Detalhes
Estima-se que o excesso de peso seja responsável por 500,000 mortes ao ano nos EUA.[1] Na Inglaterra e na Escócia, estima-se que 23% de todas as mortes sejam atribuídas ao sobrepeso ou obesidade.[2] A incidência de obesidade classe III (índice de massa corporal [IMC] de 40 ou mais) está crescendo rapidamente e isso resultou em um aumento drástico das cirurgias bariátricas no mundo inteiro.A cirurgia bariátrica (também conhecida como cirurgia metabólica) demonstrou reduzir substancialmente as taxas de mortalidade por todas as causas entre adultos com obesidade, em comparação com o tratamento não cirúrgico da obesidade.[3] Estudos demonstraram que crianças e adolescentes com obesidade classe III beneficiam da cirurgia para perda de peso.[4] O mecanismo de ação da cirurgia bariátrica para obesidade não é completamente compreendido atualmente, mas parece incluir restrição do volume gástrico, má absorção e alterações hormonais.[5][6]
As recomendações relativas ao limiar do IMC para a cirurgia bariátrica diferem entre as diretrizes.[7][8][9][10] A American Society of Metabolic and Bariatric Surgery e a International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders recomendam a cirurgia bariátrica para indivíduos com IMC ≥35 kg/m² com ou sem comorbidades, ou para indivíduos com IMC entre 30.0 e 34.9 kg/m² que não alcançam uma perda de peso durável e o manejo das comorbidades, apesar na terapia não cirúrgica ideal.[8] A cirurgia bariátrica também é uma opção de tratamento para pacientes com diabetes do tipo 2 e IMC >30 kg/m² que não alcançam perda de peso durável e o manejo das comorbidades, apesar da terapia não cirúrgica ideal.[11][8] Em indivíduos asiáticos, o limiar de IMC é menor devido a diferenças na composição corporal e no risco cardiometabólico.[11]
Após a cirurgia bariátrica, é possível que os pacientes compareçam a clínicas, prontos-socorros ou hospitais diferentes daqueles onde foram operados. Assim, torna-se necessário o conhecimento das complicações comuns.[12] O abdome com adiposidade central pode ser difícil de examinar, podendo mascarar sinais típicos de sepse.É essencial prestar muita atenção aos sinais vitais, aos achados do exame físico e a qualquer mudança em relação à evolução pós-operatória esperada.
As operações realizadas com mais frequência incluem:[8]
bypass gástrico em Y de Roux
Gastrectomia vertical.
Embora possa ser realizada por técnicas laparoscópicas e por via aberta, a maioria das cirurgias bariátricas é realizada por laparoscopia.[8][10]
Outras operações incluem:[13]
Novas operações
Bypass gástrico de uma anastomose
Ileostomia duodenal vertical de anastomose única
Operações menos comuns
Banda gástrica ajustável, por exemplo, a Lap-Band®
Desvio biliopancreático com ou sem derivação duodenal.
A cirurgia bariátrica requer o conhecimento anestesiológico de um especialista.[14]
O preparo para a cirurgia inclui a perda de peso pré-operatória, o controle glicêmico e a reconciliação da medicação.As vidas de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) foram desenvolvidas para a cirurgia bariátrica, para padronizar essas intervenções perioperatórias.[15][16] Um aspecto da ERAS e da preparação do paciente é a tomada de decisão compartilhada em relação à necessidade e à escolha da cirurgia.A calculadora de risco/benefício do Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program (MBSAQIP) estima a chance de complicação pós-operatória do paciente, remissão das comorbidades relacionadas com o peso e alterações de peso pós-operatórias, e pode ser útil para fornecer contexto para a discussão pré-operatória.[17] MBSAQIP: MBSAQIP Bariatric Surgical Risk/Benefit Calculator Opens in new window
É difícil prever a perda de peso após a cirurgia bariátrica, pois ela pode ser afetada por fatores genéticos predisponentes, peso pré-operatório e adesão à dieta pós-operatória e nível de atividade planejados.[18][19] A perda de peso pós-cirúrgica é tipicamente medida como a porcentagem da perda do excesso de peso corporal inicial, sendo o peso excessivo calculado como o peso corporal inicial menos o peso corporal ideal.Uma revisão sistemática da cirurgia bariátrica relatou perda de peso em excesso de longo prazo (2 anos ou mais) de 49% para banda gástrica ajustável, 63% para bypass gástrico e 73% para desvio biliopancreático com derivação duodenal.[20] Após a gastrectomia vertical, a porcentagem média de perda de peso em excesso de 58.4%, 59.5%, 56.6%, 56.4% e 62.5% foi relatada em 5, 6, 7, 8 e 11 anos, respectivamente.[21] A calculadora de risco/benefício do MBSAQIP pode fornecer orientação para a expectativas de perda de peso pós-operatório.[17] MBSAQIP: MBSAQIP Bariatric Surgical Risk/Benefit Calculator Opens in new window
Além da perda de peso, a cirurgia bariátrica tem um profundo impacto na resolução do diabetes mellitus do tipo 2 e outras enfermidades relacionadas à obesidade, ainda maior do que pode ser obtido através de medidas clínicas.[20][22][23][24][25]
O bypass gástrico em Y de Roux tem sido, historicamente, a cirurgia bariátrica mais realizada no mundo.Embora tenha cedido lugar para a banda gástrica ajustável no início dos anos 2000 e, mais recentemente, para a gastrectomia vertical, atualmente é o segundo tipo mais comum de cirurgia bariátrica.[26][27] Uma grande metanálise de ensaios clínicos randomizados demonstrou uma taxa de mortalidade <0.1% para bypass gástrico.[28]
O bypass pode ser realizado por técnica laparoscópica ou cirúrgica aberta. A técnica laparoscópica utiliza 5 a 7 incisões de acesso abdominal de 5 mm a 15 mm de comprimento, ao passo que a técnica aberta geralmente necessita de uma incisão vertical na linha mediana. A abordagem laparoscópica envolve menos dor no pós-cirúrgico, recuperação mais rápida e menos complicações relacionadas à ferida.[29]
Um grampeador cirúrgico é usado para dividir o estômago em 2 seções. A seção superior é conhecida como bolsa gástrica e tem volume de 15 mL a 30 mL, com base na curvatura menor do estômago (lado direito). Ela exclui o fundo gástrico.
Usando um grampeador que grampeia e divide o tecido, o jejuno é transeccionado de 20 cm a 100 cm a partir da sua origem no ligamento de Treitz. A extremidade proximal é conectada 75 cm a 150 cm "downstream" a partir do segmento distal, ou "alça de Roux". A alça de Roux é conectada à bolsa gástrica, criando, assim, uma anatomia intestinal em forma de Y.
O estômago distal é completamente excluído do trajeto alimentar. As secreções, juntamente com as do fígado e do pâncreas, são drenadas pela alça biliopancreática (20 cm a 100 cm de comprimento).
O alimento passa pelo esôfago e entra na bolsa gástrica, antes de passar pela anastomose proximal e entrar na alça de Roux ou na alça alimentar (75 cm a 150 cm de comprimento). Na anastomose distal, o alimento se junta às secreções digestivas no canal comum (150 cm a 400 cm de comprimento).
A perda de peso e as melhoras metabólicas são resultantes de diversos mecanismos diferentes, incluindo a restrição do volume gástrico, a leve má absorção e os efeitos hormonais.[5][6]
A alça biliopancreática e a alça remanescente gástrica são inacessíveis durante a endoscopia superior padrão ou a colonoscopia, e a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) não pode ser realizada.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Diagrama do bypass gástrico em Y de RouxCopyright ©2008 Daniel M. Herron, MD; usada com permissão [Citation ends].
Complicações são consideradas precoces quando ocorrem até 30 dias após a cirurgia.As complicações precoces do bypass gástrico incluem extravasamento entérico ou sepse, trombose venosa profunda e embolia pulmonar, hemorragia gastrointestinal, síndrome compartimental ou obstrução precoce.[30] As diretrizes de boas práticas foram publicadas recomendando técnicas cirúrgicas específicas, equipamentos e recursos hospitalares para instalações que realizam a cirurgia de perda de peso, visando minimizar tais complicações.[31][32][33]
Extravasamento entérico ou sepse
A American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) publicou diretrizes sobre a prevenção e a detecção de extravasamentos entéricos após o bypass gástrico.[34]
Os extravasamentos podem ocorrer na anastomose proximal (gastrojejunostomia), anastomose distal (jejunojejunostomia), na linha de grampeamento remanescente gástrica ou em outras áreas ao longo do estômago, além de nos intestinos grosso e delgado.As taxas de extravasamento gastrointestinal variam de 2% a 3% e não são afetadas pela escolha entre laparoscopia e abordagem aberta.[35][36]
Os sintomas incluem dor abdominal, dor nas costas ou no ombro e ansiedade ou sensação de morte iminente.
Os sinais incluem taquicardia >110-120 batimentos por minuto, febre (>38.5 °C [101.3°F]), desconforto respiratório (dispneia ou taquipneia >20 respirações por minuto) ou uma recuperação pós-cirúrgica que difere da evolução esperada. Os sinais tradicionais de sepse abdominal, como sensibilidade, dor à descompressão brusca ou rigidez, podem não ser confiáveis ou estarem ausentes no abdome obeso.
Os achados dos exames de imagem geralmente são falso-negativos, embora uma radiografia do trato gastrointestinal superior ou a tomografia computadorizada (TC) positiva possa ser útil ao diagnosticar o extravasamento entérico.Um estudo negativo não elimina o extravasamento entérico do diagnóstico diferencial.
O tratamento inclui antibióticos de amplo espectro por via intravenosa e a ressuscitação, que devem ser iniciados rapidamente. Se houver dúvida quanto ao diagnóstico, aconselha-se a exploração cirúrgica o mais rápido possível. Uma nova exploração pode ser realizada usando as técnicas laparoscópicas ou abertas. Consulte Sepse em adultos.
A intervenção cirúrgica geralmente inclui a irrigação da cavidade peritoneal, a sutura do local de extravasamento com colocação de retalho omental, colocação de dreno(s) perto do local de extravasamento e inserção de acesso alimentar no remanescente gástrico ou no jejuno.
Trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP)
TVP/EP ocorre principalmente depois da alta após cirurgia bariátrica.[37]
A TVP com subsequente EP pode ser a causa mais comum de morte após a cirurgia bariátrica.[38] Aproximadamente 1% a 2% dos pacientes desenvolverão EP, com taxa de mortalidade de 0.2% a 0.6%.[39][40] Os fatores predisponentes para TVP/EP incluem obesidade, anestesia geral e mobilidade prejudicada, os quais estão presentes em todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.Os fatores de risco adicionais incluem idade inferior a 50 anos, TVP/EP prévia, história de tabagismo, operação revisional, cirurgia por via aberta, extravasamento anastomótico, insuficiência cardíaca congestiva, paraplegia e dispneia em repouso.[37][41]
Várias organizações de saúde publicaram recomendações para a profilaxia de TVP/EP na cirurgia bariátrica.No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence publicou diretrizes para redução de risco de TVP/EP em pacientes hospitalizados, que incluem recomendações para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.[42] A American Society for Metabolic and Bariatric Surgery publicou uma declaração de posicionamento sobre as medidas profiláticas para reduzir o risco de TVP/EP em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica.[43]
As medidas preventivas após a cirurgia incluem mobilização precoce, dispositivos de compressão sequencial ou meias de compressão e tromboprofilaxia farmacológica.[42][43] Devido a complicações associadas ao uso de filtros da veia cava inferior, geralmente não são recomendados para tromboprofilaxia em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.[10]
Os achados característicos diagnósticos de TVP/EP (dispneia, dor torácica, taquicardia) não são específicos e podem sugerir também o diagnóstico de extravasamento entérico.O diagnóstico de TVP do membro inferior é geralmente realizado por ultrassonografia com Doppler.A angiotomografia é eficaz para definir o diagnóstico de EP.O diagnóstico de TVP por angiotomografia não está tão bem descrito.Consulte Trombose venosa profunda e Embolia pulmonar.
Hemorragia gastrointestinal (GI)
A hemorragia gastrointestinal pode estar presente como uma hemorragia digestiva alta com hematêmese, ou como uma hemorragia digestiva baixa com sangue vermelho vivo eliminado pelo reto. A incidência relatada de sangramento do trato gastrointestinal varia entre 1% e 4%.[35] A hemorragia digestiva alta geralmente se origina na anastomose proximal da linha de grampeamento da bolsa gástrica. A hemorragia digestiva baixa geralmente se origina na anastomose distal do estômago com bypass (remanescente gástrico). Como em qualquer cirurgia abdominal, o sangramento intraperitoneal pode ocorrer na linha de grampeamento ou pela lesão cirúrgica do baço, mesentério ou omento.
O manejo do sangramento gastrointestinal pós-cirúrgico inclui:
A revisão de medicamentos e descontinuação de qualquer um que aumente o sangramento, como a heparina ou os medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais.
Observação, se o paciente estiver em uma condição estável e o sangramento não for excessivo.[44]
Endoscopia e/ou nova exploração imediata sob anestesia geral deve ser considerada, se o paciente não estiver em uma condição estável ou estiver com sangramento excessivo e contínuo.
Síndrome compartimental, caracterizada por:
Edema intra-abdominal e elevação sustentada na pressão do compartimento intra-abdominal acima de 20 mmHg, causando falha no órgão-alvo, como resultado de obstrução do fluxo de saída venoso.[45] Isso pode resultar em sepse abdominal, sangramento ou obstrução intestinal. A oligúria e a insuficiência renal podem ser as primeiras manifestações.
A insuficiência respiratória pode ocorrer por causa da interferência na excursão diafragmática.
O diagnóstico de síndrome compartimental é obtido ao medir a pressão da bexiga com um transdutor de pressão, acoplando um cateter de Foley a uma válvula reguladora de 3 vias.Após o esvaziamento da bexiga, 25 cc de solução salina são introduzidos e o cateter é pinçado.A pressão no lúmen do cateter é transduzida e medida.A pressão maior que 25 mmHg necessitará de descompressão cirúrgica com abertura do abdome.
A síndrome compartimental abdominal é tratada por otimização do equilíbrio hídrico, evacuação do conteúdo instraluminal e analgesia.A descompressão cirúrgica pode ser necessária se a síndrome compartimental abdominal for refratária a outras opções de tratamento.[45] Consulte Síndrome compartimental abdominal.
Obstrução precoce
A obstrução precoce é rara mas necessita ser reconhecida e tratada imediatamente, devido ao risco de rompimento de uma anastomose ou linha de grampeamento recente.[46]
A obstrução na anastomose proximal pode ocorrer devido ao edema na gastrojejunostomia. Ela é resolvida tipicamente com o tempo e pode ser tratada de forma expectante.
A obstrução precoce ocorre com mais frequência na anastomose distal por causa do dobramento do intestino aproximadamente 2 semanas após a cirurgia.[46] A oclusão da alça biliopancreática pode não ser visível em radiografias simples; portanto, a TC abdominal é necessária para o diagnóstico. Em pacientes que têm uma condição estável, realizar uma descompressão percutânea guiada por TC do remanescente gástrico pode resolver provisoriamente a situação e permitir o tratamento não cirúrgico. Se isso não for possível, pode ser necessária a revisão da anastomose distal ou do bypass da obstrução com uma alça do tipo "ômega" Braun.
Infecção da ferida
A infecção da ferida é relatada em até 20% dos bypasses gástricos.[47]
A taxa de infecção da ferida foi encontrada em um estudo como sendo inferior em BGYRs laparoscópicos (1%) se comparados aos BGYRs abertos (10%).[29][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vista radiográfica simples de uma obstrução na anastomose distal. Ausência de bolhas de ar visíveis no estômago com bypass (remanescente gástrico)Do acervo de Daniel M. Herron, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do abdome no mesmo paciente revela um remanescente gástrico extremamente dilatado. Com orientação da TC, um remanescente dilatado é facilmente acessado por via percutâneaDo acervo de Daniel M. Herron, MD [Citation ends].
As complicações são consideradas tardias quando ocorrem 30 dias ou mais após a cirurgia. Eles incluem:
Vômitos provocados pela estenose
A estenose da anastomose proximal é a complicação mais comum de bypass gástrico em Y de Roux (BGYR). A incidência relatada varia de 0.6% a 27%.[48]
Os sintomas geralmente aparecem de 3 a 6 semanas após a cirurgia e incluem a intolerância crescente a sólidos e, posteriormente, a líquidos. Pode haver também disfagia, náuseas e vômitos associados.[49]
O diagnóstico é baseado na história e confirmado com a endoscopia. A dilatação simultânea com balão endoscópico de 10 mm a 15 mm resulta em alívio sintomático imediato. Os pacientes podem iniciar imediatamente uma dieta com alimentos pastosos. Muitas estenoses requerem 2 ou mais dilatações.[50]
A ingestão de contraste para o trato gastrointestinal superior não é necessária e pode retardar o tratamento endoscópico terapêutico ou resultar em aspiração do contraste.
O uso de grampeador linear em vez do circular para formar a anastomose proximal pode levar à diminuição dos índices de estenose, embora os índices de estenose possam ser equivalentes, independente da técnica.[51]
Hérnia abdominal interna
A dor abdominal em pacientes submetidos a um bypass deve sempre sugerir a possibilidade de hérnia interna, especialmente se ocorrer 3 meses ou mais após a cirurgia. A incidência é de aproximadamente 3%.[52]
A dor costuma ser epigástrica e pode irradiar até as costas. Os sintomas podem ser agudos ou crônicos e podem mimetizar cólica biliar.
Os pacientes podem se queixar de vários episódios similares de dor.Podem já ter sido submetidos a vários exames como a ultrassonografia, a radiografia do trato gastrointestinal superior ou a tomografia computadorizada, que poderão ser negativos mesmo na presença de hérnia interna.[53]
Os três espaços onde pode ocorrer hérnia em pacientes submetidos a bypass gástrico são:
Espaço herniário de Peterson, localizado atrás da alça (alimentar) de Roux
Espaço mesentérico distal, localizado entre os 2 folhetos do mesentério na anastomose distal
Espaço mesocólico, localizado nos bypasses gástricos com a alça de Roux retrocólica (colocada em uma abertura iatrogênica no mesocólon). O intestino pode formar uma hérnia nesse espaço.
A dor ocorre porque o intestino fica preso em um desses espaços e o suprimento sanguíneo fica comprometido. Se a isquemia for persistente, poderá ocorrer necrose do intestino.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Intestino delgado isquêmico preso em uma hérnia mesentérica distalDo acervo de Daniel M. Herron, MD [Citation ends].
O diagnóstico definitivo pode ser feito somente por exploração laparoscópica ou cirúrgica aberta.O intestino deve ser reduzido da posição herniada, e o segmento necrótico deve ser removido.Todos os espaços herniários devem ser fechados com sutura permanente contínua.
Úlcera marginal
As úlceras marginais são uma fonte comum de dor ou perfuração após o bypass gástrico. Elas não estão associadas a gastrectomia vertical ou banda gástrica.
A etiologia não é clara. Elas podem estar relacionadas a exposição ao ácido ou à presença de corpos estranhos (por exemplo, grampos ou sutura permanente) na anastomose proximal.[54]
A formação de úlcera marginal está fortemente associada a fístulas oriundas do remanescente gástrico com pH baixo para a bolsa gástrica.[55]
Fatores de risco incluem tabagismo, diabetes e história de úlcera péptica.[56][57]
As úlceras geralmente se formam distalmente à gastrojejunostomia.
Os sintomas variam de dor epigástrica intermitente leve à dor abdominal generalizada intensa, se houver perfuração.
As úlceras são facilmente diagnosticadas com a endoscopia alta.
As úlceras simples podem ser tratadas com a terapia de redução de ácido. A sutura no local da úlcera deve ser removida por endoscopia, se possível. A presença de fístula gastro-gástrica entre a bolsa e o remanescente gástrico requer revisão cirúrgica.
Hérnia incisional
Colelitíase
A colelitíase pode ocorrer em 32% dos pacientes após a perda de peso induzida e pode resultar em cólica biliar ou em colecistite aguda.[60]
Alguns cirurgiões bariátricos rotineiramente realizam a colecistectomia no momento do bypass gástrico. Outros a realizam somente na presença de colelitíase documentada. No entanto, muitos cirurgiões preservam as vesículas biliares assintomáticas, independentemente da presença ou não de cálculos biliares.
O ursodiol profilático (ácido ursodesoxicólico) após a cirurgia pode reduzir o risco de formação de cálculo biliar pós-cirúrgico.[61]
As indicações para colecistectomia incluem a colelitíase sintomática, colecistite aguda ou crônica ou história de pancreatite biliar.
Como a anatomia do bypass gástrico impossibilita a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), um colangiograma pode ser realizado no momento da colecistectomia, para identificar a presença de cálculos no ducto colédoco.
Nos pacientes com dor abdominal após o bypass gástrico, a colelitíase não elimina a possibilidade de hérnia interna, e pode ser difícil de determinar se a dor é uma manifestação da colelitíase sintomática ou da hérnia interna não diagnosticada. Se o paciente é levado para a sala de cirurgia para colecistectomia, a anatomia do bypass gástrico deve ser cuidadosamente avaliada e qualquer hérnia interna reparada nesse momento.
Atualmente, a gastrectomia vertical laparoscópica é o procedimento bariátrico mais comum devido à sua simplicidade técnica e efeitos metabólicos mínimos em longo prazo.[62][63][64][65] Um ensaio clínico prospectivo randomizado comparando a gastrectomia vertical com o bypass gástrico revelou perda de peso, complicações e qualidade de vida 1 ano após a cirurgia muito similares em ambos os grupos.[66] Comparada com a banda gástrica, a gastrectomia vertical tem várias vantagens significativas: resulta em maior perda de peso, não há corpo estranho implantado no abdome e não há necessidade de ajuste.Pode ser considerada a melhor opção cirúrgica para pacientes com alto risco de baixa adesão à dieta ou acompanhamento limitado.
Na gastrectomia vertical, a curvatura maior (lado esquerdo) do estômago é removida, resultando em um estômago estreito, com formato de banana. O intestino delgado não está envolvido nessa operação, de modo que não há alteração no trajeto alimentar.
Alguns estudos sugerem que as mangas moldadas com uma sonda de tipo bougie de tamanho grande (40 French/13 mm ou mais) podem apresentar um índice de extravasamento menor.[67]
Após a gastrectomia vertical, a porção remanescente do estômago pode ser acessada por via endoscópica. Se necessário, pode-se realizar uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Esse procedimento é diferente do bypass gástrico ou do desvio biliopancreático, em que uma parte significativa do estômago ou do intestino delgado não pode ser alcançada por via endoscópica, impedindo, portanto, a CPRE de rotina na maioria dos casos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gastrectomia verticalCopyright ©2008 Daniel M. Herron, MD; usada com permissão [Citation ends].
Não há anastomoses cirúrgicas na gastrectomia vertical. No entanto, a linha de grampeamento longa pode apresentar extravasamento (risco de 0.7%) ou sangramento (0.7%).[68][69] O tratamento do extravasamento pode ser mais difícil que o bypass gástrico, mas pode responder ao stent endoscópico.[70][71]
Os pacientes podem desenvolver náuseas e vômitos no início do período pós-cirúrgico, geralmente de 1 a 2 semanas após a cirurgia. Isso pode ser causado pelo edema pós-cirúrgico ou pela dobra do estômago. Os sintomas geralmente melhoram se a endoscopia alta for realizada, pois permite dilatar minimamente e esticar a bolsa. Se uma estenose evidente for observada, ela provavelmente responderá à dilatação com balão endoscópico. As náuseas persistentes sem obstrução mecânica podem responder à terapia medicamentosa.
A dilatação da manga pode ocorrer ao longo do tempo, ocasionando restrição diminuída, aumento da ingestão oral e ganho de peso. Nesses casos, pode haver indicação de revisão cirúrgica.[72]
A taxa de readmissão geral para pacientes submetidos a gastrectomia vertical é de cerca de 5%.[73] Alguns estudos sugerem que as mangas moldadas com uma sonda de tipo bougie de tamanho grande (40 French/13 mm ou mais) podem apresentar um índice de extravasamento menor, embora haja variação no calibre e na perda de peso.[67][74]
A banda gástrica é uma das operações bariátricas menos realizadas. A reoperação relacionada a dispositivo é comum e cara.[75] Os desfechos de longo prazo sugerem resultados de perda de peso inferiores aos observados no bypass ou gastrectomia vertical.[76] Vários dispositivos de banda gástrica ajustáveis (AGB) são aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA.Geralmente são colocadas ao redor do corpo do estômago, logo distal à junção gastroesofágica, e agem restringindo o volume gástrico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Banda gástrica ajustável por via laparoscópicaCopyright ©2008 Daniel M. Herron, MD; usada com permissão [Citation ends].
A grande maioria das cirurgias de BGA são realizadas por abordagem laparoscópica. Em geral, a cirurgia por via aberta é usada somente quando as considerações técnicas impedem a abordagem laparoscópica. Tipicamente, 5 a 6 incisões, cada uma com 5 mm a 15 mm, são usadas para o acesso laparoscópico. Uma incisão é aumentada para permitir a colocação da porta de acesso na parede abdominal. A BGA é colocada ao redor da parte superior do estômago, logo abaixo da junção gastroesofágica. A parte interna da banda inclui um balão toroidal que pode ser inflado com solução salina, injetada pela porta de acesso subcutânea. A capacidade para a solução salina varia de 4 mL a 15 mL, dependendo do dispositivo. A injeção de solução salina na porta aperta a banda, e a remoção de solução salina afrouxa a banda. Em geral, o cirurgião bariátrico aperta as bandas o suficiente para resultar na restrição de ingestão, mas não tão apertado para causar vômitos, desconforto ou alargamento esofágico (pseudoacalásia). A capacidade de solução salina varia de 4 mL a 15 mL. A porta de acesso é geralmente bem visível na radiografia abdominal simples e pode ser palpada no exame do abdome. Em radiografias, a banda geralmente parece estar com 20-40 graus de rotação em relação ao horizontal, com a lateral esquerda maior que a direita. Bandas com angulação diferente podem ter escorregado de sua posição normal.
Para os ajustes da banda, a pele é preparada com um agente antibacteriano, geralmente álcool ou povidona iodada. A porta pode, em seguida, ser acessada com uma agulha de Huber especial não cortante. O uso de uma agulha com lúmen padrão para acessar a porta pode resultar em dano permanente à porta de acesso. Se a porta não puder ser palpada, pode ser necessário a orientação por fluoroscopia.
Após a colocação da banda, o estômago permanece acessível à endoscopia alta, embora possa ser necessário remover antes parcialmente ou totalmente o fluido da banda.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia de trato gastrointestinal superior em pacientes com banda gástrica ajustável na posição normal. A linha tracejada está sobreposta na banda para enfatizar a angulação normal, com a lateral esquerda angulada para cima em aproximadamente 20-40 graus em relação ao horizontal. Observe a bolsa bem pequena entre a banda e o diafragmaDo acervo de Daniel M. Herron, MD [Citation ends].
As complicações são consideradas precoces quando ocorrem até 30 dias após a cirurgia. A lesão cirúrgica no estômago ou o esôfago intra-abdominal pode resultar em extravasamento gastrointestinal imediato ou precoce e sepse.O extravasamento gastrointestinal requer operação imediata com remoção da banda, fechamento e enxerto da lesão e drenagem.
O edema cirúrgico no local da banda pode resultar em obstrução cirúrgica precoce em 1.5% dos pacientes.[77] A obstrução causada por edema pode ser tratada com remoção da banda.
O tromboembolismo venoso é a causa mais comum de morte em pacientes com uma banda gástrica.[78] A profilaxia mecânica e/ou farmacológica da trombose venosa profunda deve ser usada conforme necessário.[37]
Pode ocorrer ruptura da via de acesso ou do tubo de conexão em até 8% dos pacientes com uma banda gástrica.[79]
O deslizamento da banda, que pode causar prolapso gástrico, pode ocorrer em 5% dos pacientes ou mais.[77] As radiografias abdominais simples mostram um ângulo da banda normal de aproximadamente 20 a 40 graus em relação ao horizontal, com a lateral esquerda maior que a direita. Bandas com angulação diferente podem ter escorregado de sua posição normal. Uma banda orientada verticalmente sugere deslizamento com prolapso do estômago posterior através da banda, enquanto uma banda orientada horizontalmente sugere um deslizamento anterior. O escorregamento da banda geralmente resulta em obstrução parcial ou completa do estômago associada a dor abdominal. O esvaziamento da banda pode aliviar os sintomas. Os sintomas persistentes após o esvaziamento podem indicar comprometimento vascular do estômago, necessitando de revisão cirúrgica urgente ou remoção da banda.
Os pacientes com obstrução ou dor devem ter todo o fluido na banda removido. A porta de acesso é localizada por palpação ou fluoroscopia e acessada com uma agulha de Huber não cortante.
As bandas gástricas ocasionalmente corroem a parede gástrica e provocam infecção.[80][81] Deve-se suspeitar disso em um paciente com celulite no local da via de acesso, pois a infecção pode atravessar o tubo até chegar à fáscia ou à pele.A erosão é diagnosticada com endoscopia e tratada com antibióticos e remoção da banda.Pacientes com uma banda gástrica podem desenvolver dilatação esofágica ou pseudoacalásia, em longo prazo.Isso é inicialmente tratado com o esvaziamento da banda, seguido pela remoção da banda, se necessário.[82] A porta de acesso pode girar, impedindo o acesso percutâneo.Essa complicação poderia necessitar de revisão cirúrgica. A incidência geral de complicações relacionadas à porta foi relatada como sendo de 11.2% em um estudo Europeu de 1791 pacientes ao longo de 12 anos.[83][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia de trato gastrointestinal superior em pacientes com banda gástrica ajustável na posição normal. A linha tracejada está sobreposta na banda para enfatizar a angulação normal, com a lateral esquerda angulada para cima em aproximadamente 20-40 graus em relação ao horizontal. Observe a bolsa bem pequena entre a banda e o diafragmaDo acervo de Daniel M. Herron, MD [Citation ends].
O DBP, às vezes denominado procedimento Scopinaro, é moderadamente restritivo apenas mas ele causa má absorção substancial. Semelhante ao bypass gástrico em Y de Roux, o DBP envolve a redução do volume do estômago e a divisão cirúrgica do intestino delgado com a reconstrução em forma de Y. Entretanto, a bolsa de estômago fica maior que no bypass gástrico em Y de Roux, a quantidade de intestino desviado é muito maior e o canal comum é bem mais curto (50 cm a 100 cm). Isso resulta em menos restrição, porém bem mais má absorção que no bypass gástrico.
No DBP, o volume do estômago é reduzido ao resseccionar o antro do estômago (antrectomia).
O desvio biliopancreático com derivação duodenal (DBP-DD) é uma modificação do DBP. O antro permanece intacto enquanto a curvatura maior (lado esquerdo) do estômago é removida. Isso resulta em uma gastrectomia vertical em forma de banana com 100 cc a 200 cc de volume. A extremidade distal da bolsa é formada ao dividir a primeira porção do duodeno em vários centímetros, distalmente ao piloro. Essa modificação é destinada a reduzir a síndrome de dumping e a ulceração da anastomose.
A alça biliopancreática é inacessível à endoscopia superior ou à colonoscopia. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica não pode ser realizada.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Desvio biliopancreático com derivação duodenal (DBP-DD)Copyright ©2008 Daniel M. Herron, MD; usada com permissão [Citation ends].
As complicações cirúrgicas provenientes de desvio biliopancreático ou de desvio biliopancreático com derivação duodenal são similares às do bypass gástrico.A revisão cirúrgica por desnutrição é necessária em menos de 1% dos pacientes submetidos a desvio biliopancreático com derivação duodenal.A mortalidade cirúrgica é de, aproximadamente, 1%.[73]
Uma nova variante de desvio biliopancreático ou de desvio biliopancreático com derivação duodenal é a ileostomia duodenal vertical de anastomose única, que parece ter desfechos similares ao desvio biliopancreático ou desvio biliopancreático com derivação duodenal.[84][85]
É importante fazer a triagem pré-operatória dos níveis de micronutrientes dos pacientes, já que a deficiência de vitaminas ou minerais é comum antes da cirurgia bariátrica.[86] Os pacientes devem ser informados sobre as deficiências esperadas antes e depois da cirurgia bariátrica. O monitoramento de acompanhamento é importante, já que os dados sugerem que a prevalência da deficiência nutricional após a cirurgia está aumentando.[86]
Não há esquema padrão de suplementação nutricional após a cirurgia bariátrica, mas várias diretrizes clínicas fornecem recomendações de nutrição peri e pós-operatória e suporte metabólico.[86][87][88][89][90]
Após a cirurgia bariátrica, a ingestão de proteínas em longo prazo deve ser estimulada.[90] As diretrizes da American Society for Metabolic and Bariatric Surgery recomendam que os pacientes tomem suplementos de vitamina B₁, B₁₂, D, A, E e K, ácido fólico, ferro, cálcio, zinco e cobre .[86] Um esquema típico pós-bypass gástrico inclui:
Suplementação com polivitamínicos (incluindo vitamina B₁, vitamina B₁₂ [cianocobalamina] e vitamina D) com ferro, duas vezes ao dia. Suplementos mastigáveis podem ser melhor tolerados que pílulas comuns.
Suplementação de cálcio: o citrato de cálcio é geralmente preferido e não o carbonato de cálcio, devido à sua melhor absorção em pacientes com um bypass gástrico.[91] Os suplementos de vitamina D adicionais podem ser benéficos devido à alta incidência de deficiência de vitamina D na população que se submeteu à cirurgia bariátrica.[92]
Suplementação de ferro: o complexo polissacarídeo de ferro pode ser mais bem tolerado e absorvido que o sulfato ferroso.
Suplementação de zinco, magnésio e fósforo: pode ser feita como parte da suplementação com polivitamínicos e minerais por via oral. Os suplementos de zinco podem induzir deficiência de cobre e vice-versa; portanto, provavelmente será preciso administrar suplementação de cobre concomitantemente com o zinco.
As cirurgias bariátricas que fazem bypass do duodeno ou do jejuno (isto é, bypass gástrico e desvio biliopancreático com ou sem derivação duodenal) reduzem a absorção de ferro, cálcio e outros cátions divalentes e, portanto, necessitam de mais suplementação que as cirurgias sem bypass. Como não há bypass de intestino na gastrectomia vertical e nos procedimentos de banda gástrica ajustável, esses pacientes podem receber suplementação mínima, como polivitamínico diário, com ou sem cálcio adicional.
Deve-se enfatizar que qualquer esquema de suplementação, como o descrito previamente, é somente um ponto de partida e que todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica precisam ser acompanhados com exames de sangue regulares para avaliação do status vitamínico. Os esquemas de suplementação podem ser customizados para cada paciente, conforme a necessidade.
Deficiência específica ao procedimento e às complicações.
Vômitos intensos após a cirurgia bariátrica podem resultar em deficiência de vitamina B₁ e encefalopatia de Wernicke. Os sintomas neurológicos incluem ataxia, confusão e visão turva. Os pacientes não devem ser tratados com fluidoterapia intravenosa contendo dextrose, pois isso poderá resultar em lesão neurológica permanente. Ao invés disso, deve ser utilizado o soro fisiológico ou lactato de Ringer, com adição de tiamina e polivitamínico.[93]
A deficiência de proteína pode ser observada após os procedimentos malabsortivos que envolvem o bypass de grandes partes do intestino. O exame físico pode demonstrar edema, alopecia e astenia. Os exames laboratoriais podem mostrar hipoalbuminemia e anemia.[94] A incidência se aproxima de 13% após o bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) e 18% após o desvio biliopancreático com derivação duodenal (DBP-DD)[95] Casos mais leves podem responder ao aumento da ingestão de proteína. Casos graves podem necessitar de nutrição parenteral total ou revisão cirúrgica.
A deficiência de ferro ocorre mais provavelmente em procedimentos bariátricos, como o bypass gástrico e o DBP-DD, nos quais há bypass do duodeno. As taxas podem chegar a 50%.[95] Os casos leves responderão à suplementação oral, enquanto os mais graves necessitarão de reposição intravenosa.
Pode haver deficiência de vitamina B₁₂ e folato quando houver bypass do intestino delgado proximal. A suplementação é geralmente recomendada no BGYR e no DBP-DD. A deficiência de vitamina D é muito comum e está associada à deficiência de cálcio e hiperparatireoidismo secundário.[96][97] Isso pode ser reduzido com suplementação de citrato de cálcio e vitamina D. Também é útil a exposição moderada à luz solar.
A deficiência de zinco é comum após desvio biliopancreático com derivação duodenal, e pode ser resultado da má absorção de gordura após este procedimento cirúrgico.[86] A deficiência de zinco também pode ocorrer após bypass gástrico, mas é menos comum em comparação com desvio biliopancreático com derivação duodenal.
Determinados medicamentos, especificamente os lipossolúveis ou os que passam pela circulação entero-hepática podem ser absorvidos ou metabolizados de forma inadequada após a cirurgia bariátrica.[98][99]
A cirurgia bariátrica está associada a reduções na densidade óssea e um impacto negativo no metabolismo ósseo.[100][101][102][103] O risco é maior após procedimentos malabsortivos do que procedimentos restritivos.[104] Acredita-se que a redução na massa de gordura, má absorção de cálcio e vitamina D, carregamento mecânico reduzido após perda de peso, menor ingestão nutricional, exercício insuficiente e mudanças nos perfil hormonal e metabólico impactem o metabolismo ósseo após a cirurgia bariátrica.[100][102][105] Uma metanálise de 10 estudos constatou que em pacientes com obesidade classe III, a densidade mineral óssea era significativamente menor, o metabolismo ósseo elevado e a remodelação óssea acelerada após a cirurgia bariátrica.[103] Estudos constataram que o maior metabolismo ósseo está correlacionado com a variação no IMC, e que a diminuição na densidade mineral óssea não depende do peso após a cirurgia bariátrica.[106][107] Em outro estudo, os pacientes com diabetes que se submeteram à cirurgia bariátrica tinham um metabolismo ósseo cronicamente elevado (5 anos após a intervenção) em comparação com pacientes que receberam terapia medicamentosa.[108]
Todos os tipos de cirurgia bariátrica resultam em uma menor densidade óssea do colo do fêmur comparados com os grupos de controle não cirúrgicos.[109]A cirurgia não reduz a densidade óssea na coluna lombar.[109] Y de Roux e gastrectomia vertical estão associados com declínios na densidade mineral óssea do quadril e da coluna lombar um ano após a cirurgia.[101] O bypass em Y de Roux leva a uma perda de densidade mineral óssea areal total no colo do fêmur e no quadril maior do que a gastrectomia vertical; no entanto, a gastrectomia vertical está associada a um aumento do tecido adiposo na medula vertebral e femoral (que pode prejudicar a saúde do esqueleto), menos perda de peso e de gordura visceral.[101]
Os efeitos do metabolismo ósseo e mineral variam dependendo do procedimento cirúrgico (bypass gástrico em Y de Roux, colocação de banda gástrica ajustável ou gastrectomia vertical) e persistem além do primeiro ano após a cirurgia.[100] O monitoramento rigoroso e a suplementação de cálcio e vitamina D são aconselháveis para prevenir o hiperparatireoidismo secundário e a perda óssea após a cirurgia bariátrica.[103]
Pacientes que fizeram cirurgia bariátrica geralmente são aconselhadas a adiar a gravidez até que o peso estável tenha sido alcançado (normalmente 1 ano após a gastrectomia vertical ou o procedimento de bypass gástrico em Y de Roux e 2 anos após a banda gástrica ajustável).[110][111] Foram relatados efeitos positivos e negativos da cirurgia bariátrica em relação à fertilidade e à gestação.[112][113][114] Um estudo de coorte realizado na Dinamarca constatou que bebês nascidos de mães submetidas a cirurgias bariátricas apresentavam peso mais baixo ao nascer, idade gestacional mais baixa e risco mais baixo de ser grande para a idade gestacional do que aqueles nascidos de mães do grupo sem cirurgia bariátrica.[115]
Para ajudar os pacientes a manter a perda de peso após a cirurgia bariátrica, o automonitoramento regular e consultas frequentes de acompanhamento pós-operatório são necessários.[116] A perda de peso inadequada ou o ganho de peso pode ocorrer em 10% ou mais dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.[39][117][118][119] Isso pode resultar de anatomia cirúrgica não intacta, ou pode decorrer de fatores psicológicos e comportamentais mais complexos. Estudos identificaram um lapso de tempo mais longo desde a cirurgia, idade mais jovem, controle inadequado de compulsões alimentares, comportamentos aditivos e diminuição do bem-estar pós-operatório como possíveis fatores preditivos para a recuperação do peso no pós-operatório.[116][120]
Avaliação inicial
A avaliação de pacientes com perda de peso inadequada ou ganho de peso requer uma abordagem sistemática.
A avaliação inicial inclui uma detalhada anamnese nutricional e de atividades. Isso deve incluir uma revisão completa da adesão terapêutica comportamental pós-cirúrgica, com dieta, suplementação nutricional, exercício e programas de acompanhamento.
A anatomia cirúrgica deve ser avaliada com uma radiografia gastrointestinal superior e endoscopia alta, para garantir que o procedimento permaneça intacto.
A farmacoterapia para perda de peso pode ser considerada se o paciente tiver anatomia cirúrgica intacta, mas perda de peso inadequada ou ganho de peso, apesar da adesão à dieta, suplementação nutricional e exercícios no pós-operatório.[120][121][122]
Anatomia cirúrgica não intacta
A radiografia do trato gastrointestinal superior e a endoscopia alta podem revelar que a anatomia cirúrgica original não está mais intacta. Exemplos incluem:
Bolsa gástrica excessivamente grande (volume estimado >30 mL) após bypass gástrico em Y de Roux (BGYR). Isso geralmente leva ao ganho de peso, como resultado da diminuição da restrição do volume gástrico e pode resultar em vômitos devido ao esvaziamento inadequado da bolsa.
Formação de fístula gástrica após BGYR. Isso frequentemente leva à formação de úlceras marginais, assim como ao ganho de peso.
Prolapso do estômago pela banda gástrica, resultando em bolsa excessivamente grande.
A falha na perda de peso atribuível à anatomia cirúrgica não intacta geralmente requer uma nova cirurgia para restabelecer a anatomia cirúrgica desejada. A cirurgia revisional bariátrica tem um risco substancialmente maior de morbidade e mortalidade que a cirurgia primária.
Monitoramento
O automonitoramento regular e consultas de acompanhamento frequentes no pós-operatório em longo prazo podem ajudar os pacientes a manter a perda de peso após a cirurgia bariátrica.[116]
Abordagem ao manejo da dor abdominal em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica:
Após a avaliação inicial e a ressuscitação, o cirurgião bariátrico do paciente ou o cirurgião bariátrico local de plantão deve ser chamado imediatamente.
A data da cirurgia deve ser confirmada, pois as causas da dor variam de acordo com período pós-cirúrgico.
um hemograma completo com contagem diferencial será útil para determinar se há infecção, inflamação ou hemorragia. Os eletrólitos séricos são úteis em um paciente com ingestão oral inadequada. A amilase/lipase e os testes de função hepática ajudarão a diagnosticar pancreatite, colecistite ou problemas hepatobiliares. Os estudos de coagulação podem ser úteis em um paciente com cirurgia mal-absortiva, pois a deficiência de vitamina K pode elevar o tempo de protrombina.
Um novo episódio de dor abdominal nas primeiras 2 semanas após a cirurgia aumenta a suspeita de extravasamento entérico, geralmente oriundo da linha de grampeamento ou da anastomose. A tomografia computorizada (TC) com contraste oral será útil na identificação do extravasamento, do líquido intra-abdominal ou do abscesso. A radiografia de trato gastrointestinal superior com contraste hidrossolúvel é muito útil na identificação de um extravasamento proveniente do estômago ou do jejuno proximal, mas pode ser menos útil em extravasamentos distais. Geralmente, o extravasamento entérico requer retorno imediato à sala de cirurgia para lavagem, reparo do extravasamento, colocação de dreno e de acesso de alimentação enteral. Extravasamentos bem contidos em pacientes que têm uma condição estável podem, ocasionalmente, ser tratados sem cirurgia.
Dor epigástrica ou no quadrante superior direito que ocorre 3 meses ou mais após a cirurgia bariátrica é sugestiva de colecistite ou úlcera marginal. A ultrassonografia abdominal é o melhor estudo para avaliação da vesícula biliar. A endoscopia alta revelará gastrite ou úlcera marginal, se presente.
Pacientes com uma banda gástrica que apresentam dor abdominal aguda podem ter tido deslizamento agudo da banda ou prolapso gástrico, que pode ser diagnosticado com uma série de radiografias do trato gastrointestinal superior.
Se o paciente foi operado há 3 meses ou mais, a dor abdominal também pode ser decorrente de hérnia interna. Embora isso possa ser observado na TC, é muito possível que todas as imagens sejam negativas. Uma consulta cirúrgica imediata deve ser obtida para determinar se a exploração cirúrgica é necessária.
O início rápido da dor, na ausência de qualquer sintoma anterior, é altamente sugestivo de úlcera remanescente gástrica ou marginal perfurada.
A dor intermitente crônica no epigástrico irradiando para as costas é altamente sugestiva de hérnia interna e deve ser diagnosticada com exploração cirúrgica, se nenhuma outra origem da dor for identificada.
Abordagem ao manejo de náuseas e vômitos em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica:
Náuseas e vômitos nas primeiras duas semanas após o bypass gástrico podem ser sugestivas de edema anastomótico, o que geralmente tem resolução espontânea. Se o paciente tiver sido operado há mais de 2 semanas, o diagnóstico mais provável será estenose anastomótica. Ela pode ser diagnosticada e tratada com endoscopia digestiva alta e dilatação do balão.
Pacientes com uma banda gástrica que apresentarem náuseas e vômitos deverão ter a banda afrouxada imediatamente. Se isso não aliviar os sintomas, a radiografia do trato gastrointestinal superior deve ser obtida com urgência para avaliar uma obstrução persistente, sugestiva de deslizamento da banda ou prolapso gástrico.
Náuseas e vômitos são comuns no pós-cirúrgico de pacientes com gastrectomia vertical. A endoscopia alta mostrará se a obstrução mecânica está presente e pode ser terapêutica ao dilatar cuidadosamente uma manga dobrada ou edematosa.
Se um paciente de cirurgia bariátrica no pós-operatório apresentar náuseas e/ou vômitos por um período prolongado, devem ser criadas oportunidades de hidratação intravenosa e suplementação com tiamina.
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