ეტიოლოგია
პანციტოპენია შეიძლება გამოწვეული იყოს ძვლის ტვინის უჯრედების შემცირებით ან ძვლის ტვინის უკმარისობით, კლონური ჰემატოპოეტური დარღვევებით, გაზრდილი არაიმუნური დესტრუქცია ან სეკვესტრი, ან იმუნური სისხლის უჯრედების განადგურება.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: პანციტოპენიის ეტიოლოგიების ცხრილი (SLE: სისტემური წითელი მგლურა, CMV: ციტომეგალოვირუსი, EBV: ეფშტეინ-ბარის ვირუსი, GVHD: დაავადება "ტრანსპლანტატი მასპინძლის წინააღმდეგ")From the collection of Jeff K. Davies [Citation ends].
ძვლის ტვინის მიერ უჯრედების შემცირებული წარმოქმნა
ძვლის ტვინი არის სისხლის წითელი უჯრედების, სისხლის თეთრი უჯრედების და მეგაკარიოციტების წარმოქმნის ადგილი, რომლებიც ქმნიან თრომბოციტებს. როდესაც უჯრედები წარმოიქმნება, ისინი გამოიყოფიან პერიფერიულ მიმოქცევაში. ეს პროცესი მოითხოვს ჰემატოპოეზური ღეროვანი უჯრედების ადეკვატურ აქტივობას და ძვლის ტვინის სტრომულ გარემოს. ამასთან ძვლის ტვინის მაღალი პროლიფერაციული დონე საჭიროებს სათანადო ნუტრიციულ სტატუსს, განსაკუთრებით ვიტამინ B12-ს და ფოლიუმის მჟავას ასევე სხვა ელემენტების მცირე რაოდენობას.
ქიმიოთერაპია
გარდამავალი პანციტოპენიის ყველაზე გავრცელებული მიზეზებია ციტოტოქსიური ქიმიოთერაპია და რადიოთერაპია ყველა ასაკობრივ ჯგუფში.
ქიმიოთერაპიასთან დაკავშირებული პანციტოპენია იშვიათად წარმოადგენს დიაგნოსტიკურ დილემას და ჩვეულებრივ ქრება 1-დან 2 კვირის განმავლობაში (თუ არ არის ამოუცნობი მემკვიდრეობითი ძვლის ტვინის უკმარისობის სინდრომი). აღსანიშნავია, რომ ზოგიერთ პირს აღენიშნება მისთვის ცნობილი ან უცნობი პროლიფერაციული დეფექტი ან სპეციფიკური ფარმაკოგენეტიკა, რაც განაწყობს მას უფრო მძიმე და ხანგრძლივი პანციტოპენიისადმი. თერაპიის ზოგიერთი რეჟიმი მნიშვნელოვნად უფრო ხანგრძლივ პანციტოპენიას იწვევს. ქიმიოთერაპიასთან დაკავშირებული პანციტოპენიის მოსალოდნელზე დიდი ხნით გამოვლენა უნდა გამოიკვლიოთ.
მეგალობლასტური ანემია
მეგალობლასტური ანემიის შემთხვევათა უმრავლესობა იწვევს მაკროციტულ ანემიას ლეიკოპენიის ან თრომბოციტოპენიის გარეშე, თუმცა, მიუხედავად ამისა, მძიმე მეგალობლასტური ანემიის დროს შესაძლებელია ჩამოყალიბდეს პანციტოპენია. მეგალობლასტური ანემია ყველაზე ხშირად ვლინდება ვიტამინის B12 დეფიციტის გამო (მაგ.პერნიციოზული ანემია, აუტოიმუნური მდგომარეობა, რომლის დროსაც აუტოანტისხეულები აფერხებენ შინაგანი ფაქტორის ფუნქციონირებას, რომელიც აუცილებელია ვიტამინ B12-ის შეწოვისთვის კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში). იშვიათ შემთხვევებში, B12-ის დეფიციტი განპირობებულია კვებითი დეფიციტით (ვეგანებში) ან ნაწლავური მალაბსორბციით.
ფოლიუმის მჟავის დეფიციტი, რომლის მიზეზიც აგრეთვე უხშირესად კვების რაციონია, იწვევს მეგალობლასტურ ანემიას.
ძვლის ტვინის ინფილტრაცია
ძვლის ტვინის ინფილტრაცია პანციტოპენიის ხშირი მიზეზია და ძირითადად გამოწვეულია ავთვისებიანი დაავადებით. როგორც წესი, ინფილტრატი უჯრედულია და შეიძლება იყოს ჰემატოლოგიური წარმოშობის (მაგ. მწვავე მიელოიდური და ლიმფობლასტური ლეიკემია, მიელომა, არაჰოჯკინის ლიმფომა, ბეწვუჯრედოვანი ლეიკემია და მიელოფიბროზი და მიელოფიბროზი) ან არაჰემატოლოგიური, (სარძევე ჯირკვლის სიმსივნე. ფილტვები, თირკმელები, პროსტატი და ფარისებრი ჯირკვალი).
ბავშვებში პანციტოპენია შეიძლება ჩამოყალიბდეს ნეირობლასტოის, რაბდომიოსარკომის, იუინგის სარკომის და რეტინობლასტოიმს შედეგად.[1]
ლიზოსომის დამარაგების დაავადებები
ლიზოსომური დამარაგების დაავადებები (მაგ. გოშეს დაავადება) ზოგჯერ იწვევენ ძვლის ტვინის ინფილტრაციას, რაც განაპირობებს პანციტოპენიას. ინფილტრატი მეტწილად შესაძლოა იყოს რეტიკულური ფიბროზი, რომელიც აგრეთვე უკავშირდება ავთვისებიან დაავადებებს.
გოშეს დაავადების მქონე პაციენტებს ძვლის ტვინში ინფილტრაციის გარდა შესაძლოა აღენიშნებოდეთ მასიური სპლენომეგალია და ფუნქციური ჰიპერსპლენიზმი.[2]
სხვა მიზეზები
ძვლის ტვინში სიხლის უჯრედების შემცირებული წარმოქმნის იშვიათი მიზეზებია ანორექსია, ტრანსფუზიასთან დაკავშირებული ტრანსპლანტანტი-მასპინძლის წინააღმდეგ დაავადება იმუნოსუპრესირებულ პაციენტებში და მძიმე მეტალებით მოწამვლა (მაგ. დარიშხანი).[3]
ინფექციები, როგორიცაა აივ ინფექცია, ასევე უკავშირდება უჯრედების შემცირებული წარმოქმნით გამოწვეულ პანციტოპენიას (ძირითადად აზიანებს მხოლოდ სისხლის წითელი უჯრედების გამომუშავებას), ისევე როგორც პარვოვირუსი სპეციფიკური მიდრეკილების მქონე ადამიანებში (ჰემოლიზური ანემია; ყველზე ხშირად ნამგლისებრუჯრედოვანი ანემია მემკვიდრული სფეროციტოზი).[4]
ჰემატოპოეზის კლონური დაავადებები
მიელოდისპლაზიური სინდრომი (MDS) ჰემატოპოეზური უჯრედების ხშირი შეძენილი კლონური დაავადებაა, რომელიც ხასიათდება არაეფექტური და დისპლაზიური ჰემატოპოეზით და მიდრეკილებით მწვავე მიელოიდურ ლეიკემიად გარდაქმნისკენ. დიაგნოსტიკის დროს მოზრდილები, როგორც წესი, 70 წლის არიან.[5][6]ბავშვებში ხშირად გამოიყენება ტერმინი ბავშვობის რეფრაქტერული ციტოპენია (RCC). MDS/RCC-ის მქონე ბავშვებს ხშირად აქვთ მიდრეკილება (IBMFS, RUNX1, ANKRD26, ETV6, GATA2 და SAMD9/SAMDL9) MDS-ის მიმართ დაახლოებით 30-40%-ში.[7]
ძვლის ტვინი შეიძლება იყოს როგორც ჰიპერუჯრედული, ასევე ჰიპოუჯრედული. ორივე შემთხვევაში, აღინიშნება პანციტოპენია პერიფერიულ სისხლში. მიელოდისპლაზიის დროს ძვლის ტვინში სისხლის უჯრედების არასათანადო ან შემცირებულ წარმოქმნასთან ერთად რიგ შემთხვევებში ირთვება იმუნური მექანიზმი, რომელიც მონაწილეობას იღებს პერიფერიულ სისხლში პანციტოპენიის ჩამოყალიბებაში.
პაროქსიზმული ღამის ჰემოგლობინურია (PNH) არის ჰემატოპოეზური უჯრედების შეძენილი კლონური აშლილობის იშვიათი (სიხშირე 5.7 1,000,000 ადამიანზე წელიწადში) გამოწვეული X-დაკავშირებული ფოსფატიდილინოზიტოლი გლიკან A-ს დეფიციტი პროტეინების გამოხატულება ფოსფატიდილინოზიტოლი-გლიკოზტინოზდიის სომატური მუტაციით. [8][9]ღამის პაროქსიზმული ჰემოგლობინურია ხასიათდება სისხლძარღვშიდა ჰემოლიზით და თრომბოზით, ხშირად გადადის პანციტოპენიაში (სავარაუდოდ მიზეზი გახლავთ ძვლის ტვინში უჯრედების წარმოქმნის შემცირება ჰემატოპოეზური ღეროვანი უჯრედების შეძენილი დეფექტების მეორეულად და უჯრედების დესტრუქცია). არსებობს კლინიკურ და ლაბორატორიულ მახასიათებლებში გადახურვა PNH-ის მქონე პაციენტებსა და იდიოპათიური აპლასტიკური ანემიის (IAA) და თუნდაც MDS-ის მქონე პაციენტებს შორის.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ჰიპოპლასტიკური მიელოდისპლაზიური სინდრომი დისპლაზიური ნორმობლასტებითექიმი მორილს ედელმანი და ექიმი ფეიჰონგ ჰსუ [Citation ends].
ძვლის ტვინის დისფუნქცია
ძვლის ტვინის უკმარისობის თანდაყოლილი და მემკვიდრული სინდრომები, როგორც წესი, ბავშვობაში იჩენს თავს, თუმცა დიაგნოსტიკა მოზრდილებში იმატებს ამაღლებული ცნობიერებიდან და ხშირი ტესტირებიდან გამომდინარე.
ფანკონის ანემია მეტწილად აუტოსომური რეცესიული დაავადებაა (აღწერილია, იშვიათად, X-თან შეჭიდული და დომინანტური მემკვიდრული დაავადებაც), რომლის დროსაც 20-ზე მეტი დისფუნქციური ცილის არსებობა იწვევს ჰემატოპოეზის დაქვეითებას და ძვლის ტვინის უკმარისობას.[10] ამასთანავე, ფანკონის ანემიას სხვადასხვა შემთხვევებში ახასიათებს დაბალი აღნაგობა, ჰიპერპიგმენტაცია, საყრდენ-მამოძრავებელი სისტემის ანომალიები, სოლიდური სიმსივნეებისა და ლეიკემიის ხშირი შემთხვევები და გაძლიერებული უჯრედული მგრძნობელობა დნმ-ის დამაზიანებელი აგენტების მიმართ.[11][12][13]
თანდაყოლილი დისკერატოზი (DC): მემკვიდრეობით, როგორც X ქრომოსომასთან დაკავშირებული, აუტოსომურ დომინანტური ან აუტოსომური რეცესიული აშლილობა, გამოწვეულია გენეტიკური დაზიანებით, რომლებიც აზიანებენ ტელომერების მთლიანობას, რის შედეგადაც ხდება უჯრედების თვითგანახლება და რეგენერაცია.[14] კლასიკური თანდაყოლილი დისკერატოზის კლინიკური სურათის მქონე პირების უმეტესობაში ხერხდება ტელომერების ბიოლოგიასთან დაკავშირებული მუტაციური გენების (14) გამოვლინება.[15][16][17] კლასიკური თანდაყოლილი დისკერატოზი ხასიათდება ფრჩხილების დისტროფიით, ლორწოვანის ლეიკოპლაკიით, კანზე პიგმენტური ცვლილებებით, რომელთაგანც თითოეული შესაძლოა იყოს როგორც უმნიშვნელო, ასევე მძიმე ფორმის.[13] სხვა დარღვევებია: ძვლის ტვინის უკმარისობა, ნაადრევი გამელოტება და გაჭაღარავება, შარდსადენის სტრიქტურები, ჭარბი ცრემლდენა და პნევმოსკლეროზი.[18]
იდიოპათიური (შეძენილი) აპლაზიური ანემია (IAA) იშვიათი შეძენილი დაავადებაა (2-6 შემთხვევა მილიონ მოსახლეობაზე). იდიოპათიური აპლაზიური ანემიის დიაგნოზის დასადგენად საჭიროა პანციტოპენიის არსებობა ძვლის ტვინის უჯრედების დაქვეითებასთან კომბინაციაში, ინფილტრაციის და ფიბროზის გარეშე.[19] იდიოპათიური აპლაზიური ანემია გამორიცხვის დიაგნოზია და საჭიროებს დიფერენცირებას ჰიპოცელულარული მიელოდისპლაზიური სინდრომისგან და ძვლის ტვინის უკმარისობის თანდაყოლილი და მემკვიდრული სინდრომებისგან.[20] ზოგიერთ პაციენტს ანამნეზში აღენიშნება წინმსწრები ვირუსული ინფექცია, ჰეპატიტი ან ექსპოზიცია წამლებთან. მძიმე იდიოპატიური აპლაზიური ანემია (რომლის დროსაც უფრო მძიმეა ნეიტროპენიისა და თრომბოციტოპენიის ხარისხი) სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობაა.
პანციტოპენიაში შეიძლება გადაიზარდოს სხვა იშვიათი მემკვიდრული ერთეულუჯრედოვანი ციტოპენიები, როგორიცაა დაიმონდ-ბლექფანის ანემია, შვაჰმან-დაიმონდის სინდრომი და ამეგაკარიოციტული თრომბოციტოპენია.[13]
მთელი ეგზომის და მთელი გენომის სეკვენსირების გამოყენებით გენური მუტაციები, რომლებიც იშვიათად დაფიქსირებულა ძვლის ტვინის თანდაყოლილი უკმარისობის დროს, იდენტიფიცირდა ძვლის ტვინის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, რომელიც სავარაუდოდ მემკვიდრული ხასიათისაა, თუმცა დიაგნოზი საბოლოოდ დადასტურებული არ არის.[21][Figure caption and citation for the preceding image starts]: აპლასტიკური ანემია: მარცხნივ ჩანს ნორმოცელულარული ძვლის ტვინი; ხოლო მარჯვნივ - ცარიელი ძვლის ტვინი, რაც ტიპიურია თანდაყოლილი ან შეძენილი აპლასტიკური ანემიის დროსექიმი მორილს ედელმანი და ექიმი ფეიჰონგ ჰსუ [Citation ends].
გაძლიერებული დესტრუქცია ან სეკვესტრირება
ძვლის ტვინის მიერ სისხლის უჯრედების სათანადოდ წარმოქმნის პირობებში პანციტოპენიის უმეტესი შემთხვევა გამოწვეულია სისხლის უჯრედების გაძლიერებული სეკვესტრირებით ელენთაში. ფუნქციური ჰიპერსპლენიზმით გამოწვეული მდგომარეობები, რომლებიც პროგრესირებენ პანციტოპენიაში:
ღვიძლის დაავადება (პორტული ჰიპერტენზიით), რომელიც გამოწვეულია ღვიძლის ალკოჰოლური ციროზით, B და C ქრონიკული ჰეპატიტის ინფექციით, ავტოიმუნური ჰეპატიტით ან იდიოპათიური პორტული ჰიპერტენზიით.
მიელოპროლიფერაციული დაავადებები (მაგ. ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია შესაძლოა გამოვლინდეს მასიური სპლენომეგალიით, რომელიც იწვევს პანციტოპენიას მიუხედავად ძვლის ტვინის მიერ სისხლის უჯრედების სათანადოდ გამომუშავებისა). ეს მდგომარეობები ბავშვებში იშვიათად გვხვდება.
მწვავე და ქრონიკული ინფექციები, რომელთა შედეგად ყალიბდება ჰიპერსპლენიზმი (მაგ. ბრუცელოზი და ვისცერული ლეიშმანიოზი). განსაკუთრებული მნიშვნელობისაა ექსპოზიციისა და მოგზაურობის ანამნეზის გათვალისწინება.
ჰემოფაგოციტური სინდრომები წარმოადგენენ დაავადებების ჰეტეროგენურ ჯგუფს, რომელსაც ახასიათებს მაკროფაგების ან ჰისტიოციტების გაძლიერებული აქტივობა ძვლის ტვინში და სხვა ორგანოებში. ხშირი კლინიკური ნიშნებია ჰეპატომეგალია და სპლენომეგალია. ჰემოფაგოციტური სინდრომები შეგვიძლია დავყოთ შემდეგ კატეგორიებად: პირველადი (რომლის დროს ჰემოფაგოციტური სინდრომი დომინირებს მდგომარეობის კლინიკურ მახასიათებლებში, როგორც მაგ. პირველადი ჰემოფაგოციტური ლიმფოჰისტიოციტოზის დროს), რომელიც, როგორც წესი, არის გენეტიკური ან რეაქტიული სისტემური დაავადებების მიმართ, რომელიც კლინიკური მახასიათებლების ფართო სპექტრით ხასიათდება (მაგ. აუტოიმუნური დაავადებები T-უჯრედული ლიმფომა, რომელსაც ხშირად მაკროფაგის აქტივაციის სინდრომს უწოდებენ). ზოგიერთ სიტუაციაში ამ განსხვავებების გამოკვეთა რთულია, თუმცა გენეტიკური ტესტირება ხელმისაწვდომია პირველადი ჰემოფაგოციტური ლიმფოჰისტიოციტოზის განვითრებაში ჩართულ არაერთ გენზე.[22]
სისხლის უჯრედების იმუნური დესტრუქცია
წამლისმიერი იმუნური პანციტოპენია ვითარდება მაშინ, როდესაც გამომუშავდება წამლებისა და ჰემატოპოეზური უჯრედების მიმართ ჯვარედინი რეაქტიულობის მქონე ანტისხეულები. ეს ყველაზე ხშირად ასოცირდება ქინინთან, სულფონამიდებთან, მეტოტრექსატთან და რიფამპიცინთან.[23]
იმუნური პანციტოპენია გვხვდება ევანსის სინდრომით (კლასიკურ შემთხვევებში წარმოადგენს აუტოიმუნური თრომბოციტოპენიისა და ჰემოლიზური ანემიის კომბინაციას) დაავადებული პაციენტების 20%-ში. ეს სინდრომი უფრო ხშირია ბავშვებში, ვიდრე ზრდასრულებში.[24] ევანსის სინდრომის მქონე ადამიანების მნიშვნელოვან რაოდენობას აქვს ფონური აუტოიმუნური ლიმფოპროლიფერაციული სინდრომი.
ავტოიმუნური ლიმფოპროლიფერაციული სინდრომი მემკვიდრული დაავადებაა, რომელიც გამოწვეულია იმინური პასუხის მარეგულირებელი აპოპტოზის მაინჰიბირებელი მუტაციებით. აღნიშნულია მსუბუქი შემთხვევები, რაც მიუთითებს ინციდენტობის არასათანადოდ აღრიცხვაზე. ALPS ხასიათდება ჩვეულებრივ კეთილთვისებიანი ლიმფოპროლიფერაციით (ლიმფადენოპათია და სპლენომეგალია) და აუტოიმუნიტეტი, ყველაზე ხშირად მიმართული მიელოიდური ხაზის უჯრედებისკენ (ერითროციტები, გრანულოციტები და თრომბოციტები) თუმცა სხვა სამიზნეები ნაკლებად ხშირად მონაწილეობენ (მაგ. აუტოიმუნური ჰეპატიტი).[25]
კომბინაციური პანციტოპენია
პანციტოპენიასთან დაკავშირებული მრავალი მდგომარეობა განპირობებულია ძვლის ტვინის მიერ უჯრედების შემცირებული წარმოქმნისა და სისხლის უჯრედების გაზრდილი დესტრუქციის ან სეკვესტრირების კომბინაციით. ასეთებია:
შემაერთებელი ქსოვილის დაავადებები (უხშირესად რევმატოიდული ართრიტი და სისტემური წითელი მგლურა)
მწვავე ციტომეგალოვირუსული ინფექცია
მიკრობაქტერიული ინფექცია
ინფექციური მონონუკლეოზი
აივ
ფელტის სინდრომი (რევმატოიდული ართრიტი, სპლენომეგალია და ნეიტროპენია).
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას