Etiología
La etiología de la hipotensión se puede dividir en 4 subtipos principales:
Hipovolémica
Cardiógena
Obstructiva
Alteración de la vasoconstricción periférica o distributiva.
En algunos pacientes, puede existir una combinación de las causas de la hipotensión. Por ejemplo, es probable que un paciente con hepatopatía crónica que desarrolla hemorragia digestiva superior por varices corra el riesgo de sufrir hipotensión debido a hipovolemia y a alteración de la vasoconstricción periférica. Además, la medición de la presión arterial baja (PA) puede ser parte de un proceso fisiológico normal (p. ej., el embarazo).
Hipovolémica
La hipovolemia causa disminución del retorno venoso al corazón, lo que genera un descenso en el gasto cardíaco y, posteriormente, una presión arterial media más baja. Los mecanismos compensatorios neurales y hormonales pueden mantener inicialmente la presión arterial. Si la hipovolemia persiste, el paciente desarrolla mareos ortostáticos y taquicardia, seguidos de hipotensión incluso en decúbito supino, y finalmente shock hipotensivo.[9][10][11]
El shock hipovolémico afecta al 30.8% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con shock.[12]
La hipotensión secundaria a la hipovolemia podría deberse a:
Hemorragia
hemorragia manifiesta (p. ej., muchos casos de sangrado gastrointestinal, traumatismos)
hemorragia oculta (p. ej., rotura de aneurisma aórtico, sangrado retroperitoneal, rotura de embarazo ectópico).
Disminución de líquidos no hemorrágica
pérdidas gastrointestinales (p. ej., diarrea, vómitos)
causas renales (p. ej., uso excesivo de diuréticos, hipotensión inducida por la diálisis)
pérdidas en la piel (p. ej., sudoración masiva, quemaduras)
pérdidas respiratorias (p. ej., drenaje de derrames pleurales)
secuestro del tercer espacio (p. ej., ascitis).
Los signos clínicos de hipovolemia son el resultado de los efectos hemodinámicos de la reducción del volumen intravascular. La deshidratación (pérdida de agua) se asocia a un aumento de la sed, que avanza cuando es más grave hacia la alteración del estado mental y el coma. Otros signos de deshidratación incluyen membranas mucosas secas y falta de humedad en las axilas. La deshidratación y la hipovolemia no son el mismo fenómeno, pero pueden presentarse de forma simultánea.
Cardiógena
La hipotensión es el resultado de una disfunción del bombeo cardíaco (normalmente, del lado izquierdo), lo que genera una disminución del gasto cardíaco en el contexto del aumento de la precarga. Los aumentos compensatorios de catecolaminas por lo general conducen a un aumento de la resistencia vascular sistémica, manteniendo la presión arterial.
Sin embargo, en algunos casos (especialmente en el síndrome coronario agudo), la resistencia vascular sistémica disminuye y se produce hipotensión.[13]
Entre las causas se incluyen:
Síndrome coronario agudo
Insuficiencia cardíaca aguda
Lesiones valvulares cardíacas.
Disritmia cardíaca.
La hipotensión que se relaciona con el síndrome sinusal carotídeo (subtipo cardioinhibitorio) también tiene un origen cardiogénico. Ocurre cuando un masaje del seno carotídeo provoca una bradiarritmia.
El shock cardiogénico representa el 14% de los casos de shock que se presentan en los servicios de urgencias.[12]
Obstructiva
Se puede reducir el gasto cardíaco y puede conducir a una hipotensión, incluso cuando la función de la bomba cardíaca es normal. Esto puede suceder si existe una obstrucción del llenado cardíaco (p. ej., con taponamiento cardíaco o neumotórax a tensión) u obstrucción del flujo sanguíneo entre el corazón y los pulmones (p. ej., con embolia pulmonar).[14] En estas afecciones, el gasto cardíaco disminuye a pesar de que aumente la resistencia vascular sistémica y el estado del volumen sea normal. El shock obstructivo es infrecuente y afecta al 1% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con shock.[12]
Alteración de la vasoconstricción periférica y cambio distributivo
La regulación de la presión arterial incluye el aporte continuo de varios sistemas, principalmente, de catecolaminas circulantes y el sistema del receptor alfa-1-adrenérgico en arteriolas. Puede aparecer hipotensión en la presencia de euvolemia y gasto cardíaco normal si se encuentran deteriorados los mecanismos homeostáticos que mantienen la vasoconstricción.
En algunas enfermedades (p. ej., sepsis y anafilaxia), la vasoconstricción periférica deteriorada se combina con pérdida de líquidos en el espacio extravascular (cambio distributivo). La extravasación de líquidos de los vasos sanguíneos al espacio extravascular, debido al aumento de la permeabilidad vascular, se genera a causa de la liberación de citocinas inflamatorias.
Las causas de la hipotensión debida a la vasoconstricción periférica deteriorada o al cambio distributivo incluyen las siguientes:
Sepsis
Anafilaxia
Pancreatitis aguda grave (cambio disruptivo debido a una respuesta inflamatoria sistémica)[15]
Trastornos que afectan directamente el funcionamiento del sistema nervioso autónomo.
Enfermedades crónicas (p. ej., diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson y atrofia multisistémica, fallo autonómico primario, enfermedad de Addison, hipopituitarismo o amiloidosis).
Enfermedades agudas (p. ej., luego de una apoplejía aguda).
Acumulación de metabolitos que afectan la función de los vasos sanguíneos (p. ej., hepatopatía crónica).
Medicamentos (p. ej., alfabloqueantes, nitratos).
Síncope: este es un término que se utiliza para describir la pérdida transitoria del conocimiento y del tono postural que se da a causa de la hipoperfusión cerebral global con recuperación espontánea y completa y sin secuelas neurológicas. El síncope neuromediado hace referencia a un grupo heterogéneo de afecciones en las que existe un cambio relativamente repentino en la actividad del sistema nervioso autónomo, lo que genera un descenso de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la perfusión cerebral. Suele estar precedido de síntomas prodrómicos de palidez, diaforesis, náuseas y funciones de hipoperfusión cerebral y de la retina, como alteraciones visuales y auditivas, y lentitud cognitiva. La definición de síncope neuromediado incluye síncope vasovagal, síncope situacional (que se da en situaciones específicas, p. ej., tos, micción o con estímulo emocional) y síndrome del seno carotídeo.[6][16]
Los estados de deficiencia nutricional que producen neuropatía autonómica y periférica (p. ej., deficiencia de tiamina, deficiencia de vitamina B12).
Colapso relacionado con el ejercicio en atletas de resistencia debido a la acumulación de sangre en las extremidades inferiores cuando finaliza la actividad física.[17]
En un estudio de cohorte danés de pacientes que acudieron al servicio de urgencias con un shock, el 27.2% presentaba un shock séptico distributivo y el 23.4% un shock no séptico distributivo.[12]
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