შესაძლოა საკროილეიტზე მიუთითებდეს. ლოკალიზებული მომატებული მგრძნობელობა, განსაკუთრებით პერკუსიით გამოვლინებისას, შეიძლება მიუთითებდეს ხერხემლის დისციტზე ან ოსტეომიელიტზე.
მოძრაობა
აქტიური და პასიური მოძრაობის დიაპაზონის (ROM) შეფასება:[59] პაციენტებს სთხოვენ მდგომარე პოზიციაში, აქტიურად მოიხარონ, გაიშალონ და გვერდით მოიხარონ რამდენადაც შეუძლიათ. მოხრისას ტკივილი, რომელიც ვრცელდება ფეხზე, მიუთითებს დისკის თიაქარს ნერვის ფესვის დაზიანებით; გაშლის დროს ტკივილი შეიძლება მიუთითებდეს ფასეტურ ართროპათიაზე ან სპინალურ სტენოზზე. ძლიერ შეზღუდული ROM ახალგაზრდა პაციენტში შეიძლება მიუთითებდეს მაანკილოზებელ სპონდილიტზე. ROM-ის ნორმალური მნიშვნელობები განსხვავდება კვლევებს შორის და მცირდება ხანდაზმულ ასაკში.[60] უსიმპტომო სუბიექტების ერთმა კვლევამ გამოიკვლია ხერხემლის წელის ROM ყოველდღიური ცხოვრების 15 აქტივობის დროს. გამოყენებული ROM-ის მედიანა იყო 9 გრადუსი მოხრა/გაშლისთვის, 6 გრადუსი გვერდითი მოხრისთვის და 5 გრადუსი ბრუნვისთვის.[61]
ყველა პაციენტს, რომელსაც აქვს წელის ტკივილი, უნდა გაიაროს ბარძაყის გამოკვლევა ტკივილის გავრცელება ბარძაყის დაავადების დროს მსგავსია ტკივილის გავრცელებისა ხერხემლის წელის დაავადების დროს.[62] ასევე შეიძლება არსებობდეს ბარძაყისა და ხერხემლის დაავადებები. თითოეული ბარძაყის პასიური ROM უნდა შეფასდეს ზურგზე მწოლიარე პაციენტში. ნორმაში უნდა იყოს 130° მოხრა, გაშლა 15°-მდე ნეიტრალის მიღმა და დაახლოებით 45° შიდა და გარე ბრუნვა.[63] ტკივილი რომელიმე ამ მოძრაობაში მიუთითებს ბარძაყის პათოლოგიაზე და უნდა გაკეთდეს ბარძაყის რენტგენი.
ასევე უნდა დაკვირვება პაციენტის სიარულის მანერას და სიარულის უნარს.
პროვოკაციული ტესტები წელის დისკის თიაქარისთვის
შეიძლება ჩატარდეს მთელი რიგი პროვოკაციული ტესტები.
დადებითი შედეგი გამართული ფეხის აწევაზე ან კონტრალატერალურად გამართული ფეხის აწევაზე მიუთითებს პულპოზური ბირთვის შესაძლო თიაქარზე (HNP). გამართული ფეხის აწევა ტარდება პაციენტის ზურგზე წოლის მდგომარეობაში. თეძო თანდათან იხრება, ხოლო მუხლი გაშლილია. თუ ტკივილი ვლინდება თეძოს 60°-მდე მოხრისას იმავე მხარეს, გამართული ფეხის აწევის ტესტი დადებითია და უფრო მგრძნობიარე ნიშანია. თუ ტკივილი ვლინდება კონტრალატერალურ მხარეს, გამართული ფეხის აწევის ტესტი დადებითია და შედეგი უფრო სპეციფიკურია. თუ ტკივილი ვითარდება 60°-ზე მეტად მოხრისას, ეს ძირითადად გამოწვეულია ბარძაყის უკანა ზედაპირის კუნთების დაჭიმულობით.[64][65][66] პულპოზური ბირთვის თიაქართან დაკავშირებული ტკივილი ჩვეულებრივ უარესდება ფეხის, ვიდრე ზურგის არეში, რომელიც გადაეცემა ქვედა კიდურში დერმატომული განაწილების მიხედვით. ამასთან გამართული ფეხის აწევის პოზიტიური ტესტის და დერმატომული ტკივილის არარსებობა არ გამორიცხავს დისკის თიაქრის არსებობას.[67]
ბარძაყის დაჭიმვის ან კონტრალატერალური ბარძაყის კუნთების დაჭიმვის ტესტების გამოყენება შეიძლება წელის ზედა ნაწილის დისკის თიაქრის შესაფასებლად. ტესტი ძირითადად ტარდება პაციენტის მუცელზე მწოლარე მდგომარეობაში. მუხლი მოხრილია, შემდეგ კი ფეხი იშლება. თუ აღინიშნება ფეხის ტკივილი, ტესტი დადებითია.[68]
პროვოკაციული ტესტები საკროილეური სახსრის (SIJ) ტკივილისთვის
არსებობს რამდენიმე ტესტი SIJ-ის შესაფასებლად. სამი ან მეტი დადებითი ტესტი მიუთითებს, რომ სავარაუდოდ ტკივილის გამომწვევია SIJ.[69][70][71]
ბარძაყის ბიძგების ტესტი ყველაზე მგრძნობიარე ტესტია (მგრძნობელობა 88%).[70] პაციენტი წევს ზურგზე გაშლილი კონტრალატერალური ფეხით. გამომცდელი ხრის იპსილატერალურ ბარძაყს 50 გრადუსამდე და მუხლი რჩება მოდუნებული. გამომცდელი ხრის მუხლს და ოდნავ აზიდავს ბარძაყის ძვალს, შემდეგ მიმართავს გრადუირებულ ძალას ბარძაყის ძვლის სიგრძივ ღერძზე.[71]
ყურადღების გადატანის ტესტი ყველაზე სპეციფიკურია (სპეციფიკურობა 81%).[70] პაციენტი წევს ზურგზე და გამომცდელი ახორციელებს დორსალურ და გვერდით ზეწოლას თეძოს წინა ზემო წვეტებზე.[71]
Gaenslen’s test ტარდება შემდეგნაირად: პაციენტს სთხოვენ, დაწვეს ზურგზე და სიმპტომური ფეხი გადმოკიდებული ჰქონდეს გასასინჯი მაგიდის კიდეზე. უსიმპტომო ფეხი მოხრილია თეძოსა და მუხლში. როტაციული ძალა აწვება გავა-თეძოს სახსარს მოხრილ მუხლზე გარედან და იმავდროულად მეორე ხელით ქვემოთ აწვება დაზიანებულ გავა-თეძოს სახსარს.
მენჯის კომპრესიის ტესტი ტარდება ზეწოლის გამოყენებით საკროილეურ სახსრებზე, როდესაც პაციენტი წევს გვერდზე.
FABER ტესტი ტარდება შემდეგნაირად: პაციენტს სთხოვენ, მოხაროს მუხლი დაზიანებულ მხარეს და გარეთ მიაბრუნოს მენჯ-ბარძაყის სახსარი, ფეხი გააჩეროს მოპირდაპირე მუხლზე, ისე რომ, ორივე ფეხით მივიღოთ ციფრი 4-ის ფორმა. შემდეგ ზეწოლა ხდება მუხლზე, დაზიანებულ მხარეს და იმავდროულად მეორე ხელით საპირისპირო თეძოს ბორცვზე.
სპონდილოზის პროვოკაციული ტესტი
ცალი ფეხის ჰიპერექსტენზიის ტესტი შეიძლება ჩატარდეს, თუ საეჭვოა აქტიური სპონდილოზის დიაგნოზი, მაგრამ არ არის საკმარისად მგრძნობიარე დიაგნოზის გამოსარიცხად.[72] პაციენტი დგას დაზიანებულ ფეხზე და ასწევს ჯანსაღ ფეხს, ოდნავ მოხრის ბარძაყს და ხრის მუხლს 80 გრადუსამდე. შემდეგ პაციენტი აქტიურად შლის ხერხემლის წელის ნაწილს. ტესტი დადებითია, თუ ეს ქმედება იწვევს ტკივილს.[72]
ნევროლოგიური გამოკვლევა
საჭიროა საფუძვლიანი ნევროლოგიური გამოკვლევა. საჭიროა დაკვირვება სპეციფიკურ ნევროლოგიურ დეფიციტებზეც, როგორიცაა სისუსტე, სპასტიურობა ან ჰიპერ/ჰოპრეფლექსია. ეს ნიშნები მიუთითებენ უფრო გამოხატულ ნევროლოგიურ კომპრესიაზე; ნაჩვენებია დაუყოვნებლივი კონსულტაცია ხერხემლის ქირურგთან მითითებულია შემდგომი შეფასებისა და მართვისთვის.[33] სწორი ნაწლავის ტონუსის დაქვეითება გასინჯვით მიღებული საყურადღებო ნიშანია, რადგან ის მიანიშნებს გავის ფესვების შევიწროებაზე, მნიშვნელოვნად გამოხატული მალთაშუა კომპრესიის გამო.[33]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: წელისა და ფეხის სენსორული დერმატომებიშექმნილია BMJ ცოდნის ცენტრის მიერ [Citation ends].
სისხლძარღვთა გამოკვლევა
სისხლძარღვთა გამოკვლევა მნიშვნელოვანია სისხლძარღვოვანი და ნეიროგენული კოჭლობის დიფერენცირებისთვის. სისხლძარღვოვანი კოჭლობისთვის დამახასიათებელია გაუარესება ნებისმიერ პოზიციაში მოძრაობისას და სწრაფი შემსუბუქება მოსვენების მდგომარეობაში. ნეიროგენული კოჭლობა უარესდება მოძრაობისას სხეულის გაშლილ მდგომარეობაში და მსუბუქდება წელის წინ გადახრით.[19] კოჭლობის მქონე პაციენტებს შეიძლება აღენიშნოთ სისხლძარღვოვანი და ხერხემლის პათოლოგიების თანხვედრა. შესუსტებული პულსი და ჭრელი, თხელი, მბზინავი კანი პერიფერიული არტერიების დაავადების ნიშანია.
სხვა მახასიათებლები, რომლებიც შეიძლება დაეხმაროს დიაგნოსტიკას
დიაგნოსტიკაში გვეხმარება ზოგადი გასინჯვით გამოვლენილი სხვა ნიშნებიც. მაგალითად, როცა ტკივილი მიუთითებს შემდეგზე:
პაციენტებს, მუცლის აორტის ანევრიზმით, შესაძლოა ჰქონდეთ შესამჩნევი პულსირებადი წარმონაქმნი მუცელში.
პეპტიური წყლულის მქონე პაციენტებს შესაძლოა აღენიშნოთ მომატებული მგრძნობელობა ეპიგასტიურმის არეში და მელენა რექტული გასინჯვისას.
თირკმლის კოლიკის ან პიელონეფრიტის მქონე პაციენტებში შეიძლება აღინიშნებოდეს მტკივნეულობა ფერდის ან ნეკნ-ხერხემლის კუთხეში
პანკრეატიტის მქონე პაციენტებს შესაძლოა აღენიშნოთ ცხელება და მტკივნეულობა მუცლის არეში შეხების/ხელის დაჭერის და უცბად გაშვებისას.
ჰერპეს ზოსტერით (სირსველი) დაავადებულ პაციენტებს ჩვეულებრივ აღენიშნებათ დამახასიათებელი ვეზიკულური გამონაყარი დაზიანებულ დერმატომში.
როგორ ჩავატაროთ ზურგის შემოწმება, სიარულისა და პოზის შემოწმების ჩათვლით
ზოგადი პრაქტიკის ექიმი გვიჩვენებს, თუ როგორ უნდა ჩატარდეს ზურგის ფიზიკური გასინჯვა
ზოგადი პრაქტიკის ექიმი გვიჩვენებს, თუ როგორ უნდა ჩატარდეს ზურგის ნევროლოგიური გამოკვლევა
ლაბორატორული ტესტები
რუტინული ლაბორატორიული კვლევები არ არის საჭირო ზურგის ტკივილის შესაფასებლად, თუ ექიმი არ ეჭვობს ავთვისებიანი სიმსივნის, ინფექციის ან ანთებითი ართრიტის შესაძლო არსებობაზე. ამ შემთხვევებში, როგორც წესი, მიიღება სისხლის საერთო ანალიზი (FBC), ერითროციტების დალექვის სიჩქარე (ESR) და C-რეაქტიული ცილა (CRP). ინფექციაზე ეჭვის შემთხვევაში სისხლის კულტივირება უნდა იქნას მიღებული.
FBC, ESR და CRP ნორმალურია ზურგის მექანიკური ტკივილის შემთხვევაში. თუმცა არასპეციფიკური, პათოლოგიური მნიშვნელობები შეიძლება მიუთითებდეს ავთვისებიან მდგომარეობებზე, ინფექციაზე ან ანთებით ართრიტზე და სწრაფად უნდა მოხდეს ზურგის ტკივილის მიზეზის შემდგომი გამოკვლევა.
პიელონეფრიტის ან თირკმლის კოლიკის შესაძლებლობის განხილვისას უნდა დაინიშნოს შარდის ანალიზი და შარდის კულტურა.
გამოსახულების მიღება
წელის არეში ტკივილის მქონე პაციენტების უმრავლესობა, იშიასით ან მის გარეშე, პირველად ჯანდაცვაში მიმართვისას არ საჭიროებს რუტინულ ვიზულიზაციურ კვლევას.[7][მტკიცებულების დონე A]
არ არსებობს წითელი დროშები ან მაღალი რისკის ნიშნები, ისინი შეიძლება დავარწმუნოთ, რომ მათი სიმპტომები რეაგირებს კონსერვატიულ მკურნალობაზე.
თუ სიმპტომები პროგრესირებს ან გრძელდება 6 კვირაზე მეტი ხნის განმავლობაში, ვიზუალიზაცია უნდა იქნას მიღებული, თუ შედეგი შეცვლის კლინიკურ მენეჯმენტს, მაგალითად, თუ პაციენტი არის ქირურგიული ჩარევის კანდიდატი ან თუ არსებობს დიაგნოსტიკური გაურკვევლობა.[7][29]
ბევრ უსიმპტომო პაციენტში გვხვდება დეგენერაციული და დისკის ანომალიები, რაც იწვევს ჰიპერდიაგნოსტიკას და პაციენტის დაუსაბუთებელ შფოთვას[29][65][73][74][75][76] დეგენერაციული ნიშნები არ არის ზუსტ შესაბამისობაში სიმპტომურ დაზიანებასთან.[77][78] გარდა ამისა, არ არსებობს კორელაცია სიმპტომების სიმძიმესა და MRI-ზე დასკვნებს შორის.[79] ამიტომ, ვიზუალიზაციის კვლევები უნდა დაინიშნოს ხერხემლის ქირურგთან კონსულტაციის შსემდეგ ან ხერხემლის ქირურგის მიერ, უმეტეს შემთხვევაში, ზედმეტი ტესტების დაკვეთის თავიდან ასაცილებლად.
როდესაც ნაჩვენებია ვიზუალიზაცია, მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია, როგორც წესი, დიაგნოსტიკური არჩევანის მეთოდია.[29]
რენტგენოგრაფია პირდაპირ პროექციაში
ჩვეულებრივი რენტგენი, როგორც წესი, მითითებულია, როდესაც არსებობს ხერხემლის მოტეხილობის ეჭვი, მაგ. დაბალი ხარისხის ტრავმის მქონე პაციენტებში, განსაკუთრებით ხანდაზმულებში მცირე ტრავმით, და პაციენტებში ოსტეოპოროზით ან კორტიკოსტეროიდების ქრონიკულად მოხმარებისას.[29][31][80]
მიმოხილვითი რენტგენი ტარდება საეჭვო საკროილიიტის დროს, ტკივილის სხვა მიზეზის გამოსარიცხად, მაგრამ არ არსებობს პათოგნომური ნიშნები, რომლებიც სპეციფიკურია გავა-თეძოს სახსრის ტკივილისთვის.[81]
თუ ჩვეულებრივი რენტგენი სრულდება ხერხემლის გულმკერდის და წელის ტრავმის შემდეგ, საჭიროა წინაუკანა და გვერდითი პროექციების გამოყენება. თუ მხრები ფარავს ხერხემლის გულმკერდის არის ზედა ნაწილს, უნდა იყოს მიღებული "მოცურავის გვერდითი" ხედი.[31] თუმცა, კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT) ამ პაციენტებში არის არჩევის დიაგნოსტიკური მეთოდი.[31]
მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (MRI)
გადაუდებელი MRI ნაჩვენებია თუ არსებობს ნევროლოგიური დარღვევები, ან ეჭვი ინფექციის ან სიმსივნის არსებობაზე .[29][38][39]
თუ პაციენტს სხეულში აქვს ლითონი ან არ შეუძლია გაიაროს MRI, CT მიელოგრამა ჩვეულებრივ გამართლებულია.[29]
გავა-თეძოს სახსრის MRI სკანირება ზოგადად აუცილებელი არ არის, მაგრამ ის რეკომენდებულია, როცა ზურგის არეში ტკივილის მიზეზად საეჭვოა ანთებითი სპონდილიტი. ამასთან, კლინიკური გასინჯვა და მიმოხილვითი რენტგენი დიაგნოსტირებაში ვერ გვეხმარება.[81]
MRI ზოგჯერ გამოიყენება სპონდილოზის ან სპონდილოლისთეზის დიაგნოსტიკისთვის.[82]
კომპიუტერული ტომოგრაფია
ხერხემლის კისრის და გულმკერდ-წელის CT გამოსახულება არის სასურველი ტესტი იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ შუა ხაზის მომატებული მგრძნობელობა, დაზიანების მაღალი ხარისხი, არიან >60 წელზე ან რომელთა გამოკვლევა შეუძლებელია ინტოქსიკაციის გამო, გლაზგოს კომის ქულა <15 ან ტრამვის გამო.[31] CT ასევე ნაჩვენებია, თუ ეჭვობთ სპინალურ მეტასტაზებზე ან ზურგის ტვინის მეტასტაზურ კომპრესიაზე და MRI უკუნაჩვენებია.[39]
ნევროლოგიური დარღვევები, ხერხემლის უხეში დეფორმაციები ან ხელით დაშორება ხერხემლის პალპაციით, ასევე საჭიროებს CT-ს. CT-ს აქვს უფრო მაღალი მგრძნობელობა ხერხემლის გულმკერდ-წელის ნაწილის მოტეხილობების გამოსავლენად, ვიდრე უბრალო რენტგენოგრაფიას და ასევე განსაზღვრავს რბილი ქსოვილების დაზიანებებს, რომლებიც ხშირად თან ახლავს ხერხემლის მოტეხილობებს.[31][40]
ხერხემლის ტრავმის მქონე პაციენტების 20%-ს აქვს მეორე, მომიჯნავე დაზიანება, რეკომენდირებულია ხერხემლის მთლიანი ვიზუალიზაცია.[31]
ძვლის სცინტიგრაფია
ძვლის სცინტიგრაფია შეიძლება ჩატარდეს ხერხემლის კომპრესიული მოტეხილობების გამოსავლენად პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის უკუჩვენება.
ძვლის სკანირება ერთფოტონიანი ემისიის CT (SPECT) ან SPECT/CT ჩვეულებრივ არ გამოიყენება საწყისი ვიზუალიზაციისთვის, მაგრამ შეიძლება სასარგებლო იყოს რენტგენოგრაფიულად ფარული მოტეხილობებისა და ხერხემლის მოტეხილობის სიმწვავის შესაფასებლად.[29] იგი ასევე გამოიყენება ძვლის მეტასტაზების გამოსავლენად.[29]
ძვლის სცინტიგრაფია ერთფოტონიანი ემისიის კომპიუტერული ტომოგრაფიით არის ოქროს სტანდარტი სპონდილოლისთეზის დიაგნოსტიკისთვის.[72]
შემდგომი გამოკვლევები
საკროილიტი, როგორც ზურგის ტკივილის მიზეზი ჩვეულებრივ, დიაგნოსტირდება გასინჯვით. თუმცა, შემდგომი გამოკვლევები მოიცავს საკროილეური სახსრის სადიაგნოსტიკო ადგილობრივ საანესთეზიო ბლოკადას C-arm ფლუოროსკოპიით, დადებითი შედეგის შემთხვევაში უზრუნველყოფს შესაბამისი ტკივილის შემსუბუქებას.[71]
სხვა გამოკვლევები, მათ შორის, ლაბორატორია, ვიზუალიზაცია და ენდოსკოპიური ტესტები გამოიყენება, როცა ტკივილი სავარაუდოდ არ არის დაკავშირებული ხერხემალთან (მაგ., გადაცემითი ტკივილი, განპირობებული ინტრა/რეტროპერიტონეული პათოლოგიებით). იხილეთ დიფერენციალური დიაგნოზი.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას