Abordaje
Los antecedentes son la parte más importante de la evaluación de la fatiga, mientras que la exploración física y los análisis clínicos proporcionan los datos de apoyo.[90][91][92]
La evidencia sobre el rendimiento de la evaluación clínica es limitada y las recomendaciones que siguen se basan en unos pocos estudios observacionales y opiniones de expertos.[90][91][92][93][94][95]
Enfoque de 7 pasos para el diagnóstico de fatiga
Característica de la fatiga.
Evaluar la presencia de las dolencias que sugieren enfermedades orgánicas asociadas a la fatiga.
Evaluar los medicamentos utilizados y/o las sustancias usadas indebidamente.
Realizar un cribado psiquiátrico.
Realizar preguntas sobre la cantidad y/o calidad del sueño.
Realizar una exploración física.
Iniciar investigaciones
Antecedentes
Los componentes clave de los antecedentes detallados incluyen:
Características de la fatiga basadas en:
Duración (reciente, prolongada o crónica).
Inicio repentino o progresivo (p. ej., el síndrome de fatiga crónica [encefalomielitis miálgica] suele ser de inicio repentino, existiendo niveles normales de aptitud física, actividad y energía antes del inicio)
Periodo de recuperación (p. ej., la evolución del síndrome de fatiga crónica se relaciona con periodos intermitentes de recuperación que pueden durar horas o días).
Efecto del descanso (fatiga fisiológica frente a fatiga no fisiológica).
Efecto de la actividad física o mental (p. ej., el síndrome de fatiga crónica normalmente se agrava como resultado de una actividad física o mental relativamente menor).
Nivel de actividad física (un estilo de vida sedentario es una causa de la fatiga, por lo que los pacientes pueden beneficiarse de una terapia de ejercicios) y presencia de debilidad concomitante (p. ej., la disminución de la fuerza en reposo puede indicar una alteración neuromuscular).
Cualquier brote de gripe actual o estacional (que se produce con más frecuencia en el invierno).
Características históricas y factores de riesgo de enfermedades específicas:
Edad: generalmente, las personas de 60 años de edad o más tienen una causa subyacente para la fatiga crónica, mientras que en el grupo etario de 30 a 39 años la causa más probable es la fatiga prolongada sin causas aparentes.[6][96]
Residir o viajar a zonas en las que determinadas infecciones son endémicas (p. ej., la tuberculosis) o en las que se ha informado una transmisión comunitaria (p. ej., la gripe).
Exposición a infecciones a causa del trabajo con reses o ingestión de productos lácteos sin pasteurizar (brucelosis); o de la ingestión de carne cruda y el contacto con gatos (toxoplasmosis).
Antecedentes de inmunosupresión o uso de fármacos inmunosupresores (infección por citomegalovirus).
Exposición laboral, recreativa y residencial a bosques o campos cercanos a bosques infestados con garrapatas (enfermedad de Lyme).
Antecedentes de consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa y relaciones sexuales sin protección (infección por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]/virus de la hepatitis B o hepatitis C).
La falta de sueño y el estilo de vida sedentario son causas importantes de la fatiga que a menudo pasan inadvertidas.
Factores de riesgo cardiovascular (síndrome coronario agudo).
Esteatorrea, pérdida de peso (enfermedad celíaca).
Dolor de garganta (infección por virus de Epstein-Barr [VEB])
Fiebre con tos, dolor de garganta, rinorrea (infección gripal).
Menometrorragia (anemia).[97]
Poliuria, polidipsia (diabetes mellitus, hipopituitarismo).
Disnea (insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar crónica).
Defecto del campo visual (esclerosis múltiple).
Intolerancia al frío, sobrepeso (hipotiroidismo).
Intolerancia al calor, disminución del peso a pesar del aumento del apetito (hipertiroidismo).
Artralgia o erupción (enfermedad autoinmune).
Pérdida de peso, sangre en heces (neoplasia maligna, anemia).
Infección viral reciente (enfermedad posvírica).
Síntomas neurológicos como la parestesia, la visión borrosa, los cambios psiquiátricos, el deterioro cognitivo, los temblores, la ataxia (toxicidad por metales pesados).
Antecedentes de accidente cerebrovascular (enfermedad cerebrovascular).
Se debe realizar la evaluación de medicamentos, recetados y de venta libre, y se debe explorar minuciosamente el uso de drogas recreativas. Entre los fármacos asociados de forma frecuente a la fatiga se encuentran:
Antiarrítmicos.
Antidepresivos.
Antieméticos.
Antiepilépticos.
Antihistamínicos.
Antihipertensivos.
Corticosteroides
Diuréticos
Neurolépticos.
Se debe registrar la historia laboral en caso de sospecha de una toxicidad por metales pesados. Los factores de riesgo de toxicidad por plomo incluyen la producción de baterías, el trabajo en artesanías con vidrio y el uso de pinturas para el hogar muy viejas o de medicamentos ayurvédicos. Los factores de riesgo de la toxicidad por mercurio incluyen el consumo de pescado y los empastes dentales de amalgama.[53] En un estudio, la fatiga constituyó uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes con niveles elevados de cobalto y cromo después de un implante de cadera de metal sobre metal.[54]
Cribado en busca de trastornos psiquiátricos (depresión, trastornos de ansiedad y de somatización y toxicomanía):
El diagnóstico precoz de depresión es importante en la práctica clínica, puesto que entre un cuarto y un tercio de los pacientes con fatiga que acuden a consulta a un centro de atención primaria están deprimidos.[93][98]
El cuestionario sobre la salud del paciente de 2 preguntas (Patient Health Questionnaire, PHQ-2) indaga sobre la frecuencia del estado de ánimo deprimido y la anhedonia (si las personas son capaces de experimentar alguna alegría o placer) durante las últimas 2 semanas, puntuando cada pregunta desde 0 ("nunca") hasta 3 ("casi todos los días").[99] [ Cribado de depresión (cualquiera) por PHQ-2 de Dos Ítems Opens in new window ] [ Cribado de depresión (mayor) por PHQ-2 de Dos Ítems Opens in new window ]
El cuestionario PHQ-9, adaptado del cuestionario PRIME MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders), es una herramienta breve de cribado que ayuda a reconocer la depresión en el contexto de la atención primaria. El cuestionario PRIME MD necesita 8 minutos para ser completado, mientras que el PHQ-9 toma menos de 3 minutos.[100][101][102]
El cuestionario CAGE es una herramienta sencilla para evaluar la dependencia del alcohol: ¿alguna vez ha sentido la necesidad de beber menos? ¿Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de beber? ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por beber? ¿Alguna vez se ha levantado por la mañana y lo primero que hizo fue beber para calmar los nervios o para librarse de una resaca?[103]
La prueba de identificación de trastornos derivados del consumo de alcohol (AUDIT, Alcohol Use Disorders Identification Test) es un cuestionario de 10 preguntas y es especialmente útil para la identificación de problemas de consumo de alcohol menos graves.[104] [ Cuestionario AUDIT de Cribado de Consumo de Alcohol Opens in new window ]
Preguntas sobre la cantidad y/o calidad del sueño para indagar si la fatiga se debe a, o causa, una alteración del sueño:
Se ha evaluado un breve cuestionario autoinformado sobre el insomnio: este cuestionario breve sobre insomnio (conocido como cuestionario de la alteración del sueño, Sleep Disturbance Questionnaire o SDQ) tiene una sensibilidad del 95%, una especificidad del 87% y un cociente de probabilidades positivo de 7 para el cribado del insomnio. Asimismo, se indaga en este cuestionario sobre los problemas del sueño como somnolencia excesiva, apnea del sueño y parasomnia.[105] El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido sugiere que se puede considerar el Cuestionario STOP-Bang.[26]
Se aconseja el uso de la escala de somnolencia de Epworth para el cribado de la apnea obstructiva del sueño.[26][106][107] [ Escala de somnolencia de Epworth (ESE) Opens in new window ]
Medición de la fatiga
La fatiga es muy subjetiva y difícil de medir. Dado que no existe una referencia estándar para evaluar la fatiga, generalmente los médicos prefieren usar una sola pregunta utilizando una escala visual analógica que clasifica la fatiga del paciente en una escala de 0 a 10: '0' significa ninguna fatiga y '10' la peor fatiga. Se han desarrollado herramientas más sofisticadas, especialmente con fines de investigación. En una revisión sistemática se encontró que solo 4 medidas demostraron la capacidad de detectar cambios en el tiempo:[108]
Exploración física
La exploración física no solo es importante para descartar causas específicas de fatiga, como el cáncer o el hipotiroidismo, sino también para garantizar que el paciente sienta que su dolencia se toma en serio y se considera un problema de salud que vale la pena investigar.[4][22][92]
Una vez evaluado el aspecto general del paciente para buscar posibles signos de un trastorno psiquiátrico (p. ej., disminución del nivel de alerta, agitación o retraso psicomotor y mal aseo personal), se debe realizar una evaluación para detectar linfadenopatía, un posible signo de infección crónica o de neoplasia maligna. A continuación, se debe realizar la búsqueda de palidez, taquicardia y un soplo sistólico eyectivo; la presencia de estos signos indican anemia. La deficiencia de hierro conduce a una deficiencia de la síntesis de colágeno y, por lo tanto, puede observarse coroides a través de una esclerótica delgada, lo que provoca una coloración azulada en la esclerótica.[113] Un estudio señaló que la presencia de la esclerótica azul tenía un valor predictivo positivo del 87% para la deficiencia de hierro y de un 70% para la palidez de la mucosa.[113]
Con el tiempo, se deben buscar más signos específicos que indiquen una enfermedad especifica. Normalmente, estos se determinan a partir de los antecedentes. Una exploración cardiopulmonar formal debe centrarse en excluir la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y la enfermedad pulmonar crónica, ambas causas importantes de fatiga. Por último, se justifica un examen neurológico preliminar, que incluye una evaluación de la masa muscular, el tono y la fuerza; anomalías indicarían que la fatiga se debe a un trastorno neurológico subyacente.
Los signos clínicos específicos de enfermedades orgánicas asociadas a la fatiga incluyen lo siguiente:
Palidez, taquicardia, soplos sistólicos eyectivos: anemia
Esclera azul: deficiencia de hierro
Ictericia, eritema palmar, contractura de Dupuytren: hepatopatía crónica
Bocio o nódulo tiroideo, piel seca, reflejos osteotendinosos profundos disminuidos, hinchazón periorbital, alteraciones oftalmológicas: hipotiroidismo
Pérdida de peso, hiperreflexia, taquicardia, fibrilación auricular, temblor ligero, bocio: hipertiroidismo
Hipotensión, pigmentación en los pliegues de la piel, las cicatrices y la mucosa bucal: enfermedad de Addison
Aumento de la adiposidad central, piel seca, reducción de la masa y la fuerza muscular, defectos del campo visual, colapso circulatorio (en caso de presentación aguda): hipopituitarismo[114]
Labios fruncidos, expiración prolongada, sibilancia, cianosis: EPOC
Estasis pulmonar, aumento de la presión venosa yugular, edema de tobillo: insuficiencia cardíaca
Linfadenopatía y/o hepatoesplenomegalia: neoplasia maligna, hepatopatía crónica, infección por VIH, virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus, brucelosis
Disminución de los ruidos respiratorios y presencia de estertores (neumonía bacteriana secundaria): infección gripal
Prurito, excoriaciones, xantelasmas: cirrosis biliar primaria
Erupción de mariposa roja en la cara, deformidad articular: lupus eritematoso sistémico (LES)
Evaluación de los puntos sensibles a la palpación: fibromialgia[115]
Temblor, rigidez, bradicinesia: enfermedad de Parkinson
Pérdida de la sensibilidad al tacto suave y vibratorio: diabetes mellitus
Reflejo de Babinski, nistagmo atáxico: esclerosis múltiple
Eritema migratorio, artralgia: enfermedad de Lyme.[116]
Pruebas diagnósticas
Se debe reconocer que los análisis clínicos no son muy útiles en ausencia de antecedentes o exploración física positivas.[92] Aunque son frecuentes las anomalías mínimas de laboratorio, no suelen contribuir al proceso de diagnóstico.[92] No obstante, aunque los análisis clínicos casi nunca desempeñan un papel importante, deben utilizarse con el fin de descartar enfermedades orgánicas subyacentes.
Pruebas iniciales para encargar
Incluyen HC con diferencial, velocidad de sedimentación globular (VSG) (en los pacientes ≥65 años, la VSG ayuda a detectar enfermedades sistémicas y neoplasias), examen de química (urea, electrolitos y creatinina), así como las pruebas de función hepática (PFH), glucosa en sangre en ayunas y medición de los niveles de creatina cinasa sérica, calcio, fosfato y hormona estimulante de la tiroides (TSH). En caso de sospecha de toxicidad por metales pesados, se deben solicitar los niveles séricos para metales pesados (p. ej., plomo, mercurio, cobalto, cromo).
Está indicado realizar un ECG, enzimas cardíacas, biomarcadores de péptidos natriuréticos y una radiografía de tórax si se sospecha un trastorno cardíaco o pulmonar subyacente.[117] Para caracterizar los trastornos del sueño específicos, suelen ser útiles la polisomnografía y la oximetría de pulso nocturnas.
Pruebas adicionales para causas subyacentes específicas
Altamente variable y depende de la evaluación clínica.
Se debe medir el nivel de ferritina para el cribado de deficiencia de hierro (especialmente las pacientes que están menstruando) y realizar un análisis de orina para detectar la presencia de proteínas, sangre o glucosa.
El análisis de transferrina deficiente en carbohidratos (TDC) es una herramienta útil para identificar un posible consumo excesivo de alcohol crónico. Tiene un mejor resultado que las enzimas hepáticas.[118] En caso de sospecha de antecedentes de farmacodependencia, se deben indicar análisis de orina y toxicológicos. En los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca, el hallazgo de un péptido natriurético tipo B (BNP) elevado y de alteraciones en el ecocardiograma respaldarán el diagnóstico.
La enfermedad de Addison puede detectarse mediante un análisis del nivel sérico de cortisol; sin embargo, si el nivel es normal y existe sospecha clínica de la enfermedad, se debe realizar una prueba corta de estimulación con hormona adrenocorticotrófica (ACTH).[119]
Generalmente, la evaluación endocrina de un paciente con sospecha de hipopituitarismo implica la medición de los niveles basales de las hormonas hipofisarias anteriores y los respectivos niveles hormonales de la glándula blanco (cortisol, TSH, T4 libre, T3 libre, hormona foliculoestimulante [FSH], hormona luteinizante[LH], estrógenos, testosterona, prolactina y hormona del crecimiento [GH]). Como parte de la evaluación inicial, se debe realizar la prueba de electrolitos séricos. La hiponatremia está presente cuando existen deficiencias de ACTH y TSH.[120] La hipernatremia sugiere diabetes insípida. Puede ser necesaria la indicación de una prueba de cosintropina (ACTH sintética) para evaluar el eje suprarrenal. Puede indicarse la prueba de tolerancia a la insulina (PTI) en algunos pacientes con riesgo de panhipopituitarismo para evaluar la ACTH en el eje suprarrenal y las reservas de secreción de la GH de manera integral. La prueba de cosintropina es más segura y más frecuente que la PTI. A los pacientes con síntomas clínicos o evidencia bioquímica de diabetes insípida se les debe indicar un análisis de gravedad específica de la orina y de osmolalidad; además, se debe considerar la realización de la prueba de posible privación de agua o de desmopresina bajo la guía de expertos.
Se debe considerar la posibilidad de realizar pruebas de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y un estudio serológico de hepatitis basados en una historia de comportamientos de riesgo o si se sospecha la presencia de un linfoma (p. ej., ante la presencia de síntomas inespecíficos o de síntomas B [fiebre, sudores nocturnos y/o pérdida de peso]). Se recomienda realizar una prueba de anticuerpos heterófilos si se sospecha virus de Epstein-Barr (p. ej., antecedentes de fiebre, dolor de garganta, erupción, somnolencia, mialgia, pérdida de apetito), realizada con anticuerpos frente al VEB si existe una sospecha clínica considerable y la prueba de anticuerpos heterófilos es negativa. A todos los pacientes que residen en, o que han visitado recientemente una zona endémica, se les debe indicar la prueba de la tuberculosis (TB). Las pruebas incluyen microscopía y cultivo de esputo, radiografía de tórax y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos. Las pruebas específicas para la enfermedad de Lyme implican estudios inmunológicos, como la prueba de inmunofluorescencia (IFA) y los ensayos de inmunoabsorción enzimática (ELISA). La prueba de Western blot se utiliza para confirmar el diagnóstico si la IFA o el ensayo ELISA es positivo o dudoso. A los pacientes con riesgo de brucelosis (p. ej., aquellos con historia de contacto con animales o ingestión de productos lácteos sin pasteurizar) se les debe realizar cultivos de sangre y de médula ósea. Se indica la prueba de toxoplasmosis y la serología de citomegalovirus cuando se sospechan esos diagnósticos (p. ej., antecedentes de ingestión de carne cruda y contacto con un gato [toxoplasmosis] o antecedentes de inmunosupresión o uso de fármacos inmunosupresores [infección por citomegalovirus]).
Los pacientes con síntomas gastrointestinales (GI) que sugieren enfermedad celíaca (p. ej., diarrea, esteatorrea, dolor abdominal, pérdida de peso) necesitan anticuerpos anti-transglutaminasa tisular y anti-endomisio y la confirmación del diagnóstico mediante una biopsia del intestino delgado. Las pruebas para detectar la presencia de anticuerpos antimitocondriales por medio de las pruebas de inmunofluorescencia o ELISA pueden ser útiles para establecer un diagnóstico de cirrosis biliar primaria.
Se indican estudios de tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (IRM) del cráneo en los pacientes con hallazgos tras un examen neurológico que sugieren un accidente cerebrovascular o esclerosis múltiple. La exploración con yodo radioactivo puede recomendarse en pacientes con sospecha de hipertiroidismo (p. ej., pérdida de peso, inestabilidad emocional, oligomenorrea, intolerancia al calor, bocio).
La prueba de antígenos ANA, ADN bicatenario y de Smith puede realizarse en caso de signos y síntomas que sugieran lupus eritematoso sistémico (LES). En caso de considerar un diagnóstico de deficiencia de vitamina D, se deben solicitar los niveles de 25-hidroxivitamina D en suero.
Las pruebas diagnósticas para una posible neoplasia maligna subyacente dependerán de la evaluación clínica y pueden incluir estudios por imágenes de tórax, abdomen y pelvis y el envío de muestras para citología o biopsia. Los resultados anormales en el HC o en el frotis de sangre pueden indicar la necesidad de una aspiración de médula ósea para descartar neoplasias malignas hematológicas. Los marcadores tumorales como el lactato deshidrogenasa (LDH) pueden resultar un indicador importante de la actividad de la enfermedad en el caso de los linfomas.
No se requieren análisis clínicos para establecer un diagnóstico de COVID persistente. El estado de COVID-19 se puede determinar mediante: reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) positiva para SARS-CoV-2, que puede determinar la infección actual o la reinfección; prueba serológica, que puede ayudar a evaluar una infección previa.[121] La calidad de vida, el estado funcional, la capacidad de ejercicio, las pruebas para determinar la patología cardiovascular o respiratoria (incluidos análisis clínicos) y las evaluaciones neuroconductuales, psiquiátricas y del sueño pueden tener su lugar en la investigación de los pacientes con sospecha de COVID de larga duración.[121][122]
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