Etiología
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicado por: WORELPublicado por última vez: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicado por: Groupe de travail Développement de recommandations de première lignePublicado por última vez: 2017La creatinina es un producto de la descomposición de los aminoácidos creatina y fosfocreatina. Se genera casi exclusivamente en el músculo esquelético (90%) a un ritmo bastante constante y se filtra libremente a través del glomérulo. Además, entre el 5% y el 10% de la creatinina se secreta por los túbulos proximales.
Medición de creatinina en el laboratorio
La creatinina sérica se mide habitualmente con métodos de picrato alcalino (reacción de Jaffe), métodos enzimáticos y métodos de cromatografía de líquidos de alto rendimiento (HPLC). A raíz de las recomendaciones para mejorar la medición de la creatinina, estos métodos se normalizan con el método de espectrometría de masas por dilución de isótopos (IDMS en inglés).[1]
Normalmente, los entornos de atención sanitaria disponen de pruebas de diagnóstico inmediato (POCT).
Espectrometría de masas por dilución de isótopos (IDMS)
La IDMS es el estándar de diagnóstico.
Es muy específica y ofrece los resultados más exactos para creatinina sérica, pero solo está disponible en algunos laboratorios.
El método Jaffe
Se utiliza frecuentemente, pero está sujeto a la interferencia de una serie de sustancias. La glucosa y las cetonas pueden interferir con el ensayo, lo que lleva a una sobrestimación de la creatinina sérica en pacientes con cetoacidosis diabética.[2]
El retraso en la recepción de la muestra y en el centrifugado puede provocar un aumento significativo de la creatinina medida con el método Jaffe.[3]
Las guías de práctica clínica recomiendan pasar a la metodología enzimática debido a la escasa especificidad de los métodos de creatinina de Jaffe. Las diferencias entre los resultados de Jaffe y de la creatinina sérica enzimática pueden superar el objetivo recomendado del 5%, especialmente en concentraciones de 100 micromol/L (<1,13 mg/dL).[4]
Métodos de HPLC
Presentan una mejor especificidad que los métodos Jaffe y enzimáticos y son menos propensos a las interferencias. Sin embargo, pueden producirse errores de medición debido a la variabilidad en la calibración y a errores de medición aleatorios.[1]
La combinación de HPLC e IDMS también proporciona resultados muy exactos, pero en la mayoría de los centros no está disponible.
Medición de creatinina sérica basada en la enzima POCT
Parece ser lo suficientemente precisa para el uso clínico en pacientes en estado crítico.[5]
Las pruebas de diagnóstico inmediato (POCT) de la creatinina se pueden utilizar para el cribado de los pacientes con riesgo de sufrir una lesión renal aguda inducida por el contraste (DRA) antes de que se realice un estudio diagnóstico por imagen con contraste.[6][7]
Muestra de sangre seca
Un método innovador de medición de la creatinina, especialmente para la detección de la enfermedad renal crónica (ERC).
Este método tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 55%.[8]
TFG estimada (TFGe) y aclaramiento de creatinina utilizando la creatinina sérica
El método más exacto para calcular el TFG es la determinación del aclaramiento de marcadores de filtración exógenos, como iotalamato, iohexol e inulina. Sin embargo, estos métodos son costosos e implican exposición a radiación, además de exigir el cumplimiento de estrictas directrices normativas. En la práctica, se utiliza, por lo tanto, el aclaramiento de creatinina para estimar la TFG. La creatinina se filtra libremente, su secreción y absorción tubulares son mínimas, puede medirse de forma sencilla y económica en muestras de sangre al azar y tiene una precisión relativamente buena. El aumento de la creatinina sérica se utiliza como marcador de una TFG reducida. Si bien la variación es inversamente proporcional a la TFG, la relación no es lineal.
El uso de la creatinina sérica como marcador de filtración indirecta está limitado por los siguientes factores:
Variabilidad biológica
Sesgo y no especificidad que afectan la medición de la creatinina
Efectos de medicamentos
Nutrición
Alteraciones en la creatinina sérica circulante producida por estados de enfermedad no renal
Diferencias en el rango de TFG y la producción de creatinina en personas sanas en comparación con personas con ERC.
Como resultado de estos factores de confusión, existe el riesgo de sobrestimar la TFG, y no es posible predecir la magnitud de tal sobrestimación.[9]
Ecuaciones para estimar la TFG
Las ecuaciones para estimar la TFG a partir de los niveles de creatinina sérica se utilizan principalmente para estadificar la ERC y no deben utilizarse para interpretar los aumentos agudos de la creatinina sérica. Los factores de corrección para las personas de raza negra se han derivado por lo general de estudios realizados en la población afroamericana. Las guías de práctica clínica del Reino Unido no recomiendan el uso de factores de corrección para el origen étnico.[10]
Las ecuaciones disponibles incluyen:
Fórmula de Cockcroft-Gault[11] [ Estimación del aclaramiento de creatinina mediante la ecuación de Cockcroft-Gault Opens in new window ]
Ecuación de MDRD (Modification of Diet in Renal Disease [Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal]) de cuatro variables[2] [ Estimación de tasa de filtración glomerular mediante la ecuación abreviada del estudio MDRD (Sistema Internacional de Unidades) Opens in new window ]
Ecuación del estudio MDRD de 4 variables contrastable con IDMS (espectrometría de masas por dilución isotópica) (MDRD-IDMS)[12] [ Estimación de tasa de filtración glomerular por la ecuación del estudio IDMS-Traceable MDRD Opens in new window ]
Ecuación Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)[13] [ Estimación de tasa de filtración glomerular por la ecuación CKD-EPI Opens in new window ]
Ecuación de Mayo Clinic[14]
Lund-Malmo revisado (LMR)[15]
Espectro de edad completo (o FAS en inglés) (puede ser usado en niños y adultos de todas las edades)[16]
Estudio 1 y 2 de la Iniciativa de Berlín (BIS1, BIS2)[17]
Ecuaciones del Consorcio Europeo de la Función Renal[18]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecuación de Mayo ClinicDe: Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, et al. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med. 2004 Dec 21;141(12):929-37. Bjork J, Back SE, Sterner G, et al. Prediction of relative glomerular filtration rate in adults: new improved equations based on Swedish caucasians and standardized plasma-creatinine assays. Scand J Clin Lab Invest. 2007;67(7):678-95. Usado con autorización. [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecuación Lund-1 sin consideración del peso corporalDe: Bjork J, Back SE, Sterner G, et al. Prediction of relative glomerular filtration rate in adults: new improved equations based on Swedish caucasians and standardized plasma-creatinine assays. Scand J Clin Lab Invest. 2007;67(7):678-95. Usado con autorización. [Citation ends].
Una comparación de las ecuaciones para la estimación de la TFG revela que la fórmula MDRD funciona bien en poblaciones con un rango bajo de TFG y que con frecuencia supera a la ecuación de Cockcroft-Gault. No obstante, la precisión de ambas ecuaciones es inferior en poblaciones con TFG altas y, en algunos estudios, la ecuación del estudio MDRD subestimó la TFG. Las ecuaciones de Cockcroft-Gault, MDRD simplificada y CKD-EPI presentan un bajo rendimiento en pacientes críticos y no se recomiendan en el entorno de la unidad de cuidados intensivos.[19][20]
Una evaluación de cuatro ecuaciones diferentes de la TFG estimada (ERC-EPI, LMR, FAS, BIS1) encontró que ninguna era diagnósticamente superior en adultos de más de 65 años de edad con diversos grados de deterioro renal.[21]
Inconvenientes del uso de los valores de creatinina sérica y TFG estimada
La tasa de aumento de la creatinina sérica (cinética de creatinina) depende de la TFG basal. En modelos de simulación computacional de cinética de creatinina, el tiempo para alcanzar un aumento del 50% en la creatinina sérica fue de 10 horas cuando la TGF inicial era normal frente a >60 horas cuando la TGF fue de <30 mL/min (estadio 4 de la ERC), lo que contribuyó a un retraso en el reconocimiento del daño renal agudo según los criterios de creatinina sérica.[22]
La cinética de creatinina está influenciada por la cinética de volumen. La creatinina sérica disminuye aproximadamente un 20% después de la infusión de cristaloides y un 40% después de la infusión de coloides, y puede tardar de 4 a 12 horas en volver al valor inicial. Si no se corrige, esto puede provocar un retraso en el diagnóstico del DRA.[23]
Los cambios agudos en la creatinina sérica deben considerarse en el entorno en el que se producen. En pacientes con insuficiencia cardíaca, se han observado varios patrones de cambios en la creatinina sérica (protuberancia, aumento sostenido, caída, disminución sostenida, caída seguida de protuberancia, protuberancia seguida de caída o ningún cambio). Sin embargo, en un análisis observacional, ninguno de los patrones predijo la respuesta a los diuréticos, la muerte o la rehospitalización cardiovascular o renal.[24]
En determinadas condiciones, la creatinina sérica elevada no es la principal preocupación. En la insuficiencia cardíaca (síndromes cardiorrenales), los pacientes con descongestión sostenida y empeoramiento de la función renal tuvieron mejores resultados que aquellos con congestión y empeoramiento de la función renal.[25]
La TFGe sobrestima la TFG en estados de baja TFG (debido al aumento de la secreción tubular de creatinina).
La TFG estimada es imprecisa en estados de TFG alta (debido a la falta de valores de TFGe por encima de 60 mL/minuto/1.73 m²).
Los estudios sugieren que las fórmulas Cockroft-Gault y MDRD solo asignaron correctamente el 64% y el 62%, respectivamente, de los paciente a los grupos de TFG de la clasificación de ERC. Basado en la encuesta nacional estadounidense de salud y nutrición National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1988-1994; 1999-2004) y los datos del censo de población de los Estados Unidos (2000), esto sugiere que alrededor de 10 millones de personas (38%) pueden haber sido clasificadas incorrectamente en los Estados Unidos.[26][27][28]
La creatinina sérica y la TFGe pueden no ser equivalentes en todas las situaciones clínicas. En el daño renal agudo inducido por medio de contraste, un aumento de la creatinina sérica, pero no de la TFG estimada, era predictivo de mortalidad a largo plazo, y un umbral de 44.2 micromol/L (0.5 mg/dL) o superior apuntaba a un peor pronóstico.[29]
La predicción de la función renal suele ser inexacta en los individuos con obesidad de clase 2/3 (IMC ≥35 kg/m²). La TFG de la masa celular corporal (TFG de la MCC) predice el aclaramiento de creatinina con mayor precisión que las fórmulas tradicionales en esta población de pacientes.[30]
La inclusión de la raza en los algoritmos de la TFG estimada da lugar a una TFG estimada más elevada en los pacientes de raza negra. La ecuación del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) y la ecuación CKD-EPI (que incluyó un mayor número de pacientes de raza negra en la población de estudio) informan de un mayor FGe (por un factor de 1.210 y 1.159, respectivamente) si el paciente es identificado como de raza negra.[31] Existe la preocupación de que la TFG estimada más alta informada utilizando algoritmos que incluyen la raza corra el riesgo de empeorar las desigualdades sanitarias en las poblaciones afectadas al retrasar la derivación a especialistas o la evaluación para el trasplante de riñón.[31]
A diferencia de las guías de práctica clínica norteamericanas, las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan utilizar la ecuación ERC-EPI para estimar la TFG a partir de la creatinina sérica en adultos; y desde 2021 ya no recomiendan el uso de factores correctores para adultos de origen afrocaribeño o familiar africano.[10]
La Federación Europea de Química Clínica y Medicina de Laboratorio (EFLM, por sus siglas en inglés) recomienda las ecuaciones de Lund-Malmö o del Consorcio Europeo de la Función Renal (EKFC, por sus siglas en inglés), ya que fueron desarrolladas y validadas en cohortes europeas.[32] La ecuación de la TFG estimada de la EKFC depende de los ajustes en el valor de creatinina sérica de un individuo que se deriva de los valores medios en poblaciones sanas en todo el espectro de edad (desde bebés hasta adultos mayores), sexo y raza.[33][34]
La controversia en torno al método óptimo para el cálculo de la TFG para la detección y la monitorización de enfermedades no está resuelta. Las comparaciones del cálculo de la TFG, usando la ecuación CKD-EPI y otras ecuaciones basadas en la creatinina en poblaciones diferentes, detectaron que estas ecuaciones no son aplicables a todas las poblaciones y es necesario validarlas individualmente antes de su uso rutinario.[35][36][37][38]
La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido aconseja que la TFG estimada es una medida adecuada de la función renal para la mayoría de los pacientes, pero recomienda utilizar la fórmula de Cockroft-Gault para estimar el aclaramiento de creatinina a la hora de determinar los ajustes de dosis para:[39]
anticoagulantes orales de acción directa
fármacos nefrotóxicos (p. ej. vancomicina, anfotericina B)
fármacos que se excretan en gran medida por vía renal y tienen un índice terapéutico estrecho (p. ej. sotalol, digoxina)
pacientes de edad ≥75 años; la TFG estimada sobrestima considerablemente la función renal para su prescripción en pacientes >65 años[40]
pacientes con índice de masa corporal ≤18kg/m² o ≥40 kg/m²
La función renal y los ajustes de dosis deben revisarse con frecuencia en situaciones en las que la TFG estimada o el aclaramiento de creatinina cambian rápidamente, por ejemplo en pacientes con daño renal agudo (DRA).
cistatina C y creatinina sérica
La cistatina C es un marcador alternativo de la función renal y se utiliza como prueba confirmatoria de la TFG estimada cuando se requieren estimaciones más precisas para la toma de decisiones clínicas. La creatinina se genera principalmente en los músculos esqueléticos, mientras que la cistatina C es producida por todas las células nucleadas. La cistatina C se cataboliza completamente en el túbulo renal proximal después de la filtración glomerular, pero no se devuelve a la sangre. A diferencia de la creatinina sérica, la cistatina C sérica se ve menos afectada por el sexo, la edad, la raza, la ingesta de proteínas y la masa muscular, pero está influenciada por el tabaquismo, la inflamación, la adiposidad, las enfermedades tiroideas, las neoplasias malignas y los glucocorticoides.
Cuando las TFGe basadas en creatinina y cistatina C sérica son similares, cualquiera de los biomarcadores proporciona una TFG estimada precisa. Sin embargo, cuando existen grandes diferencias, la TFGe basada tanto en la creatinina sérica como en la cistatina C es más precisa que cualquiera de los biomarcadores por separado.[41]
Aunque los datos son limitados, en un estudio retrospectivo se informa que la TFG estimada basada en la cistatina C puede tener un efecto sustancial en la estadificación de la ERC. En comparación con la TFGe de creatinina, la TFGe de cistatina C condujo a una reclasificación a un estadio de ERC más avanzado en el 27% de los pacientes, a un estadio menos avanzado en el 7% y sin cambios en el 66% de los pacientes.[42]
La ecuación de la TFGe basada en la cistatina C de EKFC tiene la misma forma matemática que la ecuación de la TFGe basada en la creatinina de la EKFC, pero tiene un factor de escala para la cistatina C que no necesita ser ajustado por raza o sexo. En un análisis transversal de datos de pacientes de múltiples centros de Europa, EE. UU. y África, se encontró que era más preciso en la evaluación de la TFG que cualquiera de las tres ecuaciones CKD-EPI o la ecuación revisada de Lund-Malmö.[18]
Estimación cinética de la tasa de filtración glomerular (TFG estimada cinética)
La TFG estimada se basa en el supuesto de una concentración de creatinina en estado de equilibrio. Sin embargo, el DRA no es un estado de equilibrio y la TFG estimada no es fiable en esta situación.
La TFG estimada cinética (TFGe cinética) es una estimación de la depuración inmediata de los biomarcadores basada en dos mediciones de creatinina sérica en diferentes puntos temporales. Refleja cambios dinámicos en la función renal y se puede determinar a partir de pruebas de rutina realizadas en pacientes con enfermedades agudas.[43] KeGFR calculator Opens in new window La TFGe puede ser un factor predictivo importante de mortalidad. Sin embargo, en un análisis retrospectivo, no hubo una buena correlación entre la gravedad del DRA y la KeGFR peor lograda (<30 ml/min).[44]
También se ha demostrado que la KeGFR mejora la predicción de la diálisis y la recuperación después de un trasplante renal.[45]
Daño renal agudo
Existe un debate considerable sobre la magnitud del aumento de la creatinina sérica que constituye daño renal agudo (DRA).
El consenso define DRA con cualquiera de las siguientes características:[46][47][48]
Reducción abrupta de la función renal, definida como un aumento absoluto de la creatinina sérica ≥26.5 micromoles/L (≥0.3 mg/dL) en un máximo de 48 horas
Un aumento de la creatinina sérica a 1.5 veces el valor inicial en los últimos 7 días
Una reducción de la diuresis (oliguria documentada <0.5 mL/kg/hora durante >6 horas).
El DRA se divide en etapas como sigue:
Etapa 1: aumento de la creatinina sérica >26,5 micromol/L (>0,3 mg/dL) o del 150% al 200% respecto al valor inicial.
Etapa 2: aumento del 200% al 300% (2 a 3 veces) de los valores de iniciales.
Etapa 3: >Un aumento de más del 300% (3 veces) de la creatinina sérica de los valores iniciales.
El uso de la creatinina sérica para detectar y evaluar la gravedad del DRA es limitado. Los niveles séricos se ven afectados por muchos factores, de modo que el valor absoluto no refleja la gravedad del daño renal subyacente. La TFG estimada se basa en el supuesto de una concentración de creatinina en estado de equilibrio, pero el daño renal agudo (DRA) no es un estado de equilibrio.
Los aumentos de la creatinina sérica después de una lesión importante tardan de 12 a 24 horas en producirse, por lo que el daño no se detecta en la etapa inicial. Además, algunos estudios cinéticos de la creatinina han revelado que el tiempo hasta alcanzar un aumento del 50% de la creatinina sérica está directamente relacionado con la función renal basal y oscila entre 4 horas (función renal normal) y 27 horas (etapa 4 de la insuficiencia renal crónica).[22]
Se ha propuesto una definición alternativa de DRA que incorpora los cambios absolutos en la creatinina sérica durante un periodo de 24 a 48 horas.[22]
La TFG estimada cinética es una estimación del aclaramiento de la creatinina que se calcula a partir de dos mediciones de la concentración de creatinina en suero tomadas en momentos diferentes. Tiene un papel emergente en la estratificación de riesgo en pacientes con una función renal que cambia rápidamente. Los cambios en la estimación cinética de la tasa de filtración glomerular (TFG estimada cinética) predicen el daño renal agudo (DRA) y la necesidad de diálisis con mayor precisión que la ecuación del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)[49] KeGFR calculator Opens in new window
Enfermedad renal crónica
Tanto las guías de práctica clínica internacionales como las del Reino Unido definen la ERC como las anomalías estructurales o funcionales del riñón durante >3 meses con implicaciones para la salud indicadas por al menos uno de los siguientes factores:[10][50]
TFG <60 mL/minuto/1.73 m² durante ≥3 meses, con o sin daño renal.
Albuminuria clínicamente importante (tasa de excreción de albúmina o TEA) ≥ 30 mg/24 horas; ACR ≥30 mg/g [≥3 mg/mmol])
Alteraciones en el sedimento de la orina
Alteraciones electrolíticas y de otro tipo debidas a trastornos tubulares
Anomalías detectadas por la histología
Anomalías estructurales detectadas mediante estudios por imágenes
Anamnesis de trasplante de riñón.
Las guías de práctica clínica KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) y de NICE (UK National Institute for Health and Care Excellence) clasifican los estadios de la ERC en función de la causa, la TFG y la albuminuria (CGA).[10][50]
Las categorías de la TFG estimada (donde G denota la categoría de la TFG) son:
G1: daño renal con la TFG normal o aumentado, ≥90 mL/minuto/1.73m².
G2: daño renal con disminución leve de la TFG, de 60 a 89 mL/minuto/1.73m².
G3a: daño renal con disminución moderada de la TFG, de 45 a 59 mL/minuto/1.73m².
G3b: daño renal con disminución moderada de la TFG, de 30 a 44 mL/minuto/1.73m².
G4: daño renal con disminución severa de la TFG, de 15 a 29 mL/minuto/1.73m².
G5: insuficiencia renal (enfermedad renal terminal), con la TFG <15 mL/minuto/1.73m².
Las categorías de albuminuria (donde A denota la categoría ACR) son:
A1 (normal a ligeramente incrementado): tasa de excreción de albúmina (TEA) <30 mg/24 horas, ratio de albúmina a creatinina (RAC) <3 mg/mmol (<30 mg/g)
A2 (moderadamente aumentado): TEA 30-300 mg/24 horas, RAC 3-30 mg/mmol (30-300 mg/g)
A3 (severamente incrementado): TEA >300 mg/24 horas, RAC >30 mg/mmol (>300 mg/g).
Por ejemplo, una persona con una TFG estimada de 55 mL/minuto/1.73 m² y un ACR de 40 mg/mmol tiene una ERC G3aA3.
El diagnóstico debe realizarse tras dos mediciones de la TFG estimada con un intervalo mínimo de 90 días.[10] El uso de una única prueba de cribado sobrestimó la prevalencia de la ERC en un 25% en un estudio de cohortes de atención primaria de personas mayores de 60 años.[51]
No está claro si la estimación de la TFG agrega información útil a la medición de la creatinina sérica al determinar la gravedad de la ERC, o para guiar el tratamiento. En la ERC avanzada, aumenta la proporción de creatinina sérica excretada por secreción tubular en lugar de por filtración glomerular, y esto contribuye a la sobrestimación grosera de la TFG. La secreción extrarrenal de la creatinina sérica también aumenta, de modo que la captación de creatina producida por degradación bacteriana de la creatinina en el intestino, normalmente una fuente de creatina insignificante, adquiere importancia.
Valor pronóstico del aumento de creatinina
Leves aumentos de la creatinina sérica en entorno hospitalario se han asociado con mortalidad a corto plazo, progresión hacía enfermedad renal crónica (ERC) y progresión acelerada hacía nefropatía terminal. Los aumentos leves de la creatinina sérica presentan un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo, especialmente en aquellos con recuperación renal parcial.[52][53][54]
Aunque los hallazgos de los estudios observacionales sugieren que las elevaciones mínimas y/o transitorias en la creatinina sérica predicen un mal pronóstico, un metanálisis de ensayos controlados con placebo no encontró efectos apreciables sobre la ERC, o la mortalidad, meses después de elevaciones leves a moderadas (a menudo temporales) en la creatinina sérica.[55]
Los pacientes con aumento crónico de la creatinina sérica (es decir, con alteraciones iniciales en la función renal) presentan mayor riesgo de LRA durante la estancia hospitalaria y, después del alta hospitalaria, requieren diálisis con mayor frecuencia que los pacientes sin este aumento crónico.[52][53][54][56][57][58][59] El aumento crónico de creatinina sérica y se ha vinculado a avance de la ERC, mayor mortalidad y complicaciones posoperatorias tras cirugía cardíaca. El aumento de la creatinina sérica tras reparación endovascular de un aneurisma se ha notificado como un importante y fuerte factor pronóstico de mortalidad y complicaciones postoperatorias.[60]
Factores que afectan la producción de creatinina
La creatinina sérica elevada se asocia generalmente con una reducción de la TFG, pero los niveles también pueden estar elevados debido a varios otros factores.
Masa muscular
La cantidad de creatinina que el organismo produce cada día varía en función de la masa muscular de la persona: un hombre joven y musculoso produce más creatinina que una mujer pequeña y mayor. El hecho de no considerar las variaciones en la producción de creatinina debidas a las diferencias en la masa muscular entre individuos puede conducir a la interpretación errónea de los niveles de creatinina sérica. Por ejemplo, un valor de creatinina sérica en el rango de referencia en una persona joven y sana refleja un valor de la TFG diferente que un valor de creatinina sérica idéntico en una persona de edad avanzada.
La creatinina sérica baja en ciertas afecciones de desgaste muscular, desnutrición y amputación no descarta una disfunción renal subyacente.
En el contexto de la obesidad, el exceso de masa es grasa y no contribuye a la sobreproducción de creatinina.
Dado que la masa muscular normalmente varía muy poco, generalmente la tasa de producción de creatinina de una persona determinada es prácticamente la misma todos los días.
Edad y sexo
Las mujeres y las personas de edad avanzada generalmente tienen menos masa muscular y, por consiguiente, producen menos creatinina y tienen menos creatinina sérica que los hombres y las personas jóvenes. La mayoría de las ecuaciones para el cálculo de la TFG tienen en consideración estas diferencias de edad y sexo.
La probabilidad de que se produzca una enfermedad renal crónica (ERC) en las personas de edad avanzada y en las mujeres y el riesgo de que se produzcan resultados adversos, está inflada mediante ecuaciones que utilizan la demografía de los pacientes para estimar la generación de creatinina. En un estudio, el uso de ecuaciones que utilizaban la edad para estimar la generación de creatinina se asociaba a una mayor probabilidad de ERC en los pacientes de mayor edad, y las ecuaciones que utilizaban el sexo se asociaban a una mayor probabilidad de ERC en las mujeres.[61]
Cabe señalar que el aumento de la creatinina sérica no es una característica propia del envejecimiento sino que se trata de un hallazgo patológico que precisa atención adicional.
Raza
El efecto de la raza en los niveles de creatinina sérica no está claro. Pese a que las concentraciones de creatinina sérica son considerablemente superiores en pacientes de raza negra que en pacientes de otras razas, estas variaciones no pueden atribuirse directamente a las diferencias del estado nutricional o la constitución corporal.[62]
Nutrición
El contenido en creatina de la carne cruda es de 4 a 5 g/kg. Al cocinar la carne, la creatina se transforma en creatinina, que el tracto gastrointestinal absorbe de inmediato e incorpora a la circulación. El aumento transitorio de la creatinina sérica puede ser la fuente de hasta el 30% de la creatinina excretada.[63]
Una dieta vegetariana se asocia con disminución de la generación de creatinina.
La creatina con frecuencia se utiliza como un suplemento para potenciar la masa muscular y mejorar el rendimiento atlético. Normalmente, en la fase inicial se administran de 20 a 30 g/día de creatina durante 5 a 7 días; a continuación, en la fase de mantenimiento, se administran de 2 a 5 g/día.
El suplemento de creatina aumenta los niveles de fosfocreatina en los músculos (hasta en un 20%), pero este aumento tiene un efecto mínimo en las concentraciones de creatinina sérica y en la función renal de adultos jóvenes sanos. La ingesta prolongada de un suplemento de creatina >10 g/día puede aumentar las concentraciones de creatinina sérica, pero es improbable que este aumento afecte los valores estimados de aclaramiento de creatinina.[64][65] Una vez interrumpido el uso del suplemento de creatina, las concentraciones de creatina en los músculos y la excreción de creatinina en orina recuperan los valores basales en el plazo de 3 a 4 semanas.
Variabilidad en un mismo paciente y entre pacientes
Los niveles de creatinina en el plasma varían sustancialmente (coeficiente de variabilidad: 8% a 27%), principalmente debido a los efectos de la dieta y a la variabilidad en un mismo paciente y entre pacientes en términos de producción, secreción tubular, excreción renal y extrarrenal y degradación de la creatinina.
Uso concurrente de medicamentos que inhiben la secreción tubular o causan cambios hemodinámicos en la perfusión renal
La trimetoprima, la cimetidina y la ranitidina pueden inhibir la secreción tubular de la creatinina.[66]
Los inhibidores de la calcineurina, como el tacrolimus, causan una vasoconstricción de las arteriolas aferentes dependiente de la dosis.[67]
Los antiinflamatorios no esteroideos inhiben la producción de prostaglandinas renales, lo que reduce la perfusión renal.[68]
Aumentos artificiales
Puede ocurrir debido a las sustancias que interfieren o a la elección del ensayo de medición.
Causas pre-renales de creatinina elevada
Una reducción en la perfusión renal conducirá a una disminución de la TFG y a un aumento resultante en los niveles de creatinina sérica. Los factores que contribuyen a la reducción de la perfusión renal son los siguientes.
Hipotensión
Cualquier causa de shock hipovolémico, distributivo, cardiógeno u obstructivo puede producir una disminución de la perfusión renal.
Hipovolemia
Las causas incluyen cetoacidosis diabética, pérdida gastrointestinal, quemadura y pérdida insensible de líquidos excesiva.
Estenosis de la arteria renal
Generalmente debida a aterosclerosis de la arteria renal, que conduce a una disminución de la perfusión renal. Las consecuencias incluyen nefropatía isquémica e hipertensión arterial renovascular.
Trombosis de la arteria renal
Un estado de hipercoagulabilidad o una estenosis de la arteria renal preexistente conduce a trombosis de la arteria renal. En pacientes con función renal normal, la trombosis generalmente se manifiesta con un modesto aumento de la creatinina sérica y de la presión arterial. En caso de alteración renal preexistente, la trombosis de la arteria renal puede precipitar insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca e hipertensión pronunciada.
Trombosis venosa renal
Un estado de hipercoagulabilidad conduce a trombosis de la vena renal. La causa subyacente más frecuente es el síndrome nefrótico. Aunque la trombosis crónica generalmente es asintomática, la trombosis aguda se presenta con dolor en fosa lumbar y hematuria grave.
Infarto renal traumático
El infarto renal traumático se produce en el 1% al 2% de todos los traumatismos abdominales no penetrantes. La probabilidad aumenta en presencia de una lesión vertebral lumbar[69]
Síndrome de embolia múltiple por colesterol
Este síndrome se caracteriza por un aumento de la creatinina sérica días o semanas después de un procedimiento de manipulación arterial, cirugía vascular, colocación de un stent o cateterismo cardíaco. Produce un aumento progresivo y escalonado agudo o subagudo de la creatinina sérica e implica afectación multiorgánica (lesiones cutáneas, dedos de los pies cianóticos y deformados, pancreatitis, accidente cerebrovascular, enfermedad intestinal isquémica, angina de pecho).
Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
La ICC conduce a perfusión renal inadecuada y activación inapropiada de los sistemas simpático y renina-angiotensina.
Síndrome hepatorrenal
La cirrosis conduce a una reducción del flujo sanguíneo renal. Aunque apenas se conoce el mecanismo, se cree que implica vasoconstricción de la circulación renal como resultado del aumento de la presión en el sistema venoso portal, la supresión de vasodilatadores y la activación de los vasoconstrictores que afectan la circulación renal.
fármacos
Los inhibidores IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina pueden aumentar los niveles de creatinina sérica entre un 20% y un 30%; el aumento es máximo cuando se utilizan de forma concomitante un inhibidor de la ECA y un antagonista de los receptores de la angiotensina.[70] El mecanismo está relacionado con la contundente capacidad de la circulación preglomerular de vasodilatar después de la normalización de la presión arterial, lo que causa hipoperfusión.
Los inhibidores de la calcineurina, como el tacrolimus, causan una vasoconstricción de las arteriolas aferentes dependiente de la dosis.[67]
Los antiinflamatorios no esteroideos inhiben la producción de prostaglandinas renales, lo que reduce la perfusión renal.[68]
Cirugía cardíaca
El pinzamiento de las arterias principales durante una cirugía cardíaca causa una disminución de la perfusión renal, y la pérdida de sangre durante la cirugía conduce a hipovolemia.
Causas renales de creatinina elevada
Las causas renales de creatinina elevada se deben a un daño renal que a su vez conduce a una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) y la filtración de creatinina sérica. Las enfermedades tubulointersticiales también interfieren con la secreción tubular de creatinina.
Enfermedad glomerular primaria
Las enfermedades glomerulares primarias pueden presentarse con edema, hipertensión, proteinuria, hematuria, creatinina elevada y otros signos y síntomas. Generalmente el diagnóstico de estas enfermedades requiere una biopsia renal.
Las enfermedades glomerulares primarias incluyen:
enfermedad con cambios mínimos
glomeruloesclerosis focal y segmentaria
glomerulonefritis membranoproliferativa (mesangiocapilar)
glomerulonefritis membranosa
nefropatía por inmunoglobulina A (IgA)
glomerulonefritis de la membrana basal antiglomerular (síndrome de Goodpasture)
gomerulonefritis crescéntica idiopática
glomerulonefritis rápidamente progresiva
Enfermedad glomerular secundaria
Asociado a afecciones comórbidas como la diabetes mellitus, hipertensión, lupus eritematoso sistémico y otras. Los síntomas de presentación pueden ser los mismos que los de las enfermedades glomerulares primarias.
Nefropatía diabética: la hiperglucemia desencadena inflamación, disfunción endotelial y estrés oxidativo, que conducen a daño renal.
Hipertensión: la hipertensión sistémica produce una presión intraglomerular elevada, que conduce al daño glomerular y a un aumento de la tasa de filtración glomerular (TFG).
Preeclampsia: produce hipertensión y proteinuria. El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular (TFG) disminuyen y es posible observar un aumento de la creatinina en etapas posteriores. El aumento de la creatinina sérica durante el embarazo también puede implicar daño renal agudo relacionado con el embarazo o el avance de la enfermedad renal crónica (ERC) no detectada o conocida.
Nefritis lúpica: la afectación renal está presente en aproximadamente el 50% al 70% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico.[71] La nefritis lúpica es más frecuente en pacientes de origen hispano y de raza negra y en quienes presenten una enfermedad más grave en otros sistemas de órganos. Los pacientes con anticuerpos frente al ADN bicatenario tienen más probabilidades de desarrollar glomerulonefritis. La mayoría de los pacientes son asintomáticos. Entre otras presentaciones se encuentran la hipertensión, el síndrome nefrótico o la insuficiencia renal.
Otras vasculitis: diversas vasculitis pueden producir daño glomerular, que conduce a una disminución de la TFG. La vasculitis por IgA (antes conocida como púrpura de Henoch-Schonlein) es una vasculitis de vasos pequeños que afecta la piel, las extremidades inferiores y el intestino, y que se asocia con depósitos mesangiales de IgA en los riñones. La granulomatosis con poliangeítis es una enfermedad vasculítica que afecta las vías respiratorias superiores, los pulmones y los riñones, y que con frecuencia conduce a insuficiencia renal fulminante. La poliangitis microscópica es una vasculitis de vasos pequeños necrotizante pauciinmune sin inflamación granulomatosa necrotizante.
La glomerulonefritis postinfecciosa puede deberse a estreptococos betahemolíticos del grupo A, infecciones respiratorias y gastrointestinales (GI), hepatitis B y C, endocarditis, VIH, toxemia, sífilis, esquistosomiasis, malaria y lepra.
Crioglobulinemia: las crioglobulinas (inmunoglobulinas que precipitan a bajas temperaturas) se asocian con enfermedades infecciosas (hepatitis C), enfermedades linfoproliferativas (mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, leucemia linfocítica crónica y linfomas no Hodgkin de linfocitos B) y una variedad de enfermedades autoinmunitarias. El daño renal se produce por depósito de inmunocomplejos.
Microangiopatías trombóticas: síndromes de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y signos variables de alteraciones orgánicas debidas a la agregación plaquetaria en la microcirculación. El daño renal conduce a una disminución de la TFG.
Paraproteinemias: un grupo de trastornos multisistémicos que se caracterizan por la proliferación neoplásica de un solo clon de células plasmáticas productoras de inmunoglobulina (mieloma múltiple, gammapatía monoclonal de significado incierto, amiloidosis, macroglobulinemia de Waldenström). El depósito de proteínas en el riñón conduce a daño renal, que a su vez produce una disminución de la TFG.
Fármacos: la penicilamina, el aurotiomalato de sodio, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el captopril, la mitomicina C y la ciclosporina pueden causar glomerulonefritis. La glomerulonefritis también puede ser causada por el consumo de heroína.
Trastornos hereditarios: enfermedad de Fabry, el síndrome de Alport, la enfermedad de la membrana basal delgada y el síndrome uña-rótula pueden causar glomerulonefritis.
Enfermedad tubulointersticial
Nefritis intersticial aguda: se trata de una reacción de hipersensibilidad generalmente desencadenada por una medicación causal que se resuelve una vez que se suspende la administración del medicamento que la ha desencadenado. Los medicamentos comúnmente implicados incluyen antibióticos (betalactámicos, penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, rifampicina, quinolonas), diuréticos, AINE, inhibidores de la bomba de protones, cimetidina, ranitidina, alopurinol, fenindiona, fenitoína, sulfadiazina, mesalazina y warfarina. A su vez, las causas infrecuentes incluyen sarcoidosis, síndrome de Sjögren o lupus eritematoso sistémico. En algunos pacientes, no es posible discernir la causa.
Necrosis tubular aguda: una afección caracterizada por una disminución abrupta de la función renal. La patogenia no se conoce bien. Las causas incluyen la isquemia local o sistémica por cualquier causa, las nefrotoxinas exógenas (aminoglucósidos, anfotericina B, venenos [p. ej., etilenglicol], agentes quimioterapéuticos [p. ej., cisplatino], AINEs, medios de radiocontraste o toxinas bacterianas) y las nefrotoxinas endógenas (hemo, ácido úrico o proteínas de cadena ligera aumentadas).
Inhibición competitiva de la secreción de creatinina: los cationes orgánicos tienden a competir por los mecanismos secretores comunes. Como resultado, diversos fármacos son inhibidores competitivos de la secreción de creatinina y aumentan la creatinina sérica sin afectar la TFG. Algunos de ellos son la cimetidina, la gentamicina, los derivados del ácido fíbrico aparte del gemfibrozilo y la trimetoprima.
Trasplante de riñón: un aumento de la creatinina sérica a continuación de un trasplante de riñón puede indicar rechazo del trasplante, toxicidad debida a fármacos inmunosupresores o complicaciones urológicas, por lo que requiere una evaluación urgente.
Adaptación fisiológica
Donación de riñón o nefrectomía unilateral o parcial: después de una subida inicial, la creatinina sérica disminuye debido a la hiperfiltración de las nefronas restantes y alcanza un nuevo estado de equilibrio. A largo plazo, la creatinina sérica se mantiene en el rango de 141 a 159 micromol/L (1.6 a 1.8 mg/dL) en pacientes que tienen un riñón contralateral normal. Cualquier aumento sostenido de la creatinina sérica por encima del rango normal requiere investigación adicional.
Causas posrenales de creatinina elevada
La uropatía obstructiva se desarrolla cuando el bloqueo o el estrechamiento de alguna parte de las vías urinarias obstruye el flujo de orina y provoca una contrapresión en el riñón. Esto conduce a la disminución del flujo sanguíneo renal, a la disminución de la TFG y a la regulación ascendente del sistema renina-angiotensina. Todo esto, a su vez, provoca atrofia y apoptosis de los túbulos renales así como fibrosis intersticial. Las causas más frecuentes son:
tumor de vejiga
hiperplasia prostática benigna
nefrolitiasis
bloqueos anatómicos (por ejemplo, estenosis, compresión extrínseca de un uréter por una masa en una estructura cercana)
daños iatrogénicos en el uréter durante la cirugía, y
fibrosis retroperitoneal.
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