Abordagem

A questão mais importante para direcionar a terapia para a hiperidrose é diferenciar os tipos (isto é, primária ou secundária) e os subtipos de hiperidrose primária (isto é, palmar, plantar, axilar ou craniofacial). Uma estratégia de tratamento que funciona bem para uma forma de hiperidrose pode não funcionar para outra. Há várias maneiras de tratar a hiperidrose, incluindo medicamentos tópicos e sistêmicos, bem como iontoforese, injeções de toxina botulínica do tipo A, tratamento local com micro-ondas, termólise alcalina direcionada, e cirurgia. A recomendação geral é usar terapia medicamentosa antes de se recorrer a um tratamento invasivo.

O impacto da hiperidrose na qualidade de vida do paciente deve ser estabelecido para personalizar o plano de tratamento. O efeito da hiperidrose sobre as atividades diárias, os relacionamentos e o bem-estar psicológico deve ser levado em consideração ao se decidir qual opção de tratamento é a mais adequada.

Hiperidrose axilar

Cloreto de alumínio tópico é o tratamento de primeira linha para hiperidrose axilar e geralmente é efetivo.[2][11][19] As preparações mais utilizadas incluem cloreto de alumínio a 20% em etanol e tetracloreto de alumínio a 6.25%. Pode ocorrer queimação e ardor local decorrentes da formação de ácido clorídrico quando o suor se mistura ao cloreto de alumínio. Bicarbonato de sódio tópico ou creme de hidrocortisona podem ajudar se isso ocorrer.[11]

Se os sintomas não remitirem com cloreto de alumínio, pode-se considerar injeções com toxina botulínica do tipo A (BTX-A). BTX-A é aprovada em muitos países para uso axilar e pode ser efetiva durante meses a cada aplicação.[11][20] O agente inibe a liberação de acetilcolina nos terminais nervosos colinérgicos simpáticos das glândulas sudoríparas écrinas. O processo da injeção pode ser doloroso. Contudo, a anestesia tópica local pode ajudar.[11]

Se o paciente não responder à BTX-A ou não quiser injeções dolorosas repetidas com resultados temporários, um adesivo com tecnologia de termólise alcalina direcionada (TAD) é outra opção de tratamento. Ele está aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da hiperidrose axilar primária. Na termólise alcalina direcionada (TAD), o sódio do adesivo, ao interagir com a água do suor, produz energia térmica que causa a inativação local das glândulas sudoríparas por um período de vários meses. Um estudo multicêntrico duplo-cego mostrou uma melhora estatisticamente significativa, em comparação com placebo, com redução de mais da metade da produção de suor em 60% dos indivíduos tratados.[21]

O tratamento local com micro-ondas é outra opção de tratamento não invasivo para a hiperidrose axilar primária.[16][22][23] Ele age destruindo as glândulas sudoríparas écrinas por termólise. Em um estudo, 90% dos pacientes que receberam terapia com micro-ondas obtiveram redução de 50% do suor axilar a 12 meses de acompanhamento.[24]

A excisão da glândula sudorípara local por curetagem ou lipossucção deve ser considerada, se os tratamentos menos invasivos não forem bem-sucedidos. Foi demonstrado que as cirurgias locais das glândulas axilares (incluindo ressecção de glândulas subcutâneas com ou sem ressecção da pele sobrejacente, curetagem-lipossucção ou destruição glandular eletrocirúrgica ou a laser) são efetivas.[25][26][27][28][29]​ Os procedimentos locais parecem ser mais efetivos, com maior satisfação do paciente que as cirurgias simpáticas toracoscópicas, e apresentam uma menos sudoreses compensatórias e gustativas.[30] A cirurgia axilar pode resultar em má recuperação das feridas ou cicatrização. Diferentemente da simpatectomia cirúrgica, os procedimentos cirúrgicos locais geralmente não apresentam manifestações sistêmicas (por exemplo, hiperidrose compensatória).

Se os sintomas persistirem, pode-se considerar a simpatectomia toracoscópica endoscópica (STE).[31]​ Esse é um procedimento assistido por vídeo minimamente invasivo.[10] O distúrbio da hiperidrose específico determina o nível do procedimento simpático. Por exemplo, a cirurgia no terceiro (T3) ou quarto (T4) gânglio torácico é recomendada para hiperidrose axilar. Há certa controvérsia quanto à sudorese compensatória ser mais problemática nos níveis mais altos de simpatectomia, mas a escolha do paciente deve ser muito mais importante.[32] A expectativa é de que a simpatectomia em T3 ou T4 beneficie de 80% a 90% dos pacientes com hiperidrose axilar. No entanto, vários estudos demonstram que simpatectomia em pacientes com hiperidrose axilar é menos eficaz, e que o nível de satisfação do paciente é menor que em hiperidrose palmar.[14][33][34][35][36][37][38][39][40]

Para os pacientes com sintomas exacerbados em situações ansiogênicas conhecidas, pode-se considerar a administração de um anticolinérgico oral em curto prazo conforme necessário (por exemplo, brometo de glicopirrônio, oxibutinina) em conjunto com uma das outras terapias, embora os efeitos colaterais (por exemplo, olhos e boca secos, retenção urinária, cãibras, fraqueza, náuseas e cefaleia) possam limitar a sua utilidade.[16]​ O glicopirrônio também está disponível na forma de compressa tópica e está aprovado para pacientes com hiperidrose axilar primária.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visualização toracoscópica do mediastino posterior superior esquerdo com a cadeia simpática exibida sobre as cabeças da 2ª, 3ª e 4ª costelas (R2, R3 e R4, respectivamente)Do acervo pessoal de Fritz Baumgartner, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@356d9a8e

Hiperidrose palmar

Cloreto de alumínio tópico frequentemente é o tratamento de primeira escolha para hiperidrose palmar, mas tende a ser menos efetivo que no tratamento da hiperidrose axilar.[2][11][19][31]​​[41]​

Para os pacientes que não respondem ou não toleram o cloreto de alumínio tópico nas mãos, pode-se usar a iontoforese com água potável. Com o uso de um dispositivo de iontoforese, os íons são introduzidos nos tecidos cutâneos através de uma corrente elétrica. O mecanismo provavelmente envolve o bloqueio temporário pela corrente iônica do duto sudoríparo no nível do estrato córneo. A adição de anticolinérgicos ou toxina botulínica A à água potável da iontoforese pode melhorar sua eficácia.[11][42] Pode ocorrer irritação da pele por correntes galvânicas. A iontoforese é contraindicada em pacientes com marca-passos ou implantes metálicos, ou em gestantes.[11]

A STE é apropriada para a sudorese palmar intensa localizada debilitante quando os outros tratamentos não funcionam. O procedimento geralmente é feito nos dois lados na mesma sessão, sob anestesia geral. A STE geralmente é realizada em internação de curta duração. Nos casos de hiperidrose palmar debilitante, os benefícios esperados geralmente superam os efeitos colaterais conhecidos, que podem incluir sudorese compensatória.[9][14] A simpatectomia no segundo (T2) ou terceiro (T3) gânglio torácico fornece resultados curativos para a sudorese palmar em >95% dos casos.

Para pacientes com hiperidrose palmar e plantar intensa (hiperidrose palmoplantar), recomenda-se STE.[9][14][15][35][39][41][43][44][45][46][47][48][49] A cirurgia pode ser realizada nos níveis T2 ou T3, embora alguns sugiram o nível T4. O melhor nível a ser selecionado é incerto e controverso. A cirurgia no nível T2 pode ser mais consistentemente curativa, com falhas menos dramáticas que no T3,​​ mas isso está associado com uma incidência elevada de hiperidrose compensatória pós-operatória.[48][49][50]​​[51] Entretanto, há alguns relatos de excelentes resultados em longo prazo com uma taxa baixa (1.3%) de sudorese compensatória intensa com o uso do nível T2.[52] São obtidos desfechos bem-sucedidos para a sudorese palmar em >95% dos casos.[51] A sudorese plantar melhora em curto prazo em aproximadamente 80% dos casos, embora não tão drasticamente quanto a sudorese palmar, e o efeito diminui com o tempo.

Por causa da incidência mais alta de hiperidrose compensatória moderada ou intensa, alguns recomendam evitar qualquer procedimento em T2, enquanto outros relatam excelentes resultados usando esse nível.[49][52]​ Outros recomendam ainda níveis de intervenção simpática para a hiperidrose palmoplantar em níveis inferiores a T3 (isto é, nos níveis do 4º ou 5º arcos costais), embora isso possa resultar em "mãos mais úmidas".[48] Sugere-se que a seleção apropriada do paciente seja muito mais importante que o nível da simpatectomia na obtenção da satisfação do paciente em relação à sudorese compensatória.[15]

Alguns cirurgiões realizam a ramicotomia em vez da intervenção no nervo/gânglio simpático para limitar a intensidade da sudorese compensatória. Entretanto, a incidência de sudorese recorrente parece ser maior com a ramicotomia.[53] A intervenção simpática toracoscópica pode ser segura e eficaz em pacientes mais jovens, inclusive no início da adolescência, e tem demonstrado contribuir para uma qualidade de vida em longo prazo marcadamente melhor comparada às coortes não cirúrgicas.[54]

Para os pacientes com sintomas exacerbados em situações ansiogênicas conhecidas, pode-se considerar a administração de um anticolinérgico oral em curto prazo conforme necessário (por exemplo, brometo de glicopirrônio, oxibutinina) em conjunto com uma das outras terapias, embora os efeitos colaterais (por exemplo, olhos e bocas secos, retenção urinária, cãibras, fraqueza, náuseas e cefaleia) possam limitar a sua utilidade. O glicopirrônio também está disponível na forma de compressa tópica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visualização toracoscópica do mediastino posterior superior direito com a cadeia simpática exibida sobre as cabeças da 2ª e 3ª costelas (R2 e R3, respectivamente). A transecção da cadeia simpática no nível T2 dos lados direito e esquerdo é curativa para a hiperidrose palmarDo acervo pessoal de Fritz Baumgartner, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@706d7053

Hiperidrose plantar

O tratamento da sudorese plantar localizada é principalmente clínico.

O manejo inicial inclui manter os pés tão secos quanto possível com o uso de talcos para os pés e palmilhas absorventes, com a troca frequente de meias e sapatos.

Se essas medidas não forem efetivas, então pode-se usar cloreto de alumínio tópico ou, como segunda escolha, a iontoforese. O cloreto de alumínio tópico não costuma ser tão efetivo nesses casos quanto na hiperidrose axilar localizada.[41]

Os procedimentos de simpatectomia lombar não são encorajados ou rotineiros por causa dos efeitos colaterais autonômicos.

Para os pacientes com sintomas exacerbados em situações ansiogênicas conhecidas, pode-se considerar a administração de um anticolinérgico oral em curto prazo conforme necessário (por exemplo, glicopirrônio, oxibutinina) em conjunto com uma das outras terapias, embora seus efeitos colaterais (por exemplo, olhos e boca secos, retenção urinária, cãibras, fraqueza, náuseas e cefaleia) possam limitar a sua utilidade. O glicopirrônio também está disponível na forma de compressa tópica.

Hiperidrose craniofacial

O cloreto de alumínio tópico pode ser usado para a sudorese facial.[11]

A STE é útil para hiperidrose craniofacial localizada, embora haja uma incidência mais alta de insatisfação do paciente e queixas de sudorese compensatória em comparação com a hiperidrose palmar.[14][33][34][35][36]​​[37]​​[38][39][40] A maioria dos pacientes com hiperidrose craniofacial debilitante terá um benefício significativo com a simpatectomia no nível T2. No entanto, o tratamento da hiperidrose craniofacial deve ser considerado com muito cuidado porque os efeitos colaterais podem ser graves.

Para os pacientes com sintomas exacerbados em situações ansiogênicas conhecidas, pode-se considerar a administração de um anticolinérgico oral em curto prazo conforme necessário (por exemplo, glicopirrônio, oxibutinina) em conjunto com uma das outras terapias, embora os efeitos colaterais (por exemplo, olhos e boca secos, retenção urinária, cãibras, fraqueza, náuseas e cefaleia) possam limitar a sua utilidade. O glicopirrônio também está disponível na forma de compressa tópica.

Hiperidrose secundária

Essa forma de hiperidrose é uma manifestação de uma patologia subjacente, e requer o tratamento da causa primária do distúrbio. Por exemplo, a sudorese focal pode resultar de lesão aguda da medula espinhal, infarto cerebral ou medular, ou de outras lesões nervosas (por exemplo, distrofia vasomotora pós-traumática), e a sudorese gustativa facial pode ser causada pela síndrome de Frey. A sudorese mais generalizada pode ser decorrente de problemas endócrinos, neoplásicos, infecciosos, medicamentosos e relacionados a substâncias tóxicas e, dependendo da história e do exame físico, pode exigir exames adicionais. Se os sintomas persistirem após o tratamento da condição subjacente, pode ser apropriado um medicamento anticolinérgico (por exemplo, glicopirrônio, oxibutinina) para reduzir a sudorese, embora os efeitos colaterais (por exemplo, olhos e boca secos, retenção urinária, cãibras, fraqueza, náuseas e cefaleia) possam limitar a sua utilidade. O glicopirrônio também está disponível na forma de compressa tópica.

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