Transformando a Comunicação de Evidências para Melhor Saúde
A tarefa principal é cuidar do paciente. A medicina baseada em evidências faz uso de uma frase adjetival, baseada em evidências, para notar que esta é uma forma de prática médica especial, mas ainda assim, é medicina e é cuidado. O adjetivo que modifica este nome, e o verbo – cuidar — em que ele implica, sinaliza a importância de considerar a base científica da nossa prática profissional e a necessidade de se usar as evidências de forma sensata no cuidado dos pacientes. Este foi um desenvolvimento importante, que amadureceu no início dos anos 1990 quando a ideia e o termo, cunhado por Gordon Guyatt, entraram em uso. O termo, e a prática influenciaram meu treinamento médico tardio, e têm sido fundamentais nas minhas primeiras duas décadas no lugar honroso do leito do paciente.
Em alguns casos, o adjetivo "baseada em evidências" tomou o lugar do substantivo e a prática da medicina, o tratamento do paciente, foram relegados ao segundo plano. O centro das atenções brilhou sobre o resultado significativo em um mega-trial, um efeito em um substituto ou um composto, em um julgamento parou mais cedo do que o planejado, e financiado pela empresa que vai lucrar usando esses resultados na comercialização de seu produto. Esses esforços de marketing se disfarçaram como mensagens baseadas em evidências, disseminadas ativamente por aqueles que detêm o poder de nos dizer o que devemos saber. Em 2007, publicamos com Gordon Guyatt como a corrupção das evidências ameaçava a prática da EBM e sugerimos várias soluções:
- Mudar os modelos de financiamento dos ensaios clínicos para criar uma barreira de proteção entre os interesses que visam o lucro e os pesquisadores.
- Expandir o empreendimento da síntese de evidências para buscar as evidências disponíveis (mesmo em fontes obscuras), avaliá-las quanto a vieses e diversionismos, remediar na medida do possível os vieses de relato e publicação e identificar novas lacunas de conhecimento.
- Promover a mensuração de resultados importantes do paciente, colocando um alto valor na validade, facilidade de interpretação e relevância para os pacientes e um menor valor na economia de recursos de pesquisa usando marcadores substitutos de validade incerta.
- Promover a investigação metodológica para gerar evidências empíricas dos vieses associados às diferentes abordagens de pesquisa (por exemplo, interromper ensaios precocemente para obter um benefício aparente), identificar as melhores estratégias para detectar os potenciais para viés e diversionismos, e atenuar os efeitos dos diversionismos sobre as conclusões do ensaio.
- Impor o registro prospectivo de ensaios clínicos e protocolos de ensaios clínicos para detectar e minimizar os vieses de relato e de publicação.
- Promover o treinamento dos novos cientistas na condução de pesquisas rigorosas com foco na produção de resultados que farão diferença na prática clínica.
- Promover a produção de relatórios rigorosos, completos e abertos dos resultados da pesquisa, de acordo com os melhores padrões de prática.
- Produção de resumos de evidências e diretrizes isentos de conflitos de interesses comerciais e pessoais.
À época eu falava sobre o Fim da Medicina Baseada em Evidências com base na corrupção das evidências que não poderiam ser usadas na prática e na ausência de quaisquer meios práticos de envolver verdadeiramente os pacientes e considerar seus valores, preferências informadas e circunstâncias.
É nesse sentido que devemos retornar ao substantivo e colocar as coisas em seus devidos lugares. Como as evidências não podem cuidar das pessoas, devemos fazer com que cuidem ou, em um sentido mais prático, temos que encontrar uma maneira de elas nos ajudarem a cuidar dos pacientes. Este é o propósito da medicina baseada em evidências. Essa tarefa pode ser realizada com êxito se for considerada a situação do paciente, e o aspecto (ou aspectos) dela que forem considerados a esse ponto necessitarem de ação. É importante ser explícito a respeito dessa escolha. Por que estamos agindo sobre esse aspecto da situação e não sobre outro? Estamos agindo assim em benefício máximo do paciente ou há fatores relativos a facilidade, disponibilidade ou incentivos atraindo nosso olhar para um determinado aspecto? Estamos focados no marcador de controle glicêmico do paciente em vez de nos concentrarmos em sua qualidade de vida? Em seguida, temos que descobrir as opções disponíveis que possam representar ações apropriadas para a situação. É uma tarefa crucial estarmos cientes e deixarmos os cientes quando essas opções estiverem disponíveis, quando for possível tomar uma decisão. Devemos considerar então como cada uma dessas opções aborda da maneira mais adequada a situação do paciente. A melhor maneira que encontramos para isso é através de uma conversa. Cada opção é uma hipótese, testada em experimentos mentais na conversação. Nestes experimentos, o médico e o paciente trabalham juntos para imaginar o impacto, favorável e desfavorável, que cada opção pertinente poderia ter na situação do paciente. A medicina praticada dessa maneira não é fácil. São necessárias prática e perícia deliberadas. Requer curiosidade clínica e generosidade, além de uma grande dose de compaixão, empatia e humanidade. E, ao fazer tudo isso, não devemos punir o paciente com o pesado fardo do nosso conhecimento arrogante. Pelo contrário, devemos cuidar.
Já estive em consultas com pacientes como um membro da família ou como cuidador, nas quais eu fui reconhecido como aquele "cara da Medicina Baseada em Evidências" e fui bombardeado com dados, abusado com citações e encharcado com gráficos, enquanto olhávamos perplexos para a apresentação. Os médicos pareceram satisfeitos. O paciente e o cara da EBM? Nem tanto. Tenho supervisionado estagiários que conhecem a recomendações das diretrizes, mas não têm ideia da evidência subjacente, sua credibilidade e sua aplicabilidade à situação deste paciente. Tenho lido artigos e frequentado palestras nas quais "baseada em evidências" é um código para "não pense de outra forma". Isso não é prudente. Isso não é gentil. Isso não é cuidado. E, portanto, não é medicina baseada em evidências.
O trabalho de cuidar deve estar acima de conhecer e expelir a literatura ou da simples recitação de diretrizes, não importa o quanto elas afirmem ser baseadas em evidências ou o quanto facilitem nossas vidas. Devemos cuidar, e para cuidar devemos ajudar a resolver a situação do paciente, identificar o que é melhor para ele e sua família, não o que faz com que nossos parâmetros de qualidade pareçam melhores ou o que aumente a nossa renda. O processo é melhor quando leva em conta, de maneira explícita, o que sabemos (e ignoramos) e o grau de credibilidade que o corpo de literatura pertinente merece, não quando nos referimos ao último artigo ou recomendação sem avaliar o seu valor ou quando trabalhamos em um vácuo de evidências ou sob a tirania das mesmas, isto é, a aplicação imediata dos resultados de um ensaio altamente divulgado. Desse modo, as práticas como a tomada de decisão compartilhada que se satisfazem em compartilhar informações com os pacientes ou em pedir-lhes para que façam escolhas, estão aquém do ideal da EBM. Considerar cuidadosamente a situação e a melhor forma de resolvê-la de uma maneira que reflita o que o paciente valoriza e a ciência da medicina é uma forma melhor de descrever a tarefa.
Evidências não cuidam. Mas, esta é a tarefa: cuidar. Ao fazê-lo, devemos ter cuidado e sermos gentis. O resto são adjetivos importantes.
Autor: Victor Montori
Dr. Victor Montori é Professor de Medicina na Mayo Clinic. Trabalha como endocrinologista, pesquisador e autor, além de ser um especialista reconhecido em medicina baseada em evidências e tomada de decisão compartilhada. O Dr. Montori desenvolveu o conceito de medicina minimamente disruptiva e trabalha no avanço dos cuidados centrados na pessoa para pacientes com diabetes e outras condições crônicas.